PLEURÉSIES PURULENTES DE LA GRANDE CAVITÉ PLEURALE

Les pleurésies purulentes étaient connues dès la plus haute antiquité, bien avant les pleurésies séro-fibrineuses. Tous les anciens, depuis Hippocrate, nous en ont laissé, sous le nom d’empyème, une description clinique excellente. Mais c'est seulement dans ces dernières années que leur étude a été achevée, grace aux recherches bactériologiques, qui ont permis de différencier les suppurations de la plèvre, en les classant d’après leurs causes.

Les pleurésies purulentes sont caractérisées, en effet, par deux tes de symptômes : d’une part, des symptômes mécaniques, exclusivement en rapport avec la quantité plus ou moins considérable de liquide épanché et qui n’ont rien de spécial : ce sont ceux de tout épanchement pleural ; d’autre part, des symptômes infectieux qui varient essentiellement avec la nature de l’agent causal. l |

Nous étudierons successivement :

A) Les pleurésies purulentes à micraorganismes pyogènes ;

B) Les pleurésies purulentes chroniques ;

C) Les pleurésies purulentes tuberculeuses ;

D) Les pleurésies purulentes chez l'enfant.

A) PLEURÉSIES PURULENTES A MICROORGANISMES PYOGÈNES

Netter en donne le pourcentage suivant :

Chez l’adulte. Chez l'enfant.

Pleurésies’à stréptocoques. =... 4". 03,0 417,6 —— — et pneumocoques . . 2,5 5 AS — MHREUMIOCOQUES SALE LS SES 4153 3,6

— à staphylocoques . . . . . . . . 1,2 14,0 14,8 — tuberculeuses et putrides . . . . . 26 25,2

Les pleurésies à streptocoques et à pneumocoques sont donc celles que l’on rencontre le plus souvent chez l'adulte. Chez l'enfant, par contre, la . pleurésie à pneumocoques est la plus fréquente.

HARVIER et M. PINARD.

|. — Pleurésies purulentes à pneumocoques,

Historique. — Bien que la coexistence des lésions pulmonaires et des : lésions pleurales ait été reconnue de longue date, c'est Woillez, qui mit le premier en lumière les principaux caractères des pleurésies consécutives aux pneumonies, qu'il appelait les pneumo-pleurésies : purulence de l'épanchement, latence initiale, résistance à la résorption. Reisz (de Copenhague) confirme ensuite le caractère purulent d'emblée de ces pleurésies, maïs croit à leur bénignité relative, alors que Woillez les considérait comme très graves. Puis Gerhardt, Guillon établissent la fréquence des Peur purulentes, consécutives à la pneumonie.

À la période d'observation clinique succède la période des recherches bactériologiques, inaugurée par Friedlander, Talamon. Ces auteurs constatent. la présence du pneumocoque dans l’exsudat pleurétique, satellite de la pneumonie. Netter, dans une série de mémoires parus de 1837 à 1889, isole du groupe des pleurésies purulentes une première variété, à laquelle il attribue, au nom de la clinique et de la bactériologie, une symptomatologie et une évolution précises, la pleurésie purulente à pneumocoques.

Etiologie. — Elle est plus fréquente chez l'enfant que chez l'adulte. Chez : l'enfant, 57,2 p. 100 et chez l'adulte, 17,3 p. 100 des pleurésies sont pneumococciques (Courtois-Suffit). D'après Netter, cette proportion est encore plus élevée : 72,4 p. 100.chez l'enfant, 34,7 p. 100 chez l'adulte. Elle est primitive ou secondaire. | ”

A) Pleurésies secondaires. -- La pleurésie secondaire succède le plus souvent à une infection preumococcique du poumon : pneumonie franche ou bronchopneumonie. C'est une pleurésie métapneumonique.

