PLEURÉSIE SÉRO-FIBRINEUSE TUBERCULEUSE PRIMITIVE

Elle s'observe à tout âge de la vie. Cependant elle est exceptionnelle chez

le nourrisson, moins fréquente chez l'enfant et chez le vieillard que chez l'adulte. Elle se rencontre le plus souvent entre 20 et 40 ans.

Début. — Son début est très variable.

Souvent il est brusque. En pleine santé, sans aucun prodrome, le sujet éprouve un point de côté, des frissons ; il est pris d’une toux sèche et présente

une fièvre assez élevée. C’est la pleurésie a frigore des anciens, mais la notion

d’un refroidissement est le plus souvent impossible à retrouver. |

Dans d’autres cas, le début, plus ou moins brusque, est précédé d’une période prodromique, caractérisée par un état de mal être, de fatigue, accompagné de douleurs thoraciques vagues, d’une petite élévation thermique vespérale. Le malade toussote,maigrit, perd l'appétit, mais continue cependant

à vaquer à ses occupations. Puis le point de côté s'accentue, la fièvre augmente,

une gêne respiratoire apparaît et le malade s’alite.

Enfin le début peut être insidieux, au point que, lors du premier examen, on constate déjà un épanchement abondant, nécessitant la thoracentèse d’urgence.

Signes fonctionnels. — Le frissonest quelquefois le signe de début ; ilest

toujours moins intense que celui de la pneumonie. Ce sont plutôt des.

frissonnements passagers pouvant se répéter pendant plusieurs jours et retenant à peine l’attention des malades. |

Le point de côté est un symptôme à peu près constant, qui ne fait défaut que dans certaines pleurésies anormales, évoluant de façon très aiguë, ainsi que l'avait constaté Laënnec.

Il apparaît en même temps que le frisson ou après lui.

Il siège le plus ordinairement sous le sein du côté malade, plus rarement.

derrière le sternum, sous la clavicule, dans l’aisselle, dans l’ hypocondre « ou

(1) Nous n’étudierons ‘dans ce chapitre que les pleurésies séro-fibrineuses de la grande cavilé pleurale. Un chapitre spécial sera consacré aux pleurésies séro-fibrineuses localisées et enkystces.

NV RERO

PLEURÉSIES SÉRO-FIBRINEUSES. Fasc. XII. — 311

dans le dos, à la base du thorax. Quelquefois il est bilatéral. Dans certains cas même on l’a signalé du côté sain.

C'est le plus souvent une douleur lancinante, d'autant plus violente qu'elle est plus localisée, exaspérée par les mouvements, la toux, les inspirations profondes, la percussion sur le côté malade. Il est quelquefois plus intense au début, diminuant de violence à mesure que l'épanchement s’accroît.

Piorry et Bouillaud rapportent le point de côté à l'inflammation des nerfs intercostaux, qui touchent la plèvre dans leur trajet postérieur. Sa localisation sous le sein s'explique par ‘ce fait que la douleur est habituellement ressentie à l'extrémité des nerfs. Pour Germain Sée, le point de côté serait provoqué par l’inflammation des tissus fibreux sous-jacents à la plèvre.

La toux peut manquer. Son apparilion est souvent tardive. Elle est généralement sèche et brève, quelquefois quinteuse : Péter l’attribuait au déplacement du liquide sous l'influence des mouvements du malade. Bien que l'irritation mécanique de la plèvre ne semble pas expérimentalement déterminer la toux quinteuse, il n'en est pas moins vrai qu’on voit celle-ci survenir, quand on fait asseoir le malade pour l’examiner ou quand il se recouche après une ponction.

L'expectoration est nulle, sauf quand il existe une bronchite ou une congestion pulmonaire concomitantes.

La dyspnée, le plus souvent légère, peut passer inaperçue. Elle consiste seulement dans l'augmentation du nombre des respirations. D’autres fois elle est pénible ou douloureuse, pendant les premiers jours ou toute la durée de la maladie. Le type respiratoire se modifie, la respiration devient « expiratrice ».

Les causes de la dyspnée varient suivant le stade de l'affection : au début, la douleur limite les mouvements respiratoires, dont la fièvreaugmente la fréquence, tandis que plus tard l'abondance de l’'épanchement, en comprimant le poumon, restreint le champ de l’hématose. Souvent encore la dyspnée est sous la dépendance de complications : congestion pulmonaire, bronchite, péricardite. Il faut pourtant insister sur ce fait que la dyspnée est un signe des plus trompeurs (Dieulafoy) : quelquefois intense avec un épanchement minime, elle peut manquer avec un épanchement considérable.

