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culose aiguë. Dans le plus grand nombre des cas, où l'état général périclite peu à peu, on fera le diagnostic de. tuberculose pulmonaire. Les signes de bronchite chronique et de ramollissement, l'expectoration purulente paraitront confirmer ce diagnostic ; l'apparition d’une pleurésie ne sera pas surprenante dans cette hypothèse. Si une suppuration sous-cutanée se produit, on l'attribuera à un abcès froid costal, Cependant, un certain nombre de symptômes seront en faveur de l’actinomycose : la fièvre manquera souvent, sera moins prolongée, n'aura pas le type inverse, si fréquent chez les tuberculeux : les sommets seront indemnes et la lésion se localisera, 8 fois sur 10, à la base ; la douleur sera très vive et la dyspnée très modérée ; les hémoptysies, les crachats nummulaires seront exceptionnels. La fétidité précoce de l’expectoration, avant tout signe d’excavation, devra faire penser à la mycose. Mais l'argument principal sera fourni par l'examen des crachats : on sait que la recherche du bacille de Koch dans les crachats est nécessaire, si avérée que paraisse la tuberculose. Qu'’à un ou plusieurs examens, cette recherche soit négative, avec des signes cliniques, suspects ou non d’actinomycose, on devra faire les examens de laboratoire nécessaires pour mettre le champignon en évidence dans les crachats. j
La réaction à la tuberculine n’est guère utile. L'évolution concomitante de lésions tuberculeuses et actinomycosiques est exceptionnelle, mais a été signalée. Il peut y avoir, chez un actinomycosique, des foyers éteints de tuberculose susceptibles de donner une réaction. Enfin, d’après Illich, les actinomycosiques peuvent présenter une réaction fébrile intense après injection de tuberculine.
La fétidité des crachats a fait penser à la gangrène pulmonaire, mais en ce cas, les signes de caverne ou de dilatation bronchique se retrouvent ; d’ailleurs, l'odeur n'est pas la même dans l’actinomycose, elle est moins doucereuse, moins écœurante.
Le diagnostic avec le cancer du poumon se pose parfois, en raison des douleurs thoraciques très vives, de la cachexie progressive, de l’épanchement pleural à répétition rapide. Mais cet épanchement n’est pas hémorragique, l'expectoration n’a pas l’aspect « gelée de groseille » habituel au cancer.
La syphilis pulmonaire-est soupçonnée chez un malade atteint d’une pneumopathie chronique, peu fébrile, avec traces de bacilles de Koch dans les crachats. L’envahissement du sternum, de la clavicule ou des téguments par l'actinomycose sera attribué à des gommes. Les antécédents et les épreuves de laboratoire seront les éléments du diagnostic : celui-ci sera souvent fort ‘difficile. |
On pense rarement au kyste hydatique du poumon et le plus souvent, en raison d’une voussure limitée du thorax.
Les formes pleurales de l’actinomycose simuleront les diverses affeclions de la plèvre. Lorsque l'épanchement retiré par la ponction est séro-fibrineux, toutes les présomptions cliniques seront en faveur d’une pleurésie tuberculeuse ; le plus souvent, il faudra l’évolution, l'apparition de fistules ou de crachats, pour orienter le diagnostic.
Les pleurésies purulentes, soit de la grande cavité, soit enkystées, seront d'un diagnostic particulièrement délicat; l'apparition d’une expectoration
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abondante et fétide fera penser à une vomique : la constatation de grains jaunes, ou encore la difficulté d'évacuation du liquide, feront reconnaître l'origine mycosique. | A
La tuméfaction de la paroi, concidant avec des signes d’ épanchement, serait interprétée comme un signe d’empyème de nécessité én train de se constituer. Cependant.on voit se produire alors un œdème mou, différent de la tuméfaction dure et douloureuse de l’actinomycose. :
Certaines particularités cliniques pourront conduire à des erreurs de diagnostic. C’est ainsi que l’actinomycose pulmonaire pourrâ simuler le cancer de l’œsophage, l'endo-péricardite, les lésions vertébrales (cancer où mal de Pott), le cancer du sein (Partsch a signalé, dans un cas, la coexistence de l'actinomycose et du cancér mammaire), les sarcomes de la cage thoracique.
