PLEURÉSIE RHUMATISMALE

Lasègue décrivait une pleurésie rhumatismale primitive, apparaissant en dehors de toute localisation articulaire, mais la réalité de son existence reste à démontrer, et il est probable qu’elle relève de la tuberculose.

La pleurésie rhumalismale vraie apparaît au cours de la crise de rhumatisme articulaire aiguë le plus souvent est associée à une endopéricardite. Elle est plus fréquente à gauche qu'à droile.

Ses caractères cliniques sont assez spéciaux. Elle débute par un point de côté très intense et très étendu, accompagné d'hyperesthésie de la paroi thoracique. L’épanchement s’installe le plus souvent progressivement, mais parfois aussi se constitue rapidement en quelques heures. If se collecte généralement à la paroi postérieure du thorax, et se trouve enkysié par des exsudats néo-membraneux. C'est la pleurésie en galette de Lasègue.

Cette pleurésie s'accompagne toujours de congeslion pulmonaire. Celle-ci explique l'intensité des signes fonctionnels, de la dyspnée en particulier, souvent hors de proportion avec l'abondance de l'épanchement. Elle modifie les signes physiques et peut faire conclure à l'existence d'un épanchement plus important qu'il n’est réellement.

La pleurésie rhumatismale est fugace, comme la congestion sous-jacente, et disparaît rapidement au bout de 3 à 8 jours, sans laisser d'adhérences, sous l'influence de la médication salicylée.

Tandis que le liquide disparaît d’une des plèvres, il est assez fréquent de constater, dans l’autre, la formation d’un nouvel épanchement, qui évolue comme le premier.

À côté de ces fluxions pleuro-pulmonaires passagères, Mollard et Favre (4) ont signalé l'existence de pleurésies rhumatismales « fixes », se prolongeant plusieurs semaines, un mois et même plus, mais guérissant cependant, en règle générale, assez brusquement.

L'élément cytologique caractéristique de la pleurésie rhumatismale est la cellule endothéliale. On trouve aussi des polynucléaires neutrophiles et éosinophiles, et, à la période terminale, une légère poussée lymphocytaire.

Lafforgue (5) a signalé, dans deux cas de rhumatisme articulaire aigu franc,

- l'apparition d’une pleurésie séro-fibrineuse de nature tuberculeuse.

(1) RarHery, Paris médical, 1° mars 1919. (2) R. Vorsin, Ibid., 31 mai 1919.

(3) OLMER, Journal méd. français, juillet 1919. (4) Morcarp et Favre, Lyon médical, mai 1917. (5) LarrorGuE, C. R. Soc. Biol., 23 avril 1910.

HARVIER et M. PINARD:

49 PLEURÉSIES TYPHOIDIQUES.

Les pleurésies séro-fibrineuses, observées dans la fièvre typhoïde, sont

très variées : ; | | a) Une pleurésie due au bacille d'Eberth peut être l’unique manifestation d'une infection typhique. Cette forme est exceptionnelle. : |

b) La pleurésie constitue rarement le phénomène initial d’une dothiénenterie, dont les signes caractéristiques apparaîtront ultérieurement. C’est le pleuro-typhus, décrit par Lécorché et Talamon, comparable au pneumo-typhus. L'épanchement est peu abondant et se résorbe spontanément. L'évolu- : tion du pleuro-typhus est toujours remarquablement bénigne (Remlinger)..

c) La pleurésie apparaît au cours ou au déclin de la fièvre typhoïde. Son débüt est le plus souvent insidieux : la dyspnée et le point de côté font défaut. La température persiste aux environs de 38°, 38°,5 pendant toute la durée de la pleurésie. Les symptômes pleurétiques sont souvent masqués par ceux de la congestion pulmonaire sous-jacente. L’épanchementest,en général, peu abondant et se résorbe en 2 à 3 semaines, sans laisser de traces, puis la convalescence s'établit.

La ponction exploratrice montre un liquide séro-fibrineux, qui peut, par la suite, prendre l'aspect hémorragique, puis devenir purulent. Mais, parfois, ces trois aspects précédents du liquide pleural coexistent, par suite de cloisonnements, qui limitent des loges à contenu différent (Widal et Merklen).

d) Plus souvent encore, la pleurésie séro-fibrineuse apparaît pendant Ja convalescence. Parfois elle précède et annonce la rechute (Dopter).

Elle est généralement plus abondante et pu tenace. Elle se reproduit plus facilement et ne disparaît guère sans laisser, à sa suite, des adhérences.

Il n'est pas douteux, ainsi que l'avait déjà noté Potain, qu’un certain nombre de ces pleurésies de la convalescence de la fièvre typhoïde sont de nature tuberculeuse. La formule cytologique des pleurésies dues au bacille d'Eberth diffère nettement de celle de‘la pleuro-tuberculose. Elle est composée, surtout, de ne cellules endothéliales, isolées ou soudéess associées à des globules rouges, à des polynucléaires et à des LPO en HR tion variable (Widal, Ravaut, Lemierre).

La constatation du bacille d'Eberth dans le liquide ne permet pas ‘de conclure à la nature éberthienne d'une pleurésie. Charrin et Roger, Kelsch, Jacquin, Mosny et Beaurepaire ont rapporté des exemples de pleurésies survenues au Cours et surtout pendant la convalescence de la fièvre typhoïde, dont l’inoculation au cobaye tuberculisait l'animal, bien que l'examen direct et les cultures eussent montré la présence du bacille d’Eberth.