Le point de côté et la dyspnée influent sur l'attitude du malade : au début celui-ci se couche sur le dos, légèrement incliné du côté atteint (décubitus diagonal d’Andral), cherchant instinctivement à immobiliser ce côté, parce que les mouvements respiratoires augmentent l'intensité de la douleur. D'autres fois, au contraire, le malade se couche sur le côté sain pour éviter la douleur provoquée par la pression sur la zone sensible ; plus tard, il se couche sur le côté malade pour faciliter le jeu du poumon sain.

La dysphagie, rare d’ailleurs, dépend en partie de la compression mécanique de l’œsophage. |

Signes $généraux. — La fièvre apparaît dès le début atteignant lesoir 38°,5 ou 39° et affectant un type irrégulier. Sa durée est variable. Elle décroît en général à la fin de la 3° semaine, quand l’épanchement commence à se résorber. Quelquefois elle persiste autant que lui, et même après lui, par suite d’une évolution tuberculeuse consécutive au niveau du poumon.

HARVIER et M. PINARD.

Le pouls est rapide, petit, serré, il bat quelquefois à 130 et 140. La petitesse du pouls tient d’une part, à la gêne de la circulation pulmonaire, qui diminue l'apport du sang au cœur gauche et d’autre part, à une vasoconstriction périphérique qui compense la réduction de l’afflux sanguin.

La tension artérielle reste normale, lorsque le poumon sous-jacent est indemne de lésions bacillaires (Potain, Marfan). Elle est toujours abaissée dans le cas contraire. |

La peau est sèche et brûlante ou quelquefois en moiteur ; la langue est saburrale, la bouche sèche, l'appétit nul, la soif vive. Les troubles digestifs sont fréquents.

Les urines, au début de la maladie, sont rares et foncées. L'oligurie est accompagnée, d'après Achard, Laubry et Grenet, d'hypochlorurie et d’une diminulion parallèle de tous les éléments urinaires,

À la période d'état, la diurèse augmente, ainsi que l’élimination des chlorures, du moins dans les pleurésies bénignes.

Au moment de la résorption de l’épanchement survient une véritable crise urinaire, caractérisée par une polyurie avec hyperchlorurie, et, dans un tiers des cas, albuminurie légère et passagère.

Symptômes physiques. Inspection. — Le malade atteint de pleurésie tuberculeuse séro-fibrineuse est le plus souvent pâle, présentant souvent une mydriase du côté malade.

Si, le thorax mis à nu, on observe les mouvements respiratoires, on constate que du côté de la pleurésie, le thorax est immobile ou en tout cas que son incursion est réduite et de beaucoup inférieure à celle du côté sain. Les côtes se soulèvent à peine ; l’'hypocondre et la moitié de l’épigastre du côté malade ne font pas saillie pendant l'inspiration. |

Le côté malade paraît dilaté. Ce signe est précoce et fréquent, quoi qu'en pense Woillez. Cette dilatation paraît d’ailleurs moins sensible à la mensuration qu’à la vue. |

Dansles épanchements abondants, lethorax, danssa moitiéinférieure, prend une forme globuleuse, par suite d’un mouvement de rotation des côtes qui les porte en avant et en dehors ; la partie antérieure des côtes la plus mobile se laisse refouler par l’épanchement. IL en résulte une déformation spéciale du thorax, décrite par Peyrot sous le nom de thorax oblique ovalaire, telle que la partie antérieure des côtes est saillante du côté malade et aplatie du côté sain et que le sternum tout entier est-dévié du côté de l'épanchement.

Mensuration. — Une ficelle tendue, du milieu de la fourchette sternale à la symphyse pubienne,au lieu de passer par l’axe du sternum, fait avec lui un angle aigu et l’appendice xyphoïde paraît dévié du côté malade, c'est le signe du cordeau de Pitres. L’appendice xyphoïde est distant du cordeau de un demi à un centimètre dans les épanchements de 1 à 3 litres et de un à trois centimètres dans les épanchements dépassant 3 litres.

