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PLEURÉSIES SÉRO-FIBRINEUSES Fasc. XII. — 391
Dans certaines circonstances, l’exsudation pleurale, qui représente la réaction défensive de la plèvre contre l'infection tuberculeuse, doit être respectée et le traitement étiologique est seul à envisager. Mais, dans d’autres cas, l'épanchement, par son abondance, entraîne des troubles fonctionnels si graves qu il impose une thoracentèse d'urgence.
Nous étudierons successivement :
1° Le traitement symptomatique ;
2° Le traitement de l’épanchement ;
3° Les indications de la thoracentèse ;
4° La technique de la thoracentèse ;
5° Les accidents de la thoracentèse ;
6° Le traitement de la convalescence.
Traitement symptomatique.
Tout pleurétique sera maintenu au lit, non seulement pendant la période aiguë de la maladie, mais jusqu'à ce que l’épanchement soit résorbé. L'immobilité absolue, le calme, le séjour dans une chambre bien aérée, sont à recommander.
Le malade doit être alimenté légèrement: le régime lacté convient mieux que l'alimentation carnée.
On calmera la douleur et la dyspnée du début par les révulsifs, au besoin par une injection de morphine et la toux, par les opiacés. L'emploi du vésicatoire est à déconseiller. |
Traitement de l’'épanchement.
L'injeclion de substances antiseptiques dans la plèvre (liqueur de Van Swieten, iode, chlorure de zinc, etc..….), est aujourd'hui abandonnée.
La {uberculinothérapie (tuberculines, corps immunisants de Spengler) n’a pas fait ses preuves et n’est pas sans danger.
L'autosérothérapie, méthode de Gilbert (de Genève) qui consiste à praliquer, dans le tissu cellulaire intercostal, une injection de 2 à 5 cc. du liquide pleural et à la répéter 2 ou 3 fois à quelques jours d'intervalle, a semblé, dans quelques cas, favoriser la résorption de l'épanchement. Mais les échecs paraissent plus nombreux que les succès et d'autre part l’innocuité de ces injections n'est pas absolue. Oppenheim et Crépin ont vu apparaître des lésions tuberculeuses nodulaires au point d’inoculation. |
Aucune de ces deux dernières méthodes, inspirées d'idées théoriques et doctrinales, destinées à provoquer une réaction défensive par l'introduction dans l'organisme de substances vaccinantes, n’a d'action réelle sur l’évolution de l’'épanchement. Au surplus, les données de la physiologie pathologique établissent le rôle utilitaire de cet épanchement qui, immobilisant les feuillets pleuraux et comprimant le poumon, favorise la cicatrisation des lésions de la séreuse et s'oppose au développement des lésions pulmonaires sous-jacentes. D'autre part, les recherches biologiques y démontrent la présence de substances bactéricides et immunisantes, dont il peut être néfaste de débarrasser l'organisme trop rapidement.
HaARvIER et M. PINARD
- 398 PATHOLOGIE DE LA PLÈVRE : ds
Pour toutes ces raisons, l’épanchement du pleurétique doit être, en prin-
cipe, respecté. Son évacuation par la thoracentèse n’est indiquée Tè dans
des circonstances bien déterminées.
Indications de la thoracentèse.
1° Pendant toute la période aiguë de la pleurésie, l'évacuation de l'épanchement ne doit étre pratiquée qu'en cas de nécessité, mais la thoracentèse s’impose si le liquide, par son abondance, constitue un danger pour la vie au malade.
C’est l'évaluation du volume de l’épanchement qui constitue l'indication de la thoracentèse. |
Tout épanchement supérieur à 1.800 gr. doit étre évacué (Dieulafoy), sans attendre l'apparition de la dyspnée et des troubles circulatoires (tachycardie, irrégularités du pouls, nes à
Lorsque l'épanchement siège à gauche et s'accompagne de matité de
Traube et de déplacement du cœur, la ponction évacuatrice s impose ae ment. a
2° Après la phase aiguë, alors que la température est revenue aux environs de la normale, l'épanchement restant stationnaire, sans tendance + a résorption, les indications sont plus difficiles à préciser.
