I. — PLEURÉSIES HÉMORRAGIQUES TUBERCULEUSES
Symptômes.
Ces pleurésies sont primilives ou secondaires à une tuberculose pulmonaire aiguë ou chronique.
1° Pleurésie hémorragique primitive. — Elle a l'allure clinique de
la pleurésie séro-fibrineuse primitive.
Son début est brusque, annoncé par un point de côté, la fièvre, la toux, etc. Ses signes physiques sont ceux de la pleurésie séro-fibrineuse. Il est habituel de constater, au-dessus de l’épanchement, des signes de congestion
HARVIER et M. PINARD.
pulmonaire : exagération des vibrations, souffle presque tubaire, bronchophonie, qui témoignent d'une fluxion parenchymateuse intense. Le liquide s'accroît de jour en jour. Parfois apparaissent des symptômes particuliers qui rappellent ceux des pleurésies purulentes : œdème de la paroi (Dieulafoy), ébauche de circulation collatérale. L’abondance de lépanchement et le déplacement des cieouse nécessitent bientôt la thoracentèse. Celle-ci évacue de 800 grammes à 1 litre de liquide sanglant,
Après thoracentèse, cette pleurésie peut guérir, avec ou sans rétraction thoracique. |
D’autres fois, l’épanchement sé reproduit et plusieurs ponctions sont nécessaires pour le tarir. Ë
Il est possible d'observer, en fin de maladie, une transformation du liquide, qui devient séro-fibrineux (Lereboullet).
Le plus souvent, des symptômes de tuberculose pulmonaire apparaissent, six mois ou un an après la résorption de l’'épanchement.
2° Pleurésies hémorragiques secondaires. — 1° Au cours de la broncho-pneumonie caséeuse ou de la granulie (Empis), la pleurésie hémorragique apparaît comme un épiphénomène. L’épanchement, dont la quantité varie de quelques centaines de gramuwmes à un litre et plus, n’est pas la cause de la dyspnée intense et continue que présentent les malades. Celle-ci est due exclusivement aux lésions pulmonaires. La ponction, d’ailleurs, n'amène qu'un soulagement minime et l'épanchement se reproduit très rapidement.
2 Au cours de la tuberculose pulmonaire chronique, on peut observer une pleurésie hémorragique latente : l'examen d’un tuberculeux décèle la présence d’un épanchement de la base, qui ne se traduit, le plus Souvent, par aucun des signes fonctionnels de la pleurésie. La ponction en montre la nature hémorragique. Cette forme est susceptible de guérison par Gr tion des lésions pleurales.
Dans d’autres cas, on assiste à l’évolution d’une pleurésie à début brusque, imposant la a d'urgence. L'épanchement, de nature hémorragique, se reproduit habituellement, et, après plusieurs thoracentèses, peut devenir séreux, puis finit par se tarir.
La tuberculose pulmonaire continue son évolution, souvent aggravée par la complication pleurale.
Diagnostic,
Il n'existe aucun signe clinique permettant d'affirmer la nature hémorra-
gique d’une pleurésie. La ponction seule assure ce diagnostic. Elle ramène
une sérosité d’une couleur rose ou rouge vif, assez riche en fibrine et se : coagulant plus ou moins rapidement.
La numération globulaire indique un chiffre de globules rouges oscillant entre 5.000 et 3.000.000 par millimètre cube. Le taux des globules blancs est. augmenté par rapport à celui du sang, du fait de l’inflammation pleurale. La formule cytologique est la suivante : les cellules endothéliales, les mo-
nonucléaires et les polynucléaires sont rares. Il existe toujours une propor-
PLEURÉSIES HÉMORRAGIQUES. Fasc. XII. — 409
tion notable de polynucléaires éosinophiles (Widal et Burnet). Dans tous les cas, la lymphocytose prédomine sur les autres éléments.
I est exceptionnel de rencontrer le bacille de Koch par l'examen direct du culot de centrifugation. Seule l’inoculation au cobaye est positive.
Lorsqu'on suit, par des ponctions successives, l’évolution de l’'épanchement, on assiste à des modifications de sa coloration, laquelle devient fauve, rousse, brunâtre, suivant le degré d’altération des hématies. Les travaux de Froin, de Guillain et Troisier, ont mis en évidence la destruction, au sein de l’'épanchement, des hématies par les leucocytes et les cellules endothéliales. L'examen histologique démontre cette globulolyse, car les hématies apparaissent déformées, fragmentées, décolorées, incluses dans les macrophages. Cette destruction globulaire explique comment certaines pleurésies, primitivement hémorragiques, deviennent secondairement séro-fibrineuses. L’'hémoglobine, mise en liberté, se transforme dans les épanchements de date ancienne en pigments biliaires et en urobiline (biligénie hémolytique locale de Guillain et Troisier).