L’ampliation thoracique, constatable à la vue et à la palpation, peut être établie d’une façon plus précise par la mensuration. Elle se pratique avec le ruban métrique appliqué horizontalement de l’appendice xyphoïde à l’apo-

PLEURÉSIES SÉRO-FIBRINEUSES. Fasc. XII. — 319

physe épineuse correspondante, mais en tenant ‘compte de ce fait que le côté droit l'emporte normalement de 2 à.3 centimètres sur le ‘côté gauche.

Les différences de mensuration obtenues en prenant chaque jour le périmètre total de la poitrine suffisent dans la pratique à donner des renseignements sur l'évolution de l'épanchement.

Palpation. — Elle permet de constater l'immobilité et l’ampliation du côté malade. En palpant avec un seul doigt les espaces intercostaux, on cônstate que leur tension est plus forte que du côté sain. La diminution ou la disparition des vibrations au niveau du thorax constitue un excellent signe d'épanchement pleural.

Ce signe, décrit pour la première fois par Renaud, en 1829, a été vérifié par Andral puis par Monneret. Il faut se souvenir que lefrémissement vocal est normalement plus accentué chez les sujets à voix grave, plus faible chez les individus à voix aiguë, comme les femmes et les enfants; qu'il est également moins prononcé au niveau des seins, des masses musculaires ou des couches adipeuses. Il est nécessaire de pratiquer sa recherche en des régions homologues.

Si la quantité de liquide est considérable, les vibrations sont tout à fait abolies. Si l’'épanchement est minime, elles sont seulement diminuées. Elles reparaissent immédiatement au-dessus de la zone liquidieane.

Exceptionnellement, on peut constater une fluctuation intercostale dans les épanchements abondants, chez les malades dont les espaces intercostaux sont très élargis, en palpant, suivant Monneret et Fleury, avec un doigt appliqué sur un espace intercostal, tandis qu'un doigt de l’autre main percute légèrement le même espace en un point plus ou moins éloigné.

À signaler encore la fluctuation vibratoire ou flot thoracique, décrit par Tripier : un frémissement que perçoit la main appliquée sur le thorax pendant que l’autre main frappe à plat sur un point opposé de la poitrine. Ce signe se rencontre surtout dans les épanchements séreux importants. F. Ramond à signalé sous le nom de signe des spinaux, une contracture de la masse masculaire lombaire située au-dessus de la XIT[° côte, qui, saillante à l'œil nu, paraît élargie et plus tendue du côté de la pleurésie que du côté sain. Cette contracture persiste plusieurs semaines après la résorption de l'épanchement.

Anormalement, on a pu constater dans la pleurésie fibrineuse (Damaschino, Homolle) l’œdème de la paroi thoracique, que Ghomel et Andral considéraient comme un signe pathognomonique de la pleurésie purulente ; il est d’ailleurs plus douloureux, moias marqué et plus limité que dans la pleurésie purulente ; il résulte d’une compression veineuse et lymphatique de la paroi par un épanchement abondant.

Percussion. — La percussion fournit des renseignements importants. La sonorité fait place à la matité, dès que la couche de liquide qui sépare le poumon de la paroi est épaisse de 2 à 3 centimètres. Il est possible de déceler une quantité minimum de liquide de 60 à 90 grammes (Damoiseau), mais la percussion ne révèle alors qu’une submatité. La matité ne devient caractéristique qu'avec une quantité de liquide égale à 500 grammes (Pitres). Elle est alors absolue ou hydrique. Cette matité hydrique s'accompagne de

HARVIER et M. PINARD

perte de l’élasticité, de résistance au doigt et fournit la même sensation que

donnerait la percussion de la cuisse.

À la partie supérieure de l'épanchement, la matité est séparée de la

sonorité normale par une zone de submatité, qui disparaît souvent quand

on fait exécuter au malade quelques inspirations profondes. La limite supérieure de matité dessine une ligne sensiblementhorizontale, neltement appréciable sur la ligne axillaire dans les épanchements peu abon-

dants. Lorsque ceux-ci atteignent ou dépassént le hile, elle forme, comme l'a. montré Damoiseau, une courbe parabolique, dont le grand axe et le sommet

répondent au bord supérieur de l’aisselle. La partie postérieure de la courbe reste séparée de la colonne vertébrale par un angle aigu, sonore ou submaât, large de 3 centimètres, dit angle de Garland ; il correspond au poumon refoulé

Souffle NE Pectoriloguie SO | Ægophonre | Matile RA=O

V'= Signé dl sou

| Fig. 2.