Dans la pleuro-tuberculose primitive, avant de recourir à l'aspiration, on peut utiliser la ponction exploratrice. L'évacuation d’une minime quantité de liquide (10 cc. environ), peut suffire, à cette période, à amorcer et à précipiter la résorption du liquide (Chauffard). Si, après quelques jours, l’'épanchement persiste aussi abondant, on se décidera à pratiquer la thoracentèse.
Dans les pleurésies tuberculeuses secondaires aux lésions du poumon, la thoracentèse est nécessaire, en cas d’épanchement abondant, comprimant le cœur et les gros vaisseaux. Mais un épanchement minime doit être respecté, pour les mêmes raisons que précédemment. Une évacuation trop hâtive peut être suivie d’une progression rapide des lésions pulmonaires et même, dans quelques cas exceptionnels, de l'éclosion d’une granulie.
Lorsque la thoracentèse est décidée, il y a intérêt à la compléter par une injection de gaz intra-pleurale.
Cette méthode, proposée par Potain pour le traitement de l'hydro-pneumothorax, a été utilisée dans le traitement des pleurésies par Vaquez et Quiserne, Achard et Grenct.
Dans Ia pleuro-tuberculose primitive, la thoracentèse suffit souvent à assécher la plèvre définitivement, mais parfois l'épanchement récidive après quelques jours et reprend son niveau primitif. L'injection de gaz, qui s'oppose à la reproduction de l’épanchement, est formellement indiquée dans ces pleurésies récidivantes (Vaquez).
Dans la pleuro-tuberculose secondaire, l'injection subséquente de gaz
empêche la décompression du poumon et, tout en allégeant le thorax, continue le rôle mécanique et utile du liquide.
L'injection de gaz intrapleurale présente encore d’autres avantages :
Elle permet l'évacuation de certaines pleurésies bloquées, dans lesquelles
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les parois de Ia cavité pleurale sont rigides, pour des raisons multiples, et dont le Kquide ne peut-être extrait par simple aspiration. Celle-ci ne devient possible qu'au fur et à mesure de la pénétration du gaz dans la plèvre.
Enfin, elle évite les accidents graves : les une très pénibles, les accès de toux, suivis parfois d'une expectoration albumineuse qui résultent d’une brusque décompression du poumon.
Technique de thoracentèse.
Nous n'insisterons pas sur l’instrumentation, ni sur le manuel opératoire de la thoracentèse. :
Nous rappellerons seulement les règles suivantes, destinées à éviter les accidents de décompression :
1° L'évacuation doit être lente. Il est prudent de l'interrompre dès que le malade souffre et de la cesser, dès qu’apparaît la toux quinteuse.
20 La quantité de liquide, évacuée en une fois, ne doit pas dépasser 1 litre à 1 litre 1/2 au maximum. Ilest dangereux de vider, par thoracentèse, la totalité du liquide. Les épanchements abondants, atteignant 2 et 3 litres, doivent être évacués en plusieurs séances, à moins de recourir aux injections de gaz intrapleurales, qui permettent d’assécher la plèvre sans danger.
L'injeclion de gaz ou plus simplement d'air atmosphérique, peut être pratiquée avec le dispositif proposé par Achard.
La pompe foulante de l'appareil aspirateur, dont le volume est connu (environ 30 cm.), refoule l’air dans le flacon, ayant servi à recueillir le liquide pleural et préalablement lavé à l'eau bouillante. L’air refoulé pénètre ainsi dans la plèvre par le tube évacuateur, au niveau duquel il se stérilise suffisamment, sans qu'il ait besoin d'être filtré (Achard).
L'insufflation doit être faite en plusieurs temps. Après avoir reliré du liquide, jusqu'à ce que le malade éprouve une légère sensation de gêne thoracique, ou un léger chatouillement laryngé, précédant la toux, on commence l’insufflation en injectant un volume d'air au moins égal à la moitié du liquide extrait. La gène respiratoire disparaît bientôt. On reprend alors l'aspiration, puis l’insufflation, dès que le malade ressent à nouveau le moindre trouble. On procède ainsi par évacuations fractionnées, suivies d’injections d'air successives, jusqu'à extraction de la totalité du liquide.
