DIAGNOSTIC
Le diagnostic de la pleurésie séro-fibrineuse est souvent hésitant, dans les premiers jours, lorsqu'elle débute par des phénomènes Auxigfnaires corticaux, simulant une pneumonie où une congestion pulmonaire.
Lorsque l’épanchement est constitué, un certain nombre d’affections peuvent en imposer pour une pleurésie.
La pneumonie massive de Grancher, caractérisée par une dyspnée intense, une matité absolue, l'abolition des vibrations et du murmure vésiculaire, simule une pleurésie à grand épanchement, bien qu'elle ne s'accompagne pas de déplacement des organes. Le diagnostic s’éclaire, lorsque le malade rejette les moules fibrineux qui obstruaient ses bronches et qu'apparaissent les signes d’auscultation caractéristiques de la pneumonie.
La congestion pleuro-pulmonaire, avec épanchement, du type Potain, se différencie de la pleurésie par les symptômes suivants : la limite supérieure de la matité liquidienne est imprécise dans la congestion pleuro-pulmonaire. Les vibrations vocales, abolies à la base, ne sont qu’affaiblies à la partie supérieure de la matité. Le souffle est étalé et s'entend dans toute la région mate et submate, au lieu d’être limitée à la partie supérieure du liquide, comme dans la pleurésie. Le liquide s’insinue en couche mince entre le poumon congestionné et la paroi thoracique, si bien qu'à un examen superficiel, on peut croire à un épanchement plus abondant qu'il n’est réellement.
La spléno-pneumonie primitive, qui n’est le plus souvent qu'une manifestation tuberculeuse (Grancher) présente un ensemble de symptômes qui rappelle la pleurésie. Cependant, comme dans la forme précédente, lés vibrations réapparaissent progressivement et non brusquement comme dans la pleurésie. Le souffle est moins aigu, plus grave, plus étendu. L'égophonie est moins nette. Après la toux, on perçoit souvent, à la base, des -crépitations fines, qui font défaut dans la pleurésie. Le cœur n'est pas dévié ; l’espace de Traube reste sonore. |
Le kyste hydatique de la base du poumon peut simuler de façon complète
une pleurésie de la grande cavité. D'après Gérard et Remlinger, la zone de matité et de silence respiratoire affecte, dans le kyste hydatique, une limitation très nette. En cas d’hésitation, mieux vaut recourir à l'examen radioscopique, qui décèle une ombre caractéristique, à contours circulaires, comme tracés .au compas (Béclère), que de recourir à une ponction exploratrice toujours dangereuse.
La péricardite avec épanchement, chez l'enfant, donne naissance à des ‘signes pseudo-pleurétiques de la base gauche, qui disparaissent d’ailleurs dans la position genu-pectorale. Chez l’adulte,.un épanchement péricardique développé en arrière du cœur simule aussi la pleurésie.
La pleurésie, accompagnée de signes pseudo-cavitaires, peut en imposer
HARVIER et M. PINARD.
pour une caverne tuberculeuse, ou pour une dilatation des bronches. Toutefois dans la pleurésie, les vibrations sont abolies ou affaiblies, et non exagérées ; la toux n’accentue pas le gargouillement ; l’expectoration purulente fait défaut. | PE
Les tumeurs, les abcès, les kystes hydatiques du foie simulent encore un épanchement pleural, lorsqu'ils se développent sur la face supérieure de l’organe et refoulent le poumon de bas en haut. ;
Aussi le diagnostic d’un épanchement pleural doit-il être précisé d’une. part par la radioscopie, d’autre part par la ponction exploratrice.
Nous avons suffisamment insisté plus haut sur les renseignements de première importance, que fournit l'examen radiologique, pour ne pas y revenir à nouveau. |
Malgré toute la précision apportée par ce mode d'exploration, on ne peut y recourir dans tous les cas, tandis que tout médecin est à même de pratiquer une ponclion exploratrice.
Celle-ci doit être pratiquée, aseptiquement, en pleine zone de matité, avec une aiguille longue de 5 à 8 centimètres, d’un calibre de 4 millimètre de diamètre, montée sur une seringue stérilisée.
Une ponction négative n'exclut pas nécessairement le diagnostic de pleurésie. Dans certains cas, en effet, le liquide est emprisonné de telle sorte dans la poche qui le contient que l'aspiration même la plus énergique est impossible (Dufour et Foix, Mosny et Harvier). Ce sont, suivant l'expression de Mosny et Stern (1), des pleurésies bloquées.