À la période des fistules, l'aspect du pus, ses caractères microscopiques faciliteront le diagnostic, qui pourra être parfois discuté avec les abcès froids costaux et les gommes tuberculeuses multiples de la paroi thoracique.
Les recherches de laboratoire sont indispensables pour établir le diagnostic de l'actinomycose. La recherche du champignon sera faite soit dans les crachats, soit dans le pus retiré par ponction ou s’écoulant des fistules : en ce cas, il faut le rechercher dans une fistule fraîchement ouverte, sinon, le champignon disparaît devant l’envahissement secondaire des microbes pyogènes. Dans les crachats, il faut examiner la partie purulente.
Dans le pus, les grains jaunes peuvent être reconnus à l'œil nu. On doit vérifier leur nature à l'examen microscopique. Quelquefois, on ne trouve que des filaments a isolés ; les filaments d’actinomycose se caractérisent par leur finesse (1 à 2 u de diamètre), leur calibre régulier, sans cloisons, leurs ramifications dichotomiques.
Dans certains cas, on peut être amené à pratiquer une biopsie ou à faire l'examen histologique de fragments ou de fongosités recueillies par grattage d’une poche ouverte chirurgicalement (Letulle et Dujarier). On peut trouver, sur la coupe, des grains jaunes ou des fragments mrycéliens. Le diagnostic histologique s’orientera par la constatation, dans un tissu de granulation, de nombreux macrophages sidérosiques et anthracosiques, par la disparition des fibres élastiques et par l'absence de cellules- géantes, détail important pour le diagnostic, si difficile, avec la tuberculose et la syphilis.
Si la recherche directe est impossible ou infructueuse, on s’adressera à la méthode de séro-agglutination de Widal et Abrami; ces auteurs ont constaté. que le sérum des actinomycosiques;, avait, sur les spores de sporotrichum une action très nette de coagglutination, qui, parmi les mycoses pathogènes, ne se trouve que pour le muguet. Widal et ses élèves,ont également proposé la recherche de la réaction de fixation. Ces réactions sont étudiées avec plus de détails dans l'article « actinomycose en général » par M. Laederich, dans le fascicule IV de ce traité.
Traitement.
La thérapeutique de l'actinomycose pulmonaire a, 008 causé bien des déceptions.
A la suite de la publication, en 1885, par Thomassen, vétérinaire d'Utrécht,
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des résultats merveilleux obtenus par l'administration de l'iodure de potassium, résultats confirmés par Nocard, on eut tendance à considérer ce traitement comme un véritable spécifique. L'application à l'homme; après avoir donné des résultats très encourageants, parut ensuite moins satisfaisante. On admet que l'iodure, pour les lésions viscérales, agit surtout sur les cas précoces dâns lesquels ne se sont pas produites d'infections secondaires. En tout cas, il est nécessaire d'administrer l’iodure de potassium à doses élevées (4 à 6 grammes par jour et même d'atteindre 8 à 10 grammes. Le traitement doit être prolongé plusieurs semaines. Si la médication est interrompue trop tôt, on peut voir reprendre l’évolution de lésions qu'on croyait guéries.
Le traitement chirurgical, qui a paru donner d'excellents résultats, à l'étranger et à l'École Lyonnaise, n’est guère applicable dans l’actinomycose pulmonaire, sauf pour les formes pleuro-pulmonaires ; en ce cas, on est amené à pratiquer l'opération de l’empyème et conduit à ouvrir les trajets fistuleux. Les interventions seront rendues difficiies par le grand nombre des trajets et leur grande extension, qui empêchent une évacuation complète. D'autre part, le chirurgien, en incisant et surtout en curettant les trajets, expose le malade, par l'ouverture des vaisseaux, à la généralisation des lésions.