Accidents de la thoracentèse.
Les accidents de la thoracentèse sont immédiats ou tardifs.
Les accidents immédiats sont :
La douleur constrictive, souvent extrêmement pénible, immobilisant le thorax. C’est le signe le moins grave de la décompression.
La toux sèche et quinteuse.
La toux, suivie d'une expectoration albumineuse, parfois sanguinolente plus ou moins abondante et durable et accompagnée d'angoisse, tous ces symptômes traduisant l'œdème aigu du poumon, consécutif à une aspiration trop rapide.
HARVIER et M. PINARD
Les accidents tardifs sont rares. Parfois la thoracentèse est suivie, le soir même ou le lendemain, d’une poussée fébrile, qui peut se.prolonger plusieurs jours, sans qu'il y ait lieu de redouter une récidive de l’épanchement. Signalons encore, comme accidents exceptionnels, la transformation purulente de l'épanchement, consécutif à une ponction septique, et le pneumothorax par. blessure du poumon.
Traitement de la convalescence.
Il est de premiére importance dans la pleuro-tuberculose primitive.
Après guérison de la pleurésie, une fois le liquide résorbé, le traitement général de la tuberculose s'impose plus que jamais, et pour un temps toujours long.
Une cure de repos au grand air, à la campagne ou dans une station d’altitude, une alimentation copieuse préserverontle pleurétique du développement de la tuberculose au niveau du poumon.
La gymnastique respiratoire est utile pour libérer le poumon de ses adhcrences, combattre la rétraction du thorax, et faire reprendre au diaphragme son jeu normal (Rosenthal). : |
Ua pleurétique doit être surveillé médicalement ‘pendant toute sa convalescence. Sa guérison définitive ne peut être jugée que par l'épreuve du temps. Triboulet estimait qu’une pleurésie n’était guérie à coup süûr que si, dans un délai d'au moins trois ans, elle n’était suivie d'aucune manifestation nouvelle locale ou de voisinage.
PLEURÉSIES SÉRO-FIBRINEUSES NON TUBERCULEUSES
À côté des pleurésies séro-fibrineuses, dues au bacille tuberculeux, existent des pleurésies séro-fibrineuses, déterminées par les agents microbiens les plus divers : pneumocoque (Talamon), staphylocoque (Fernet), streptocoque (Wechselbaum). Le gonocoque même (Mazza, Cardile), le parasite de l’actinomycose (Netter) sont susceptibles de provoquer des épanchements pleuraux. |
L'infection primilive de la plèvre par ces agents pathogènes est aussi difficile à démontrer que l’infection primitive de cette séreuse par le bacille de Koch. Bien qu'elle soit théoriquement possible, il est vraisemblable que la majorité des épanchements séro-fibrineux non tuberculeux de la plèvre sont secondaires soit à une infection du poumon sous-jacent, soit à une affection de voisinage. À
La pneumonie est, de toutes les maladiés pulmonaires, celle qui provoque le plus souvent une exsudation séro-fibrineuse de la plèvre. Andral décrivait la pneumonie sous le nom de pleuro-pneumonie, pour marquer la fréquence, sinon la constance, de la réaction pleurale de voisinage.
Les broncho-pneumonies et les congestions pulmonaires peuvent aussi se compliquer d'épanchements séro-fibrineux. C’est par leur intermédiaire que, dans la plupart des cas, les maladies générales (la grippe, la fièvre typhoïde, le rhumatisme, la scarlatine, etc...) déterminent les pleurésies.
Cependant, un certain nombre de ces pleurésies séro-fibrineuses, qui surviennent au cours des maladies infectieuses, sont de nature tuberculeuse. L'inoculation de l’exsudat au cobaye démontre en effet que le bacille de Koch est en cause, bien que l’examen direct et les cultures décèlent dans le liquide la présence de microbes pathogènes banaux : staphylocoques, streptocoques, bacille d'Eberth même, qui ne sont que des germes d'infection secondaire.
Mentionnons encore, au point de vue étiologique, les pleurésies, consécutives aux 1n/farclus sous-pleuraux, observées chez les cardiaques, que nous envisagerons dans un chapitre spécial, en raison de leur importance clinique.