Certaines sont totalement bloquées et l'aspiration la mieux faite ne parvient à tirer que quelques gouttes de liquide. L’évacuation ne devient possible que si, près de la première aiguille, on en introduit une seconde don-. nant à l'air libre accès dans la poche pleurale. D’autres pleurésies sont partiellement bloquées, l'aspiration ne peut retirer la totalité du liquide que si on injecte de l'air au fur et à mesure de l'écoulement du liquide. Ce blocage du liquide est fonction de la rigidité des parois de la cavité qui le contient.
Diagnostic de la quantité de l’épanchement,
Cette évaluation, très importante, car elle fixe les indications de la thoracentèse ,estaussi très délicate. Les signes fonctionnels ne peuvent fournir aucun élément d'appréciation ;la Hp en particulier est un signe infidèle et trom- = peur.
L'étude de la limite supérieure de la matité et du déplacement des Fu fournit de meilleures indications (Dieulafoy).
Dans les pleurésies gauches à liquide libre, le point maximum de la systole cardiaque se trouve sur le bord gauche du sternum, lorsque l’'épanchement atteint de 500 à 600 grammes; sur le bord droit, s’il est de 1.200 grammes ; entre le bord droit et le mamelon droit, s’il est de 1.800 à 2.000 grammes"* de liquide (Dieulafoy).
(1) Moswy el STERN, Presse medic., 11 décembre 1909.
PLEURÉSIES SÉRO-FIBRINEUSES. Fasc. XII. — 393
Les petits épanchements, ne dépassant pas 500 grammes, donnent une matilé sur une hauteur de deux travers de doigt. |
Dans les épanchements moyens de 1.000 à 1.500 grammes, le sommet de la parabole atteint l'angle inférieur de l'omoplate.
D’après Pitres, chez un adulte à thorax normal la matité s'élève d’une côte par demi-litre de liquide :
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Dans les épanchements abondants, de ? litres à 2 litres et demi, le sommet de la parabole arrive à l’épine de l’omoplate. Les épanchements de 3 litres produisent une dilatation marquée du thorax avec élargissement des espaces intercostaux, disparition du skodisme sous-claviculaire et forte déviation du cœur.
Par la méthode colorimélrique, proposée par Niclotet par Achard (1), on peut évaluer, à quelques centaines de grammes près la quantité de liquide contenue dans la plèvre. On injecte dans la cavité pleurale une solution de bleu de méthylène d’un titre connu. Après quelques mouvements imprimés au malade, le liquide, retiré par ponction, est comparé à des solutions titrées, qui permettent d'apprécier le degré de dilution.
La méthode des pesées quotidiennes, préconisée par Chauffard, peut être utile pour suivre l’évolution de l’épanchement, apprécier son accroissement ou sa diminution.
Diagnostic de la nature tuberculeuse de la pleurésie.
Il est possible de reconnaître la nature tuberculeuse d’une pleurésie sérofibrineuse par l'examen du malade et l'emploi de différentes méthodes de laboratoire.
L'examen clinique, jugeant d’après les antécédents héréditaires, familiaux et personnels du malade, son facies, l'examen du poumon, l’évolution de la maladie, ne peut fournir que des signes de présomption. Il en est de même de l'étude du liquide pleural et des réactions humorales. Seule la démonstration de la présence du bacille de Koch dans l’épanchement permet d'affirmer, en toute certitude, la nature tuberculeuse de la pleurésie.
1. Diagnostic par la tuberculine.— Les diverses réactions à la tuberculine (injection sous-cutanée, cuti-réaction, intra-dermo-réaction, ophtalmoréaction, etc.) ne peuvent être utilisées comme moyen de diagnostic. Une réaction positive à la tuberculine chez un pleurétique indique l'existence d’un foyer tuberculeux en un point quelconque de l'organisme, mais ne permet pas de conclure que sa pleurésie est d’origine tuberculeuse.
(1) Niccor, Semaine médicale, 28 novembre 1900; — Acmarn, B. et Mém. Soc. méd. Hôp., 1902, p. 519.
HARVIER et M. PINARD.
2. Séro-diagnostic tuberculeux. — D’après Arloing et Courmont, le He quide des pleurésies tuberculeuses sgslutine les cultures homogènes de bacilles de Koch. Cette agglutination se fait à un taux qui varie entre Î LP, 9 et lp. 20, suivant les cas et suivant l’évolution de la pleurésie.
Elle est faible ou négative dans les pleurésies graves ou mortelles. Elle est, au contraire, positive et maxima dans les pleurésies bénignes et curables. Dans les cas favorables, elle s'élève progressivement, tandis qu'elle diminue de plus en plus, jusqu'à disparaître dans les cas graves.