1, triangle de Grocco ; — 2, angle de Garland.

vers la goutlière coslo-vertébrale. Sa partie antérieure s’abaïisse vers le sternum en formant avec lui un angle sonore ouvert en haut (triangle d'Autric).

Si l’épanchement dépasse le mamelon de 2 à 3 travers de doigt, la ligne de matité devient horizontale.

Le déplacement de la ligne de matité avec les changements de position du malade, signalé par Avenbrugger, a été nié par Laënnec. Piorry le considérait au contraire comme constant. Pitres lui attribue une importance pour le diagnostic de l'existence et surtout de l’abondance des épanchements pleu-

raux. On peut rechercher la mobilité de l’épanchement par le signe du déni-

‘ la limite supérieure de la matité, délimitée par la percussion, ‘élève de un à deux travers de doigt, quand le malade passe du décubitus UE à la position assise.

La mobilité de l’épanchement n'existe qu’au début de la maladie. Au bout

de 8 jours l’'épanchement n’est plus mobile {Potain).

Au-dessus de la ligne de matité la sonorité pulmonaire est normale en.

arrière, tandis qu'elle est modifiée en avant où elle prend un timbre particulier que Skoda appelait « son tympanique sourd » et que l’on désigne communément sous le nom de skodisme.

CEE SPA CERN VYA

UE

PLEURÉSIES SÉRO-FIBRINEUSES. Fasc. XII. — 381

Woillez, qui a étudié en détail la sonorité de la région sous-claviculaire au cours des pleurésies, décrivait 5 variétés de skodisme : exagération simple de la sonorité (tympanisme); exagération avec tonalité plus basse (tympanisme grave); avec tonalité plus haute (tympanisme aigu); la tonalité est élevée sans que l'intensité soit augmentée ; enfin tonalité élevée en même temps que l'intensité est exagérée.

La troisième variété peut quelquefois se présenter avec un timbre métallique particulier, qui constitue ke bruit de pot fêlé. Ces modifications du son, dues à la condensation du poumon refoulé, sont perçues dans la partie supérieure de la fosse sous-claviculaire, quelquefois dans une région très limitée, qui diminue à mesure que l’'épanchement devient plus abondant.

Daus les cas où le liquide remplit le cul-de-sac pleural, il existe une matité sous-claviculaire.

Inférieurement, la ligne de matité se confond, à droite, avec la matité du foie. À gauche au contraire, la sonorité persiste dans un espace de 10 à 12 centimètres, appelé espace semi-lunaire de Traube.

Cet espace est limité, à droite, par le bord gauche du sternum, à gauche par l'extrémité antérieure des 9° et 10° côtes, en bas par le rebord costal et en haut par une ligne courbe à concavité inférieure. I correspond au sinus pleural costodiaphragmatique et dans la profon-

Fig. 3. — Epanchement pleural gauche.

* À + La a! * . er. » .

M tri ot au colon: 1, cœur refoulé à droite; , diaphragme L ; UT d abaissé ; — 3, poumon gauche refoulé en e Lympanisme de lespace de haut ; — 4, épanchement (suppression de

Traube disparaît quand l’épanche- j'aire de Traube) (d'après Martinet). ment envahit le sinus costo-dia-

phragmatique antérieur. Mais ce signe n’a qu'une valeur relative, car l’espace de Traube peut être mat chez des sujets qui n’ont pas de pleurésie et au contraire rester sonore si le liquide est bridé par des adhérences, ou chez certains aérophages (Sédillot). Enfin l’espace de Traube peut être mat dans environ 1/3 des cas de pleurésies droites de plus d'un litre. La symphyse phréno-costale provoque également la matité de cet espace, mais avec cette différence qu'ilexiste à chaque inspiration une dépression active des espaces intercostaux inférieurs (Jaccoud).

On trouve souvent, dans les épanchements abondants (Cassaët et Mirguet) une zone de matité relalive en forme de triangle qui prolonge l'aire de la matité pleurale du côté opposé à l’'épanchement. C’est le triangle paravertébral décrit par Grocco. Son côté interne répond à la ligne des apophyses épi. neuses, sa base correspond à la limite inférieure de la sonorité thoracique, le côté externe monte obliquement pour rejoindre la ligne supérieure dela matité pleurale.

