II. — Etude de lépanchement
Le liquide exsudé est jaune citrin, ambré, parfois rosé, s’il contient une certaine quantité de sang.
Sa quantité varie avec les différentes phases de l’évolution de la maladie. Il peut atteindre, à l’acmé de la période d’augment, 3 à 4 litres et même 5 litres (L. Ramond).
Composition chimique (1). — Le liquide pleurétique n’est pas un produit de transsudation du sérum sanguin, mais un véritable exsudat, un produit de sécrétion de l’endothélium pleural.
Sa densité oscille entre 1012 et 1824 (Méhu). Sa réaction est alcaline.
D'après Méhu, il contient, par litre, 900 à 950 parties d’eau, 7 à 10 gr. de matières minérales, 50 à 70 gr., en moyenne, de matières organiques.
Sa teneur en chlorure de sodium, qui oscille entre 5 et 9 gr., est toujours sensiblement égale à celle du même sel dans le sérum sanguin (Lesné et Ravaut).
(1) Méuu, Arch. générales de Méd., 1872 (t. 1, p. 614, ct LI, p. 56) et 1874 (L. T, p. 176). — L. Ramon», Thèse Paris, 1907. QE
HARVIER et M. PINAR&.
Les matières organiques, contenues dans l’exsudat pleural, sont constituées principalement par l’albumine et la fibrine. Her
D'après Mosny, Javal et Dumont, la teneur en albumine des pleurésies séro-fibrineures est très élevée et oscille entre 40 et 60 gr. par litre, tandis que celle des hydrothorax ne dépasse pas 50 gr. par litre. :
Certaines de ces albumines du liquide pleural sont précipitables à froid par l'acide acétique, au moyen d’une réaction indiquée par Rivalta :
Dans un verre d’eau ordinaire, additionnée de deux ou trois gouttes d’acide acétique, on laisse tomber quelques gouttes du liquide pleural. Chacune de ces gouttes forme des stries opalines, d’un blanc bleuâtre, s’il s’agit d’un exsudat, tandis que les stries restent incolores, en cas de transsudat.
La valeur de cette réaction de Rivalta pour le diagnostic des épanchements mécaniques et inflammatoires a été contrôlée et affirmée par les recherches successives de Lautier, de Barbier de la Serre et de P. Merklen. ie
La quantité.de fibrine est très variable, mais elle est toujours plus élevée que celle d’un transsudat.
Les constatations de Méhu, de Jousset ét Cartier, de L. Ramond permettent d'affirmer que le pronostic d’une pleurésie séro-fibrineuse est d'autant plus favorable que sa teneur en fibrine est plus élevée.
Cryoscopie. — Le point de congélation du liquide d’une pleurésie tuberculeusé primitive est légèrement inférieur à celui du sérum sanguin et oscille entre — 0, 42 et 0,56 (Achard et Lœper). Les épanchements mécaniques ont un point cryoscopique voisin de celui des épanchements inflammatoires.
Propriétés biologiques. — Les propriétés biologiques du liquide pleural sont de deux ordres : les unes expriment l’action offensive du bacille de Koch; les autres témoignent de la réaction défensive de la séreuse pleurale.
On sait que l'exsudat pleural est {oxique et que l’inoculation d’une dose trop forte de liquide pleurétique tue rapidement l’animal, sans déterminer de lésions spécifiques (Péron). À ce point de vue, l'injection sous-cutanée est moins dangereuse que l'injection intra-péritonéale.
Le liquide pleurétique est doué de propriétés anaphylactisantes (P. Courmont): un cobaye succombe en quelques jours, à la suite d'injections de quelques centimètres cubes de liquide répétées quotidiennement, alors qu'il supporte une dose considérablement plus forte, injectée en une seule fois.
D'après L. Ramond, la substance toxique du liquide est contenue dans la sérosité claire qui surmonte le caillot fibrineux.
Le Damany, Froin et L. Ramond ont montré que la toxicité est à son maximum à la période d'état, tandis qu'elle diminue à mesure qu'on se rapproche de la terminaison de la maladie. |
La raison de la toxicité des liquides pleuraux nous est encore inconnue.