D'après Courmont,le pouvoir agglutinant du liquide pleural peutêtre égal, inférieur ou supérieur à celui du sérum sanguin. Lorsque le pouvoir agglütinatif de l’épanchement est supérieur, c’est la preuve d’une réaction défensive de la séreuse, la substance agglutinante s’accumulant in loco. Ainsi une séroréaction négative n'exclut pas le diagnostic de tuberculose. Une séro-réaction positive ne donne pas non plus la certitude, car cértains exsudats pleuraux, au cours de la grippe, de la fièvre typhoïde, de la pneumonie, etc., présentent cette particularité d’agglutiner aussi le bacille de Koch:
3. Examen cytologique de l’'épanchement. — Les recherches de Widal et Ravaut, én 1900, ont montré la grande valeur pratique de l'étude histologique des cellules contenues dans l’exsudat.
La lymphocytose est la caractéristique cytologique de Te tuberculeux. Toutefois, les éléments cellulaires contenus dans l’exsudat varient suivant le stade de l'affection.
Dès les premiers jours de sa formation, le liquide pleural renferme des cellules mononucléées de taille variable, à noyau clair assez volumineux, à protoplasma non granuleux, teinté en. rose violacé par l'hématéine-éosine. La plupart de ces cellules, qui proviennent de l’endothélium pleural, renferment, inclus dans le protoplasma, des débris de globules rouges ou des polynucléaires dégénérés et présentent tous les caractères de cellules macrophagiques. Ces éléments sont, à une période initiale, les plus nombreux et coexistent avec des globules rouges, des polynucléaires et des lymphocytes.
La réaction macrophagique, la première en date, rarement constatée en
raison de sa fugacilé, est suivie très rapidement d'une réaction polÿynu- .
cléaire. Cette polynucléose, ose d'éléments neutrophiles et d’éosino- . philes en faiblé proportion (4 à 5 p. 100), disparaît aussi très rapidement. Les noyaux se fragmentent, deviennent pycnotiques; le protoplasma se vacuolise et ces cellules sont en partie phagocytées par les macrophages.
Les lymphocytes existent dès le début de l’épanchement, en faible proportion, mais leur pourcentage augmente progressivement, au point d'atteindre, vers le 15° ou le 20° jour de la maladie, 90 à 95 p. 100:
La lymphocytose persiste, avec sa prédominance, jusqu’à la fin de la ma- . ladie. Cependant les macrophages et les polynucléaires ne. disparaissent | jamais totalement. Quelques éosinophiles réapparaissent au début de la période de déclin.
Froin et Ramond ont déterminé le nombre des leucocytes contenus dans un millimètre cube de liquide pleural et constaté que:ce chiffre est très variable, chez un même sujet, aux différents stades de la maladie.
PLEURÉSIES SÉRO-FIBRINEUSES Fasc: XII. — 395
Pendant la phase d’augment, ce chiffre diminue. Inversement, il augmente au moment de la période de résorption. A cette même période de ‘déclin, les polynucléaires disparaissent et la formule devient presque exclusivement lymphocytaire.
La méthode du cyto-diagnostic ne présente peut-être pas une certitude absolue, car la lymphocytose se retrouve dans des affections pleurétiques autres que la pleuro-tu berculose primitive. Cependant elle affecte, dans cette dernière, une prédominance et une précocité très caractéristique.
Les pleuro-tuberculoses secondaires, évoluant chez des tuberculeux, ont une formule cytologique différente : peu d'éléments figurés, des globules rouges en petit nombre et des polynucléaires déformés, à noyaux divisés et à granulations neutrophiles mal colorables.
4 Recherche du bacille de Koch dans l’épanchement. — La recherche directe du bacille dans l’exsudat, longue et pénible, est Le plus souvent infructueuse, car les bacilles de Koch sont relativement peu nombreux dans la pleuro-tuberculose primitive.
Il en est de même de la recherche du bacille par le procédé de l’inoscopie de Jousset ou par l’homogénéisation du caillot, suivant la méthode de Bezançon, Griffon et Philibert.
Le procédé des cultures sur milieux au sang gélosé (Bezançon et Guillon) fournit des résultats très inconstants.
Reste l’inoculation du liquide pleural, qui constitue la méthode de choix pour démontrer la nature tuberculeuse d’une pleurésie.
