COMPLICATIONS
Plusieurs complications peuvent survenir pendant l'évolution de la pleurésie séro-fibrineuse tuberculeuse. Les plus importantes sont d'ordre nerveux.
Une hémiplégie pou apparaître brusquement, avec ou sans ictus, sans. cause apparente ou après la thoracentèse. Totale, incomplète ou partielle, elle siège en général du même côté que la pleurésie. Le plus souvent passagère, elle guérit en quelques semaines.
L’épilepsie pleurale est une complication plus rare dans les pleurésies séro-fibrineuses que dans les pleurésies purulentes, suivies d'empyème. Elle est caractérisée par une crise convulsive, prédominante du côté de la pleurésie, précédée d’aura sous forme de douleurs thoraciques, suivie ou non d’ hémiplégie ou de monoplégie.
La nature de ces accidents nerveux est très discutée. Longtemps, ils furent | considérés comme des manifestations de nature hystérique (Jeanselme). Cependant, l'hémiplégie pleurétique peut s'accompagner de symptômes organiques (Lereboullet et Tournay). Le mécanisme pathogénique de ces accidents est encore inconnu. |
Parmi les autres phénomènes nerveux apparaissant au cours de la DIE résie, nous signalons l’angor prépleurétlique, décrit par Rauzier comme signe avant-coureur de la pleurésie ; l’hyperesthésie du thorax (Weill), l'anesthésie du membre supérieur, l'hyperexcitabilité musculaire (Péhu), les contractions localisées dans les muscles du thorax et du côté de la pleurésie.
La vomique est tout à fait exceptionnelle au cours de la RÉRES Sérofibrineuse.
Gendrin a signalé l'existence d’abcès péripleurétiques, dus à la propagation des lésions tuberculeuses de la plèvre à la paroi thoracique. Ce sont des abcès froids pariétaux, siégeant habituellement au niveau du point d’émergence du pédicule vasculaire intercostal et ne communiquant pas avec la plèvre. Ils sont la conséquence d'une lymphangite ou d'une adénite péri: pleurale (Leplat, Souligoux).
Il — PLEURÉSIE TUBERCULEUSE SÉRO-FIBRINEUSE SECONDAIRE A LA TUBERCULOSE PULMONAIRE CHRONIQUE
La pleurésie séro-fibrineuse tuberculeuse, secondaire à la tuberculose du poumon, est le plus souvent une pleurésie localisée par des adhérences de date plus ou moins ancienne, mais elle peut intéresser aussi la grande cavité pleurale.
Dans certains cas, la tuberculose pulmonaire est restée latente et non dia gnostiquée et la pleurésiè semble en apparence primitive.
Elle se distingue de la forme précédemment décrite par l'existence de lésions tuberculeuses pulmonaires du même côté, du côté opposé ou des deux côtés à la fois. 3
Son évolution est traînante : l’'épanchement, généralement peu abondant, se reproduit rapidement après les ponctions. La température est irrégulière
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avec des oscillations en clocher. L'état général est mauvais, la tension artérielle reste au-dessous de la normale. Les lésions pulmonaires continuent leur évolution, après résorption de l’épanchement.
D'autres fois, la pleurésie apparaît au cours de l’évolution d’une tuberculose pulmonaire plus ou moïns avancée. Son début est insidieux ou même absolument lâtent et la pleurésie est découverte par hasard. Parfois, elle est , double. Laënnec, Hérard et Cornil, Potain, Galliard, Sabourin ont mis en relief l'influence salutaire que ces pleurésies exercent souvent sur la marche des lésions pulmonaires sous-jacentes, par suite de l’immobilisation et de la compression du poumon.
Ill. — PLEURÉSIES SÉRO-FIBRINEUSES TUBERCULEUSES ASSOCIÉES.
1. Pleurésie associée à la granulie. — La granulie généralisée s’accompagne souvent d’une exsudation séro-fibrineuse minime de la plèvre.
La granulie localisée sur la plèvre, ou tuberculose miliaire aiguë à forme pleurale d'Empis, se caractérise par une symptomatologie particulière.
Son début peut être brusque, comme la pleurésie tuberculeuse dite a frigore, annoncé par un point de côté, une dyspnée violente, des frissons, une température élevée. L'épanchement est le plus souvent bilatéral, mais minime, prédominant d’un côté ou de l’autre. La dyspnée est toujours considérable et hors de proportion avec l'abondance. de l’épanchement. La température irrégulière et intermittente, l'amaigrissement rapide, l’asthénie la différencient de la pleurésie tuberculeuse habituelle. Sa marche est progressive.
En quelques semaines, la mort survient-par asphyxie, consécutive à l’envahissement granulique du poumon ou par complication méningée.