Particulièrement fréquente chez l'enfant, elle s’observe encore chez l'adulte, puis devient exceptionnelle chez les sujets âgés. Elle complique aussi bien les formes bénignes que les formes graves de la maladie : son existence n’est pas liée à la gravité de la pneumonie. Netter pense que sa fréquence est en rapport avec le caractère infectant et contagieux des pneumonies : elle est surtout observée, dans les pays septentrionaux, pendant les épidémies de pneumonie.

La pleurésie peut succéder encore à une manifestation pneumococcique, siégeant en dehors du poumon : otite suppurée, péritonite à pneumocoques.

B) Pleurésie primitive. —- Elle est l'unique et exclusive localisation de l'infection pneumococcique.

Quelle en est la pathogénie? Il est probable que, dans un certain nombre. de cas, cette pleurésie n’est primitive qu’en apparence et qu'elle est conditionnée par une pneumonie corticale légère, qui passe facilement inaperçue, surtout chez l'enfant. Il est possible que, dans certains cas de pneumococcie décelés par l'hémoculture, le microbe pathogène atteigne la plèvre, sans avoir déterminé de lésions du parenchyme pulmonaire. Peut-il même atteindre directement la plèvre, en pénétrant dans les voies aériennes ? . Lorsqu'on fait inhaler à des animaux des poussières colorées, celles-ci se

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retrouvent en grande abondance dans les Iÿmphatiques sous-pleuraux, sans qu'il existe, en même temps, trace de pneumoconiose. De même, Kruse et Pansini ont déterminé, chez le chien, des pleurésies sans trace de pneumonie, par inoculation de pneumocoques dans la trachée.

Anatomie pathologique. — Au cours de la pneumonie franche, la plèvre est toujours le siège de lésions inflammatoires, qui-justifient l'appellation de pleuro-pneumonie, qu'employait Andral. D'autre part, Maragliano a montré que, dans plus de la moitié des cas de pneumonie, il existe de légers épanchements séro-fibrineux ou séro-purulents, disparaissant avec la pneumonie.

Mais la pleurésie pneumococcique est exceptionnellement séro-fibrineuse; la règle est qu’elle passe rapidement à la purulence.

Caractères du pus. — Le pus est épais, bien lié, jaune verdâtre, crémeux, en général inodore. Ce pus « louable », de «bonne nature », suivant l'expression des anciens, se décante à peine par le repos. Tout au plus, voit-on surnager une mince nappe de sérosilé transparente ou verdâtre, quand on l'abandonne à lui-même.

La quantité du pus exsudé dans la plèvre est très variable et peut atteindre Jusqu'à 6 litres.

Lésions des plèvres. — La surface des deux feuillets pleuraux est tapissée d’une couche purulente, épaisse, verdâtre et visqueuse, sous laquelle s'étalent des fausses membranes fibrineuses, jaunâtres, molles, se détachant facilement. Aussi voit-on des portions de fausses membranes flotter au milieu du liquide ; elles oblitèrent parfois le trocart au cours de l’aspiration.

Lésions du poumon. — La lésion pulmonaire (pneumonie ou bronchopneumonie), cause de la pleurésie, est en évolution ou totalement guérie. Sous l’épanchement, le poumon ne présente que des lésions banales de collapsus. -

Lorsque la pleurésie s'est terminée par vomique, il est possible de retrouver, dissimulée sous une fausse membrane, une ulcération de la plèvre et une fistule intra-pulmonaire irrégulière, déchiquetée, au milieu d'un îlot de pneumonie suppurée.

Lésions secondaires. — Des lésions de péricardite, de péritonite, de méningite à pneumocoques n'existent que dans les cas d’infection pneumococcique généralisée.

Bactériologiè. — L'examen bactériologique du pus montre, au milieu de polynucléaires très abondants et très altérés, la présence de pneumocoques, sous forme de diplocoques nettement lancéolés et encapsulés, colorables par la méthode de Gram. Souvent, d’ailleurs, ces diplocoques forment de longues chaïinettes linéaires, ressemblant à celles du streptocoque.