Dans les infections paratyphoïdes A et B, Joltrain et Petitjean ont observé des pleurésies séro-fibrineuses, comparables à celles de la fièvre typhoïde. .

50 PLEURÉSIES SYPHILITIQUÉS.

Les pleurésies s’observent à la période secondaire à? à la période tertiaire de la syphilis.

La pleurésie séro-fibrineuse, coïncidant avec les accidents cutanéo-mu-

PLEURÉSIES SÉRO-FIBRINEUSES NON TUBERCULEUSES. Fasc. XII. — 405

queux de la période secondaire, a été décrite par Chantemesse et Widal. Elle présente les caractères suivants : uni ou bilatérale, elle provoque un exsudat minime, et se développe insidieusement. Son évolution est bénigne : elle se résorbe en 2 ou 3 semaines, sous l'influence du traitement antisyphilitique.

La formule cytologique, d’après OEttinger et Malloizel, est assez particulière : elle est constituée de nombreuses cellules endothéliales, dont beaucoup présentent des figures de macrophagie. de lymphocytes et de rares polynucléaires. La période de déclin est marquée par l'apparition de nombreux éosinophiles.

La nature syphilitique de cette pleurésie n’a encore été démontrée ni par la constatation du tréponème dans l'exsudat, ni par l'inoculation aux animaux. Landouzy, puis Sergent ont défendu cette idée que la plupart de ces pleurésies relèvent en réalité de la tuberculose, associée à la syphilis et, de fait, les observations de Bezançon et Gastinel, de Beaurepaire, d'Amaudrut démontrent, soit par la constatation du bacille deKoch dans les crachats, soit par les résultats positifs de l'inoculation, que la tuberculose peut être responsable de la pleurésie survenant chez un syphilitique à la période secondaire,

La pleurésie syphilitique tertiaire est le plus souvent symptomatique d'une lésion pulmonaire syphilitique ou d’une lésion syphilitique de voisinage. Balzer et Jacquin, Dieulafoy, Gaucher ont observé une réaction sérofibrineuse de la plèvre, associée à la pneumonie blanche et à la syphilis pulmonaire scléro-gommeuse. Nikouline a décrit la pleurésie consécutive à la périostile costale syphilitique: Les gommes de la face supérieure du foie, envahissant le diaphragme, la médiastinite scléro-gommeuse, peüvent donner naissance à une pleurésie syphilitique exsudative.

Existe-t-il une pleurésie syphilitique tertiaire primitive ? Roger et Sabaréanu, Roque et Garin ont observé chez des syphilitiques, à la période tertiaire, des épanchements séro-fibrineux à formule lymphocytaire, à réaction de Bordet-Wassermann positive, qui ne tuberculisaient pas le cobaye et gucrissaient rapidement sous l'influence du traitement. Toutefois, Sergent a fait remarquer que ces pleurésies pourraient être considérées comme des manifestations de tuberculose atténuée, curable par le mercure, le tréponème n'ayant pas encore été constaté dans l’épanchement.

6° PLEURÉSIES TRAUMATIQUES.

Les observations de Chauffard, de Barjon et Lesieur, de Mosny et Harvier, de Delacou ont établi que les pleurésies traumatiques, consécutives aux fractures de côtes ou aux contusions simples du thorax, sont de nature tuberculeuse, le traumatisme réveillant une lésion bacillaire jusque-là latente ou méconnue. Ces pleurésies débutent insidieusement, sont souvent abondantes et évoluent lentement. Le liquide pleural, de formule Iymphocytaire, tuberculise le cobaye.

Par opposition aux précédentes, les pleurésies traumatiques secondaires aux plaies pénétrantes du thorax, où à un hémothorax en voie de résorption,

| évoluent presque toujours san :

| appréciables ; Elles sont bien tolérées, men cytologique du liquide et l'inocu

conclure à leur nature tuberculeuse (Sergent)

frirs

PLEURÉSIES HÉMORRAGIQUES

Définition. — La pleurésie hémorragique est celle dont l’épanchement présente un aspect sanglant, appréciable à l'œil nu.

Les pleurésies « histologiquement hémorragiques » (Dieulafoy) (dont la coloration de l'exsudat est à peine rosée et que l'examen cytologique seul permet de reconnaitre) et les épanchements sanguins de la plèvre (d’origine traumatique ou consécutifs à la rupture d’un sac anévrysmal) ne rentrent pas dans le cadre des pleurésies hémorragiques.

La fréquence de ces pleurésies est assez faible : on peut l’estimer à 6 p. 100 du nombre total des pleurésies.

Historique. — La pleurésie hémorragique, depuis longtemps connue, a été parfaitement décrite, au point de vue anatomique, par Laënnec.

Andral, Trousseau, Empis, Moutard-Martin et Dieulafoy l'ont étudiée sous ses différents aspects cliniques.

Kelsch et Vaillard, Péron, par leurs recherches histologiques, ont précisé le mécanisme des hémorragies pleurales au cours de la tuberculose.

Division. — Nous étudierons successivement :

1° Les pleurésies tuberculeuses hémorragiques ; 2° Les pleurésies cancéreuses hémorragiques ; 3° L'hématome pleural;

4° Les pleurésies hémorragiques,-qui ne rentrent An aucun des groupements précédents.