ÉVOLUTION

La pleuro-tuberculose primitive présente une évolution très variable. À ce point de vue, on peut lui reconnaître, d’après Bard (1), une forme superti-

cielle et une forme profonde.

1° Forme superficielle. — La pleurésie tuberculeuse aiguë à forme snperf cielle évolue généralement de la façon suivante : Après un début brusque et. violent, se constitue une phase d’exsudation, qui comporte: a) une période.

d'augment : de durée variable. L’épanchement peut atteindre son maximum en 4 où » Jours. Le plus souvent, il augmente plus ou moins FÉSURERERETEe

pendant 10 à 30 jours ; b) une période d'état : durant quelques jours, de 4 à.

3 jours (d’après Woillez) ; c) une période de régression, de durée très variable.

Dans celte forme, la température se maintient élevée, affectant un type

irrégulier avec maximum vespéral oscillant entre 38°,5 et 39,5, et ne commence à décroître progressivement qu’au moment de la période de résorption.

Cette phase de résorption est annoncée par une crise urinaireavec polyurie,

hyperchlorurie et albuminuerie légère (Achard) accompagnée de sueurs. Peu

à peu, le souffle, l'égophonie, la pectoriloquie aphone disparaissent, le cœur.

reprend sa position normale, mais la submatité persiste, les vibrations et le

murmure vésiculaire restent affaiblis. Souvent des frottements de retour

succèdent aux signes d'épanchement.

La guérison est la terminaison habituelle de cette ee de tuberculose :

pleurale, locale et isolée.

2° Forme profonde. — La forme profonde de la pleuro-tuberculose primitive paraît correspondre non plus à une infection bacillaire superficielle etcurable

(1) Barp, FE. clin. de la pleurésie tuberculeuse. Semaine médicale, 1902, p: 193:

PLEURÉSIES SÉRO-FIBRINEUSES. Fasc. XII. — 3871

de la plèvre, mais à une atteinte des couches profondes de la séreuse et le plus souvent, à une participation du parenchyme pulmonaire sous-jacent.

Le début est ordinairement marqué par une phase d'imprégnätion tuberculeuse qu'un interrogatoire minutieux permet de déceler. La période d’exsudation peut être précédée, pendant quelques jours, de frottements pleuraux ou de signes de congestion pleuro-pulmonaire. L’auscultation journalière suit la progression de l'épanchement. Mais dans certains cas, l'épan- chement se constitue très rapidement en quelques jours. Les signes physiques sont souvent, au début, bilatéraux, quoique prédominants du côté atteint. Il est vrai que l’'épanchement du côté opposé est toujours très minime et se résorbe en quelques jours.

La phase d’exsudation est caractérisée par des symptômes qui indiquent la participation du poumon au processus pleural. L’épanchement est en général moins abondant que dans la forme précédente. Le poumon congestionné remonte au-dessus du liquide. La limite supérieure de la matité manque donc de netteté ; à son niveau, les vibralions thoraciques sont affaiblies, mais non complètement abolies. Le souffle pleurétique s'accompagne de broncho-égophonie. L'examen de la région sous-claviculaire décèle le schéma n° 2 de Grancher. L'épanchement augmente par poussées successives, et ne se résorbe que très lentement, subissant parfois une nouvelle poussée aiguë intercurrente.

La terminaison est très variable :

Dans les cas heureux, le liquide disparaît spontanément, ou après une ou plusieurs ponctions. Une légère rélraction thoracique, une diminution de l'amplitude respiratoire, un affaiblissement du murmure vésiculaire et quelques frottements persistent comme séquelles de la pleurésie. La convalescence est trainante, la température reste instable, le pouls rapide, la tension artérielle basse (Marfan), la dyspnée d'effort persiste, puis, au bout de plusieurs mois, la guérison paraît définitive.

Dans d’autres circonstances, la pleurésie devient chronique. Jaccoud considérait qu'une pleurésie était passée à l’état chronique, lorsque l’épanchement persistait plus d’un mois sans diminuer. Après une ou plusieurs ponc tions, l'épanchement se reconstitue. La température persiste avec un maximum vespéral voisin de 38°. Le pouls reste rapide et l’état général est précaire. Cependant, au bout de plusieurs mois, parfois d'un à deux ans, après plusieurs thoracentèses, la guérison survient, mais elle est suivie généralement de localisations pulmonaires au niveau du sommet du même côté, ou du côté opposé, ou d’une symphyse pleurale totale ou partielle, que nous étudierons dans un chapitre spécial.

Parfois aussi, l'épanchement subit la transformation chyleuse ou purulente.

La mort est très rare dans la pleurésie tuberculeuse primitive.

Elle peut cependant survenir par asphyxie progressive, précédée de cyanose de la face, d'affaiblissement du cœur, d’irrégularités et de petitesse du pouls. La majorité des auteurs l’attribuent aux troubles mécaniques de la circulation, soit à la compression des oreillettes, soit à la thrombose cardiaque.

La mort subite par syncope est possible, à propos d’un effort, d’un mouvement brusque, parfois à l’occasion d’une thoracentèse.

Hañvt£r et M. PiINar».