Il est curieux de constater que la résorption de ce liquide toxique n'est suivie, chez l'homme, d'aucun accident sérieux, en dehors d’une albuminurie légère, signalée par Courmont et Nicolas. L'observation de Bezançon et de
PLEURÉSIES SÉRO-FIBRINEUSES Fasc. XII. — 371
Jong (1), qui ont constaté au cours d’une pleuro-tuberculose primitive, à la phase de résorption, des accidents comparables à ceux de la maladie du sérum : douleurs rhumatoïdes, douleurs lombaires avec albuminurie, œdème des membres et de la face, leucopénie et éosinophilie transitoire, est tout à . fait exceptionnelle. Il est vrai que cette résorption se fait à travers une membrane séreuse, qui exerce elle-même une action bactéricide et antitoxique sur les liquides qui la traversent. :
Le liquide pleural présente-t-il des propriétés immunisantes, ainsi que le soupçonnait Talamon, et que Péron semble l'avoir démontré expérimentalement? Nous verrons ultérieurement comment Gilbert (de Genève) a tenté de mettre à profit ces qualités du liquide au point de vue thérapeutique. Toutefois la clinique démontre au contraire que l'atteinte pleurale ne confère pas à l'individu l’immunité contre la tuberculose.
Propriétés physiques. — La tension intra-pleurale, négative à l’état normal, est positive dans les épanchements pleuraux liquides et peut s'élever, suivant les cas, entre 10 et 40 mm. de mercure (Pitres, Bard).
Cette tension ne dépend pas seulement de la quantité du liquide exsudé, mais encore de la rétractilité du poumon, de la résistance des parois thoraciques et du médiastin, de la tension des gaz intra-pulmopnaires, etc. D'une façon générale, la tension est élevée chez des sujets jeunes, vigoureux, dont le poumon sous-jacent à l'épanchement est congestionné, tandis qu’elle est basse chez des individus affaiblis, dont le poumon est considérablement rétracté. L'évacuation du liquide abaisse la tension et la rend négative.
La répartition de l'épanchement, sa ligne de niveau, sa mobilité ont été étudiées autrefois par l'observation clinique et par l'expérimentation sur le cadavre et sur l'animal. Les données nouvelles, fournies par la radioscopie, permettent d'envisager, avec plus de précision, ces diverses questions.
Le liquide épanché dans une plèvre libre d'adhérences, le poumon sousjacent étant sain, obéit aux lois de la pesanteur et se collecte dans les parties déclives.
Si le malade reste debout, au début de sa pleurésie, le liquide s’accumule dans le sinus costo-diaphragmatique latéral et tend à gagner, en avant de la ligne axillaire, l'extrémité autérieure de la XI° côte (Damoiseau).
Si au contraire, le sujet est couché, le liquide s’accumule dans la gouttière costo-vertébrale, tout contre la colonne vertébrale, ainsi que le soutenait Piorry.
La ligne de niveau a été déterminée, au moyen de la percussion, par Damoiseau (2). D'après lui, elle affecte dans les épanchements moyens de 1.000 à 1.500 gr., la forme d'une courbe parabolique, dont le sommet atteint le bord supérieur de l’aisselle, dont la partie postérieure la plus courte descend obliquement en dedans vers la colonne vertébrale et dont la partie antérieure, la plus longue, s’abuisse insensiblement vers le sternum. La ligne de niveau se rapproche de l'horizontale dans les grands épanchements.
(1) Bezawçon et de Joe, Bull. et Mém. Soc. méd. Hop. Paris, 29 octobre 1909. (2) Damoissau, Archiv. génér. de Médecine, octobre 1843, t. IL.
HARvVIiER et M. PINARD.
Garland (1) décrit à cette ligne de niveau un aspect un peu différent, qu'il
compare à la lettre S, disposée horizontalement, sur l'hémithorax. Le point culminant de la courbe sigmoïdale de Garland répond au bord spinal de
l'omoplate.
Les examens radioscopiques, pratiqués par Barjon et P. Courmont (2) ont :