2. Pleurésie séro-fibrineuse et péritonite tuberculeuse. — Polysérites tuberculeuses. — La.tuberculose associée de la plèvre et du péritoine, déjà entrevue par Louis, Godelier, Empis, Vierordt, étudiée par Fernet et ses élèves, Boulland et Laserre, est remarquable par sa marche et son évolution.
Le plus souvent, la tuberculose se localise d’abord sur le péritoine et envahit les plèvres secondairement. Cependant'la marche inverse est possible : la plèvre est la première atteinte; le péritoine l’est ensuite. .
Cette tuberculose pleuro-péritonéale ou péritonéo-pleurale peut être le point de départ de formes plus complètes, caractérisées par l'atteinte successive ou simultanée de plusieurs séreuses : péritoine, plèvre, péricarde, médiastin, et qui constituent les polysérites tuberculeuses.
Toutes ces formes de tuberculose séreuse affectent une allure subaiguë, mais évoluent fréquemment vers l’organisation scléreuse et aboutissent à des mono ou polysérites sèches et plastiques.
La forme classique est une forme péritonéo-pleurale. Elle débute par des douleurs abdominales vives, quelques vomissements, un état subfébrile, avec poussées vespérales. En quelques jours se développe une ascite, parfois abondante, accompagnée d’æœdème des membres inférieurs et des parois abdomi-
HaARvVIER et M. PINARD.
390 ni PATHOLOGIE DE LA PLÈVRE.
nales. L’œdème peut être le signe de début UE hydropigène de Vierordi) et l’exsudation péritonéale n’appar ait alors qu’au bout de quelques semaines.
Puis, assez brusquement, apparaissent des symptômes pleuraux : point de côté, toux sèche, dyspnée. L'examen physique décèle des signes de pleurésie bilatérale, mais asymétrique ou unilatérale. L'état général est relativement conservé. ÿ Fe :
L'évolution est variable. Tantôt les épanchements se résorbent spontanement, en quelques semaines, ét la guérison survient. Tantôt l'exsudation se. localise au niveau de la plèvre et une pleurésie séro-fibrineuse s’installe, tenace et récidivante dans quelques cas. Dans certaines formes, la mort survient avec symplômes généraux graves, rappelant ceux de la fièvre typhoïde (Vierordt).
À côté des formes à début péritonéal, existent des formes à “ur piote | ral. Une pleurésie séro-fibrineuse débute, puis l’autre plèvre est atteinte à son tour, Cette plourésie double peut être associée à une péricardite exsudative ou accompagnée de signes de médiastinite avec gros foie (Hutinel). La localisation péritonéale est la dernière en date.
Ces formes passent fréquemment à la chronicité et aboutissent à la cirrhose cardio-tuberculeuse. ; |
Dans d'autres cas, une granulie généralisée ou une méningite tuberculeuse emportent les malades.
IV. — PLEURÉSIE SÉRO-FIBRINEUSE TUBERCULEUSE DE L'ENFANT ET DU VIEILLARD
Très rare chez le nourrisson, la pleurésie séro-fibrineuse augmente de fréquence avec l’âge. Elle se rencontre assez communément à partir de 12 ans.
Son début est le plus souvent brusque, accompagné de délire, de convulsions, de vomissements, de fièvre élevée. Parfois, la pleurésie s'annonce par un point de côté abdominal, comme la pneumonie. Dans d’autres cas, le début est au contraire tout à fait insidieux.
La pleurésie de l'enfant présente quelques particularités : l’ampliation thoracique est augmentée du côté sain, celui-ci suppléant lé côté malade (Marfan). Les signes pseudo-cavitaires sont plus fréquents que chez l'adulte. La fièvre est modérée. L'évolution est aiguë. L’épanchement, généralement modéré, se résorbe spontanément en 3 ou 4 semaines. Ë
Rarement, il atteint des proportions telles qu’il nécessise la thoracentèse. Cependant mort subite peut être observée, même en cas d'épanchement | moyen (Comby).
La pleurésie séro-fibrineuse peut guérir complètement chez l'enfant, comme chez l'adulte. Mais souvent les lésions ganglio-pulmonaires, qui sont le point de départ de l'infection pleurale, évoluent après résorption de l'épanchement.
La pleurésie tuberculeuse primitive est exceptionnelle chez le vieillard. Le plus souvent, elle est secondaire à un foyer de tuberculose de date
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ancienne. Sa symptomatologie est atténuée : le point de côté est minime ou absent ; souvent la toux fait défaut. La fièvre est peu élevée. L'évolution est traînante. La guérison est possible, après résorption spontanée du liquide ou après thoracentèse,