La pleurésie séro-fibrineuse peut être encore secondaire à une affection de voisinage : aux abcès ou traumatismes de la paroi thoracique aux tumeurs du médiastin, aux suppurations des organes abdominaux (foie, rate, elc.), aux inflammations de l'intestin el du péritoine.
Nous étudierons successivement, parmi les pleurésies séro-fibrineuses non tuberculeuses :
Harvrer et M. PINARD.
10 Les pleurésies preumococciques ; 29 les pleurésies grippales ; 3° la pleurésie rhumalismale ; 49 les pleurésies typhoïdiques ; 59 les pleurésies Syphilitiques ; 69 les pleurésies traumaliques.
1° PLEURÉSIES PNEUMOCOCCIQUES.
Elles sont de deux ordres : les unes, dites parapnéumoniques, apparaissent au cours de l’évolution de la pneumonie; les autres, dites métapneumoniques, surviennent après la défervescence. :
La pleurésie parapneumonique débute insidieusement vers le 3° ou 4 jour de la pneumonie. Elle se caractérise par les signes habituels d'épanchement pleural, occupant la base, la pneumonie siégeant à la partie moyenne ou au sommet. Mais lorsque la pleurésie et la pneumonie sont superposées, les signes pleurétiques s'ajoutent aux signes d’hépatisation : les vibrations sont diminuées, le souffle prend un timbre intermédiaire entre celui de la pneumonie et celui de la pleurésie et devient « tubo-pleural », les râles crépilants ne sont plus perceptibles qu'après une forte inspiration ou quelques secousses de toux. L’auscultation de la voix basse décèle une broncho-égophonie.
Cet épanchement, généralement peu abondant, se résorbe spontanément, après résolution de la pneumonie. Le liquide pleural, extrait par ponclion exploratrice, est citrin, très riche en fibrine et se coagule très rapidement. L'examen cytologique le montre constitué, au début, par des cellules endothéliales en placards, mêlées à des polynucléaires:et à quelques globules rouges ; puis, rapidement, les polynucléaires augmentent de nombre et les cellules cndothéliales s’isolent. Les polynucléaires présentent toujours des altérations : leur contour est déformé ; leur noyau se fragmente, leur protoplasma perd ses granulations. Les cellules endothéliales tuméfices ont un noyau mal coloré, un protoplasma creusé de vacuoles ; un certain nombre se transforment en macrophages et englobent des polynucléaires altérés. Les colorations mettent en évidence le pneumocoque, mais ce germe est peu abondant et le plus souvent phagocyté.
À mesure que la guérison approche, les polynucléaires disparaissent et . les Iymphocytes deviennent prédominants.
Les pleurésies séro-fibrineuses métapneumoniques sont plus rares que les précédentes. Le plus souvent, elles ne sont que le premier stade d'une pleurésie purulente.
92° PLEURÉSIES GRIPPALES.
Les épanchements séro-fibrineux ont été signalés dans la grippe par Bucquoy, J. Tessier, qui ont insisté sur leur caractère bénin.
Souvent, il s’agit d'un léger exsudat fibrineux, contemporain d’une lésion broncho-pulmonaire plus ou moins évidente, parfois méconnue.
La résorption se fait spontanément en quelques jours. Parfois, l’épanchement est plus abondant et peut atteindre 1 litre. = Le liquide exsudé est généralement fibrineux, quelquefois louche, contenant de nombreux polynucléaires. L'examen bactériologique ne décèle pas de germes.
PLEURÉSIES SÉRO-FIBRINEUSES NON TUBERCULEUSES. Fasc. XII. — 403
Au cours de l'épidémie de grippe de 1918-1919, Rathery (1), R. Voisin (2), Olmer (3), ont signalé la fréquence des pleurésies séro-fibrineuses. Parmi celles-ci, un certain nombre étaient caractérisées par un liquide citrin, à formule lymphocytaire. [Il est possible, d’aiileurs, que la pleuro-tuberculose se développe à la faveur de la grippe, qui réveille, au même titre que la rougeole, les tuberculoses latentes.