HARVIER et M. PINARD.

À son niveau, on constate, en dehors de la matité, laboRHon des vibrations, et l'absence de murmure vésiculaire.

Pour les uns, ces phénomènes seraient dus au déplacement du médiastin ; pour les autres, à la distension des culs-de-sac pleuraux D en gien ou interaortico-æsophagien.

La matité du triangle de Grocco, surtout nette dans les pleurésies droites, diminue quand le malade se penche du côté atteint et disparaît après résorption du liquide pleural.

Auscultation. — Au début de la pleurésie, avant la production de l'é épanchement les deux feuillets pleuraux sont dépolis, et ne peuvent glisser l’un sur l’autre sans produire un bruit pathologique dit bruit de frottement. Ge bruit de frottement disparaît lorsque le liquide sépare les deux feuillets pleuraux et ne reparaît plus qu'après la résorption de l’épanchement. Il peut présenter des modalités bien différentes : quelquefois c’est un froissement léger comparé au bruit que fait la neige comprimée entre les doigts ; d'autres fois il est sec, ràäpeux, donnant l'impression d'un bruit de parchemin ou de cuir neuf ; quelquefois il rappelle le râle crépitant de la congestion pulmonaire, c’est le frottement râle de Damoiseau. | | FE

Le frottement existe aux deux temps dé la respiration. Il n’est pas influencé par la toux. Souvent il est perceptible à la palpation.

Dès que l’épanchement s’est produit, le frottement disparaît, L’ afaiblissement du murmure vésiculaire est un des premiers signes qui indique la présence du liquide. Il est déterminé par l’instinctive immobilisation du thorax, due à la douleur, autant que par l'éloignement du poumon écarté de la paroi par la couche de liquide. C’est surtout à la base du poumon qu'on constate cet affaiblissement de la respiration.

Dans les épanchements abondants, la respiration estabolie dans toute la hauteur du thorax, sauf vers la colonne vertébrale où elle persiste dans une zone qui correspond au poumon rétracté.

Cette diminution de la respiration qui existe dès le début, et qui persiste pendant toute la durée de la maladie, constitue quelquefois le seul signe de la pleurésie, mais le plus souvent elle est accompagnée d'un souffle.

Le souffle s’observe dans 5/8° des cas d’après Woillez. Ses caractères varient suivant la quantité de liquide exsudé; avec un épanchement peu abondant, on entend vers le 2° ou 3° jour, au niveau de la limite supérieure du liquide, un souffle expiratoire doux, voilé, lointain, dû à un reste de murmure vésiculaire transmis à travers une lame mince de liquide qui fait office d’anche membraneuse (Jaccoud). |

Quand l’épanchement augmente, le murmure vésiculaire étant complètement supprimé, le souffle n'est plus que la transmission par le poumon condensé du bruit bronchique pur et devient tubaire : il est fort et rude, à timbre métallique et peut s'entendre aux deux temps de la respiration. On le perçoit sur une plus ou moins grande étendue, avec un maximum entre l'omoplate et la colonne vertébrale, mais en tout cas il ne s'entend jamais en avant de la ligne axillaire antérieure.

Si l’'épanchement devient considérable, le souffle prend le caractère caverneux et amphorique et s'entend exclusivement dans l’espace interscapulo-

PLEURÉSIES SÉRO-FIBRINEUSES. Fasc. XII. — 383

vertébral. Behier et Jaccoud l’expliquaient par la transmission du bruit de la grosse bronche à travers le poumon aplati. Barth l’attribuait à la torsion de la grosse bronche, qui se trouve transformée en véritable cavité.

Quelquefois le souffle est accompagné de gargouillement. Ces signes pseudo-cavitaires sont déterminés par des râles de bronchite, dont le timbre - estrenforcé par le poumon comprimé.

Un certain degré de cornage, léger mais perceptibie à distance, se constate toujours chez les pleurétiques. Il semble dépendre de la respiration costale supérieure. Pitres lui attribue un rôle dans la production du souffle.