Les cultures sur sérum de lapin jeune (Mosny) ou sur gélose au sang établissent l'identité du pneumocoque. L’inoculation à la souris tue l’animal en trente-six heures, et le pneumocoque est retrouvé à l’état pur dans le sang du cœur. | Ce pneumocoque peut être associé à d'autres pyogènes. Netter a dressé le

Harviter et M. PINARD,

tableau suivant, concernant la fréquence des associations microbiennes dans la pleurésie pneumococcique : :

Enfant. Adulte.

Phétmocoquepur, eee 16 25 - et streptocoque . dl 4 — et staphylocoque . . 7 3 —- de pyocyanique. . . » { — étbätonnets.::7 2e » I

Les propriétés biologiques du pneumocoque permettent de comprendre la bénignité relative de ses déterminations pleurales. Le pneumocoque meurt rapidement dans les cultures. Parmi les facteurs qui hâtent la mort du

microbe, il faut signaler la réaction acide des milieux de culture, due à la for-

mation d'acide formique (Wurtz et Mosny). Cette réaction acide du pus et la présence d'acide formique ont été constatés récemment par Netter et Bougault dans le pus des Poe prneumococciques.

. Symptômes. — 1° La pleurésie purulente secondaire débute de façon très variable :

La pleurésie, consécutive à l’otite, s'annonce brusquement, tandis que la pleurésie, qui apparaît en même temps que d’autres localisations graves de la pneumococcie (méningite ou péritonite), reste latente, et n’est découverte qu'au hasard de l'examen. |

La pleurésie, qui s'installe au cours même de la pneumonie, débute insi- - dieusement, tandis que la pleurésie métapneumonique, qui survient en moyenne de deux à quatre semaines après la défervescence, s'annonce souvent par une nouvelle poussée thermique ou un retour offensif du point de côté, alors que la maladie était considérée comme guérie. Parfois aussi, la complication pleurale survient, sans fièvre, sans point de côté : dans ce cas, la convalescence de la pneumonie n’est pas franche : bien que la température

soit tombée, la crise urinaire n’a pas lieu ; les malades ne retrouvent pas |

l'appétit, restent fatigués et languissants.

Les signes physiques n’offrent aucun caractère particulier : l'æœdème pariétal, l’adénite axillaire font défaut. L’épanchement est en général peu abondant : rarement supérieur à 2 litres, le plus souvent inférieur à 1 litre.

La température reste, en règle générale, peu élevée aux environs de 38°, continue, sans présenter de larges oscillations ni d’accès intermittents vespéraux. Elle peut même manquer, notamment chez les enfants. |

2° La pleurésie purulente primitive a des caractères un peu différents.

Elle débute brusquement, par un point de côté douloureux, accompagné de.

fièvre vive. Le début brusque, fébrile, douloureux -n’est que le mode de réaction subit d’une plèvre saine chez un sujet sain, quel que soit 522 microbe de la suppuration (Courtois-Suffit).

D'emblée, la température atteint 390, 400 ; elle persiste élevée entre 38°,5 et 39°,5, Jusqu'au moment où le pus est évacué par ponction, car l’épanchement est plus abondant que dans la forme précédente : il dépasse généralement 2 litres et peut atteindre 4 et 5 litres. |

Le ON ee SC TU NT EE

PLEURÉSIES PURULENTES. Fasc. XII. — 419

Après thoracentèse, la température présente une légère rémission, puis remonte à mesure que le pus se reproduit. La chute thermique n’est définitive qu'au moment où le pus est évacué complètement, soit par vomique, soit par thoracotomie.

Evolution. —- Certaines pleurésies purulentes, para ou métapneumococciques, guérissent ou se résorbent sur place. C’est là une éventualité rare qui n’a été signalée que chez l'enfant.

Le plus souvent, la pleurésie pneumococcique abandonnée à elle-même, aboutit à la vomique ou à l’'empyème de nécessité.