Il est bon de pratiquer l’inoculation à ‘une période aussi rapprochée que possible du début de la maladie, alors que le liquide est encore virulent (Péron, Bezançon et Griffon). La quantité de liquide à injecter doit être suffisante : 10 cc. par 100 gr. d'animal, suivant Péron.
Le liquide doit être injecté aussitôt après son extraction pour éviter la coagulation de la fibrine, qui emprisonnerait de nombreux bacilles. L'inoculation peut être faite soit dans la cavité péritonéale, soit, de préférence, sous la peau de la région inguinale, où l'on peut observer le chancre d’inoculation et la réaction ganglionnaire.
PRONOSTIC
Le pronostic immédiat de la pleurésie tuberculeuse séro-fibrineuse primitive est relativement favorable. Elle se termine presque toujours par la guérison, à condition toutefois que le malade soit attentivement surveillé, et que le médecin se tienne prêt à remédier aux complications menaçantes qui peuvent être la conséquence d’un épanchement abondant. La mort subite par syncope est toujours possible, mais cette complication est rare,
Le pronostic éloigné, par contre, doit toujours être envisagé avec certaines réserves. Bien que la pleuro-tuberculose primitive soit « la moins mauvaise des tuberculoses locales » (Landouzy), bien que de nombreux pleurétiques guérissent intégralement, sans présenter ultérieurement de nouvelles manifestations tuberculeuses, il n’en reste pas moins que d’autres malades sont atteints, tôt ou tard, de lésions pulmonaires.
HARVIER et M. PINARD.
. Les éléments du pronostic peuvent être établis, d’après l'ensemble des
signes classiques-et d’après certains renseignements, donnés par les examens de laboratoire.
Le début brusque, aigu, est, le plus souvent, un signe favorable qui permet d'espérer une évolution bénigne de la maladie.
La courbe de température fournit, d’après Jousset, des indications pronostiques utiles: une témpérature modérée, régulière, peu prolongée, est l'indice d’une pleurésie bénigne; une fièvre irrégulière, atypique, rémittente ou intermittente, est au contraire symptomatique d’une forme grave.
La réaction exsudative de la plèvre, d’une façon générale, est abondante et rapide dans les cas bénins, et avortée dans les cas graves (Dieulaloy).
L'examen des urines, d'après Piéry et Nicolas, donne des éléments de pronostic intéressants. Dans les pleurésies curables, la courbe de la diurèse et …
celle de la chlorurie se maintiennent à la normale, même pendant la période d'augment, et s'élèvent au-dessus de la normale à la fin de la période d'état. Au contraire, l’oligurie et l'hypochlorurie sont des signes de mauvais augure. L'étude de la tension artérielle est importante à considérer. D'après Lamy et Fayard, l’abaissement de la tension artérielle doit faire craindre une pleurésie grave.
Une proportion de fibrine dans l’exsudat, supérieure à 0 gr. 50 par litre, constitue l’indice d’une réaction favorable de la plèvre (Jousset et Cartier). Courmont a établi les bases d’un séro-pronoslic sur la mesure du pouvoir
agglutinant du liquide pleural. Rappelons que l’agglutination est nulle ou.
faible dans les formes graves, et progressivement croissante chez les malades en voie de guérison.
L’épanchement se résorbe spontanément, ou diminue progressivement ou
disparaît définitivement après une seule thoracentèse, dans les pleurésies
bénignes.
Enfin la arche de la convalescence peut fournir d'importants renseigne-
ments sur l’avenir du malade.
Le pleurétique doit être suivi pendant plusieurs années après la FÉotioh
du liquide. À plus ou moins longue échéance, l'élévation de la température, la chute du poids, l'apparition de signes pulmonaires au sommet, du côté de
la pleurésie ou du côté opposé, la récidive de l’épanchement, sont des signes
d’un pronostic fâcheux, indiquant une évolution tuberculeuse secondaire. Le pronostic de la pleuro-tuberculose secondaire, toujours plus sérieux que celui de la pleuro-tuberculose primitive, est réglé sur la marche et l'évo-
lution des lésions du poumon sous-jacent. Bien que quelques-unes de ces
pleurésies secondaires puissent guérir comme les précédentes, l'atteinte de la
plèvre témoigne de l'extension progressive des lésions pulmonaires. Certaines formes passent à l’état chronique ou se transforment en pleurésies purulentes.
TRAITEMENT
. Dans la pleurésie séro-fibrineuse tuberculeuse, l’inflammation pleurale d'une part, la maladie causale, c’est-à-dire la tuberculose, d'autre part, comportent l’une et l’autre une thérapeutique appropriée.