Lorsqu'on fait parler un pleurétique à haute voix pendant qu’on l’ausculte, sa voix prend les caractères, désignés par Laënnec, sous le nom d'égophonie. « L'égophonie simple consiste dans une résonance particulière de la voix qui accompagne ou qui suit l'articulation des sons. Il semble qu'une voix plus aiguë que celle du malade et en quelque sorte argentine, frémisse à la Surface du poumon ; elle paraît être un écho de la voix plutôt que cette voix elle-même... elle a d’ailleurs un caractère constant, d’où j'ai cru devoir tirer le nom du phénomène : elle est tremblotante et saccadée comme celle d'une chèvre et son timbre se rapproche également de la voix du même animal. »

L'égophonie apparaît ordinairement deux ou trois jours après le début de la pleurésie, à la limite supérieure de l’épanchement, là où on trouve le souffle. Elle atteint son maximum de netteté, quand l’épanchement arrive à l'angle inférieur de l’omoplate et disparaît quand il est abondant.

Quand la pleurésie s'accompagne de congestion pulmonaire, ou quand l'épanchement est déjà important, la voix devient criarde. C'est la bronchoégophonie, appelée voix de mirliton, voix de jeton (jeton placé entre les dents d'un homme qui parle) ou voix de polichinelle. |

Bacelli a décrit un autre signe, la pectoriloquie aphone. Si l’on fait parler le malade à voix basse pendant qu'on l’ausculte, la voix est transmise à l'oreille très distincte, mais chuchotée. Pour Bacelli et Gueneau de Mussy, la pecloriloquie aphone ne se produirait que dans les épanchements séro-fibrineux et manquerait dans les épanchements hémorragiques et purulents. Cette opinion est trop absolue.

Le signe du Sou, décrit par Pitres, se recherche en auscultant la poitrine, tandis qu’un aide applique, sur un point diamétralement opposé du thorax, une pièce de monnaie de bronze et la percute avec la tranche d’une autre pièce. L’oreille perçoit un bruit clair, limpide, argentin, exclusivement au niveau de la zone liquidienne et au-dessus d’elle, un bruit sourd et mat dit bruit de bois.

Dans la zone sus-jacente à l’'épanchement, l'examen physique décèle un ensemble de signes, que Pitres a groupés sous le nom de syndrome sus-liquidien et qui varient suivant que le poumon sous-jacent est sain ou malade.

Si le poumon est sain, on constate, en dehors du skodisme déjà décrit, une exagération des vibrations vocales, qui apparaît brusquement suivant une ligne nette marquant la limite supérieure de l’'épanchement. La respiration est puérile, plus forte que normalement. L'’expiration est parfois légèrement prolongée (Woillez). On note encore une exagération de la résonance vocale

HARVIER et M. PINARD.

et de la toux. Ces signes de suppléance avaient été réunis par Grancher, dans un schéma dit schéma n° 1 S + V + R +. Ils n’existent qu'en cas d'épanchement moyen, comprimant légèrement le poumon et font défaut dans les petits épanchements ou dans lés grands épanchements supérieurs à 3 litres.

Si le poumon est lésé (congestionné, induré où hépatisé), on constate encore une exagération de la sonorité et des vibrations, mais la respiration est diminuée ou abolie. C’est le schéma de congestion ou schéma n° 2 de Grancher: S4tV+R—

Enfin, si la bronche est comprimée, ou s’il existe de l’œdème pulmonaire, les signes sont encore modifiés suivant le schéma n° 3 : S + V —R—. |

L'auscultation du poumon du côté opposé à l'épanchement est toujours utile pour faire une étude comparée ; la respiration y est forte, puérile, supplémentaire, On peut en outre y rencontrer des râles ronflants et sibilants, des râles sous-crépitants, indices de bronchite ou de congestion pulmonaire . bilatérale. |

Stéthographie bilatérale. — Gilbert et Roger ont eu l’idée d'employer . pour les affections respiratoires. les moyens d'investigation, utilisés dans l'étude des affections du cœur et ont proposé la stéthographie bilatérale, méthode qui permet d'enregistrer les mouvements de chacun des côtés du thorax. L'étude des tracés montre l'accélération et l’amoindrissement des mouvements respiratoires du côté malade, d'autant plus marqués que l'épanchement est plus abondant. |

Déplacement des organes voisins. — Le déplacement des organes voisins, en particulier des organes du médiastin, à une grande importance pour juger de l'existence et surtout de l'importance de l’épanchement.

Le déplacement du cœur peut être déterminé par la localisation du choc de la pointe, par la délimitation de la matité cardiaque absolue, ou par le point maximum de la systole cardiaque, perçue à l’auscultation.