Des tentatives de vaccinothérapie, faites avec des cultures d’actinomyces bovis d'origine humaine ont été poursuivies par Colebrook (1), en raison des insuccès constatés par lui avec le traitement ioduré. Les injections du vaccin ontété bien supportées, mais alors que dans les cas d’actinomycose cervico-faciale, l’auteur obtenait 9 guérisons sur 10 cas, dans l’actinomycose thoracique sept cas sur les huit traités se sont terminés par la mort.
BLASTOMYCOSES PULMONAIRES
La définition des blastomycoses est rendue difficile par les discussions sur la nature et la classification des blastomycètes. Pour Langeron (fascicule IV de ce Traité, p. 467), le terme de blastomycètes n'a aucune rigueur scientifique. On convient d’y classer les champignons qui, à un moment quelconque de leur évolution, prennent une forme bourgeonnante et se présentent comme des levures. Pour Langeron, les agents des blastomycoses comprennent, d'une part, les levures proprement dites, d'autre part, les champignons filamenteux, susceptibles de donner dans certaines conditions des formes levures.
Les levures proprement dites forment la famille des saccharomycétacées ; les champignons pouvant donner des aspects de levures forment des endomycélacées. Il y a d'ailleurs de nombreuses formes de transition entre les deux. D'après la classification de Langeron, d’autres blastomycoses seraient dues à des thallosporés, parmi lesquels on range les mycoderma et les monilia (qui comprennent les parasites du muguet).
Pour Rubens-Duval, L. Ramond, les blastomycoses répondent à deux
(1) Cocesrook, Vingt-cinq cas d’actinomycose ; résultats de la vaccinothérapie. Lancet, t. CC, n° 5096, 30 avril 1920.
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grands Lypes, bien individualisés au point de vue clinique, ne ét bactériologique : :
1° Les blastomycoses américaines, qui semblent être des oïdomycoses (ce groupe ne comprend pas seulement les cas observés en Amérique, mais encore un certain nombre d’autres cas semblables décrits en divers pays) ;
2 Les blastomycoses proprement dites, qui sont des saccharomycoses.
La plupart des blastomycoses sont des dermatites, mais parmi les déterminations viscérales, les blastomycoses pulmonaires sont les plus importantes. La localisation pulmonaire est le plus souvent secondaire. On retrouve chez
le malade une blastomycose cutanée ou bien, ce qui est fréquent, une angine
ou une stomatite mycosique.
Le tableau clinique est celui de la tuberculose pulmonaire, à avec ses signes physiques, des hémoptysies sont fréquentes, l'aspect général est celui de la cachexie. La fièvre n'est pas rare et peut faire penser à de la tuberculose aiguë. Les crachats ne renferment pas de bacilles de Koch à des examens répétés et on y trouve, au contraire, des levures, qui font faire le diagnostic.
Il ne faut pas se hâter de fairele diagnostic de blastom ycose si on constate dans les crachats des formes de levures. Il faut s'assurer par des recherches
multiples de l'absence de bacilles de Koch et ne pas oublier que les champi-
gnons peuvent se trouver dans l’expectoration des tuberculeux, qu'ils viennent des voies respiratoires supérieures ou- qu'ils végètent à la surface de la caverne, où ils peuvent ne jouer qu’un rôle de saprophytes.
Le traitement ioduré intensif devra toujours être pratiqué, mais les résultats en sont inconstants. Dans les formes généralisées ou diagnostiquées tardivement, le traitement ioduré donne peu de résultats. Il y a cependant des cas comme celui de Potron, où, dans une infection à saccharomyces, avec épanchement pleurétique et foyers pleuro-pulmonaires, avec état presque désespéré, le traitement iodo-ioduré amena une véritable résurrection.
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Paul HARVIER et MARCEL PINARD Médecin de l'Hospice de Bicêtre, Médecin des Hôpitaux de Paris,