Anatomie pathologique et pathogénie.
a) Dans la pleurésie hémorragique primitive, les lésions de la plèvre sont comparables à celles de la pleurésie séro-fibrineuse, à cette différence près que la congestion y est plus marquée. Les fausses membranes sont d'un rouge vif, infiltrées de. sang, « parcourues par un grand nombre de vaisseaux sanguins encore imparfaits, mais déjà reconnaissables » (Laënnec). Le tissu pleural sous-jacent est plus : ou moins rouge et semé de taches ecchymotiques. Les lésions histologiques ne diffèrent de celles de la pleurésie séro-fibrineuse que par les particularités suivantes : la néo-membrane renferme un très grand nombre des vaisseaux néo-formés. Ceux-ci pénètrent jusque dans les lames fibrineuses de la pseudo-membrane, et sont accompagnés d'une exsudation considérable de globules rouges. En certains points, on peut constater des placards hémorragiques plus ou moins étendus, provenant de la rupture de ces capillaires fragiles.
La nature hémorragique de l’épanchement est donc la résultante d'une diapédèse intense ou même de la rupture des néo-vaisseaux; mais, ainsi que l’a fait remarquer Courcoux, ceux-ci ne paraissent pas atteints de lésions dégénératives comme dans la forme suivante.
b} Dans la pleurésie hémorragique secondaire, au cours de la tuberculose pulmonaire chronique, l'hémorragie intra-pleurale est la conséquence d’altérations vasculaires, mises en évidence pour la première fois par Kelsch et Kiener en 1886. Les néo-vaisseaux sont pour la plupart thrombosés, et présentent une dégénérescence hyaline de leurs parois.
e) Les lésions de la pleurésie hémorragique au cours de la tuberculose aiguë sont moins connues. Dans un cas étudié par Courcoux, on distinguait, dans l'intervalle des lésions caséeuses, une congestion intense des alvéoles pulmonaires avec raptus hémorragiques, formant sous la plèvre de véritables lacs sanguins.
HARVIER et M. PINARD.
Il. — PLEURÉSIES HÉMORRAGIQUES CANCÉREUSES-.
Le cancer pleuro-pulmonaire ou pleural se mamifeste plus fréquemment par une pleurésie séro-fibrineuse que par une pleurésie hémorragique (Dieulafoy).
La pleurésie hémorragique cancéreuse présente des symptômes et une évolution clinique différents, suivant les circonstances étiologiques.
{°° cas : Elle survient chez un sujet manifestement cancéreux, atteint de cancer du sein, de l’estomac ou du rectum, du foie, du rein ou du testicule, ou chez une femme opérée depuis plusieurs années d’un néoplasme du sein ou de l’utérus.
La pleurésie débute lentement, insidieusement ; elle pute comme 1
signe. révélateur d’une métastase.
Une fois installée, elle provoque une dyspnée progressive, des douleurs thoraciques, et l'examen physique révèle un épanchement souvent volumineux. Après ponction, celui-ci se reproduit rapidement.
L'évolution se Proonee parfois plusieurs mois, nécessitant plusieurs thoracentèses; puis, à un moment donné, apparaissent des symplômes de compression et des adénopathies, qui témoignent de la généralisation cancéreuse au poumon et au médiastin.
Le diagnostic s'impose, le plus souvent sans discussion, dans cette pre-
mière variété de pleurésie.
2 cas : La pleurésie cancéreuse est primitive. Elle peut débuter ou insidieusement ou brusquement, comme une pleurésie aiguë.
Les signes fonctionnels attirent l'attention par leur prédominance. Le ma-.
lade accuse des douleurs thoraciques, vives, persistantes, à caractère névralgique, parfois intolérables, et présente une dyspnée angoissante, continue, avec paroxysmes plus ou moins fréquents.
L'examen du thorax décèle une matité absolue, très étendue, avec abolition des vibrations. La diminution de la respiration et le signe du sou constituent les seuls signes d'auscultation, car le souffle et l’égophonie font défaut. Souvent le cœur est considérablement dévié. La thoracentèse s'impose d'urgence. Elle évacue un ou plusieurs litres de liquide hémorragique.
Plusieurs éventualités peuvent se présenter :
a) Tantôt la pleurésie masque un cancer pleuro-pulmonaire, dont on reconnaît facilement les signes cliniques après ponction. En effet, malgré l'évacuation du liquide, la matité pérsiste, en certains points, avec ses carac-
tères de matité de bois ; le cœur reste dévié (en particulier dans la pleurésie :
gauche). L'état général, l’amaigrissement, les signes de compression médias-
tinale, les adénopathies axillaires et sus-claviculaires, PO D
gelée de groseille, tout indique le néoplasme sous-jacent à l’épanchement. L'examen radioscopique confirme son existence, en montrant une masse ganglio-pulmonaire de la région hilaire, inégalement opaque, envoyant des prolongements irréguliers le long des grosses bronches. | à
b) Tantôt la pleurésie hémorragique est symptomatique d'un cancer primitif du poumon à début pleural, ou d'un cancer pleural primitif (sarcome ou