Dans les pleurésies gauches, le cœur est repoussé à droite. La pointe se rapprochant du sternum vient battre au niveau de l’épigastre et la matité cardiaque peut dépasser Ie bord droit du sternum.

Dans les pleurésies droites, le cœur est refoulé à gauche et en bas, de sorte que sa pointe vient battre à un, deux ou trois travers de doigt en dehors de la ligne mamelonnaire et dans le 6e ou le 7° espace intercostal.

Ces déplacements du cœur s’accompagnent d’un certain degré de compression des oreillettes, moins résistantes que les ventricules. Dans les pléurésies gauches, l'oreillette gauche est comprimée, d’où la dilatation du cœur droit et l'augmentation apparente du volume du cœur. Dans les pleurésies droites, la veine cave supérieure et inférieure sont comprimées. Le pouls est souvent modifié, il peut être arythmique, ou dicrote. Ces modifications du pouls sont surtout appréciables avec les changements d’attitude du malade.

Le déplacement du foie s’observe dans les pleurésies droites, le bord inférieur descend d'un ou deux travers de doigt au-dessous des fausses côtes, quelquefois beaucoup plus bas, la face inférieure ayant subi un mouvementde bascule qui la rend verticale.

Le déplacement de la rate, plus rare, est d’ailleurs difficile à constater.

Les plexus nerveux de la base du cœur et de la région sus-claviculaire

PLEURÉSIES SÉRO-FIBRINEUSES. Fasc. XII — 3585

peuvent être aussi comprimés par l'épanchement, Lépine, Dehérain, Chauffard et Lœderich ont constaté une dilatation des deux pupilles surtout marquée du côté de l’épanchement. Elle ne disparaît définitivement qu'après la résorption de l’exsudat.

Examen radioscopique d’une pleurésie de la grande cavité. — La presence de liquide dans la plèvre se traduit par une opacité, très marquée à sa partie inférieure, où les ombres costales sont invisibles, moins intense dans

Fig 4. — Pleurésie gauche (Jaugeas).

sa partie supérieure, où l'on peut encore apercevoir, par transparence, la forme des côtes.

Le cul-de-sac pleural est invisible. À droite, son obscurité se confond avec celle du foie. À gauche, la limite inférieure de l'épanchement tranche sur la clarté de la poche gazeuze gastrique.

La limite supérieure de l'épanchement n’est pas constituée par une ligne nette, mais par une zone demi-obscure, intermédiaire entre l’opacité de léftnchement et la transparence pulmonaire normale, qui la surmonte. La direction de la limite supérieure de l'épanchement varie avec l' importance de celui-ci. Elle est horizontale, si l'épanchement est minime. Elleest curviligne oblique en haut et en dehors, correspondant àlaligne de Damoiseau, indiquée par la CRU quand l’épanchement augmente. Dans les épanchements supérieurs à 2 litres, la ligne de niveau tend à se rapprocher de la verticale (Barjon et Lesieur).

:HanviEr et M. PINARD.

386 ee. PATHOLOGIE DE LA PLÈVRE.

La radioscopie permet aussi d'apprécier la mobilité ee l'épanchement (Cf. p. 372).

Le diaphragme du côté malade est immobile, même dans les épanches ments minimes : on ne peut guère constater cette immobilité diaphragma-

tique que dans les épanchements gauches, grâce à la transparence gazeuse gastro-colique. de Le thorax du côté malade. est plus large que celui du côté sain, mais 1e mouvements d’ampliation sont moins intenses.

Le cœur et le médiastin sont refoulés du côté opposé, lorsque l’épanchement est abondant (cf. p. 373).

L'examen radioscopique et surtout radiographique de la partie du thorax:

qui émerge au-dessus de l’épanchement, renseigne sur l'état anatomique ou

fonctionnel du sommet du poumon, qui peut être simplement atélectasié par.

compression ou atteint des lésions bacillaires.

P. E. Weil et Loiseleur ont proposé une nouvelle méthode d'investigation radiologique, qui consiste à provoquer une « pneumo-séreuse » par introduction d'une certaine quantité d'air dans la plèvre. Cette méthode donne une image plus nette de l’épanchement, permet d'en apprécier plus éxacte-

ment la quantité, de reconnaître les adhérences qui cloisonnent la cavité.

pleurale et de juger de l'épaisseur de la plèvre en certains points.