La vomique s’observe dans un quart des cas. Elle est beaucoup plus fréquente dans l'empyème à pneumocoques que dans les autres variétés. Elle survient vers la fin du 3° et 4° septenaire. Quelquefois même, elle se produit le jour où l'on pratique la thoracentèse, sans qu’on puisse incriminer l'acte opératoire. Par exception, elle peut être retardée jusqu'au 3° mois. L’orifice par lequel se fait l'irruption du pus dans les bronches ne permet pas, en général, l'accès de l'air dans la plèvre: aussi les signes de pneumothorax consécutifs sont-ils exceptionnels. La vomique, beaucoup plus rare chez l'enfant que chez l'adulte, est fréquemment suivie de guérison.

L'empyème de nécessité ne s'observe plus guère aujourd'hui. Un traitement bien conduit permet toujours d'éviter cette complication, dont le pronostic est nettement défavorable. Lorsque l’'empyème s'est ouvert à la peau, des infections secondaires surviennent presque fatalement ; la fièvre affecte le type à grandes oscillations ; l’état général s'aggrave; souvent même la pleurésie devient fétide.

Dans quelques cas, la virulence du pneumocoque peut s’exalter. Le germe envahit la circulation sanguine, et provoque une seplicémie, accompagnée de localisations secondaires dans le péritoine, le péricarde et même dans les articulations. Ces manifestations de pneumococcie s’observent dans 15 p. 100 des cas.

Malgré ces éventualités, la pleurésie pneumococcique est, de toutes les pleurésies purulentes, celle dont la terminaison est le plus souvent favorable.

Il. — Pleurésies purulentes à streptocoques.

Étiologie. — Le streptocoque est un des agents qui détermine le plus souvent la suppuration des séreuses en général et celle de la plèvre en particulier.

La présence du streptocoque dans la cavité pleurale ne suffit pas à engendrer une pleurésie purulente, car il existe des pleurésies séro-fibrineuses à streptocoques, qui ne deviennent jamais purulentes. Il faut encore que le microbe pénètre dans la plèvre en quantité suffisante, émanant d’un foyer riche en streptocoques, au contact immédiat de la plèvre, ou qu'il soit véhiculé par voie sanguine.

Il n’est pas toujours facile, tant en clinique qu’à l’autopsie, de retrouver le foyer septique originel. Lorsque la porte d'entrée du streptocoque passe inaperçue, la pleurésie est dite primitive.

HaRrvier et M. PINARD.

190 PATHOLOGIE DE LA PLÈVRE. ù

Exceptionnellement, la pleurésie purulente streptococcique succède à une.

pleurésie séro-fibrineuse infectée par ponction septique ou par septicèémie consécutive. | :

Les causes les plus fréquentes de pleurésies streptococciques sont les suivantes : | | ;

1° Les maladies du poumon : broncho-pneumonie de la grippe et de l’érysipèle ; pneumonie à streplocoques ; dilatation des bronches ; abcès du poumon ; gangrène, cancer, tuberculose pulmonaires ;

2° Les Are des organes et des parois du médiastin : Déricardite, cancer de l'œsophage; Suppurations dela région cervicale, propagées au médiastin ; PES pénétrantes du thorax ; phlegmons de l’aisselle ; cancers du sein;

° Les suppurations abdominales. La plus importante est la péritonile

Daho Les abcès sous-phréniques, les abcès du foie et de la rate sont des causes plus rares ; 4° L'otite suppurée streptococcique ; o° Les maladies générales, dont le streptocoque est l'agent spécifique : érysipèle, fièvre puerpérale, où dans lesquelles le streptocoque intervient à titre d'agent d'infection secondaire: scarlatine surtout, rougeole, diphtérie, fièvre typhoïde, plus rarement.

Anatomie pathologique. — Caractères de l’épanchement. — La quantité du liquide oscille entre 500 grammes et 3 litres. Son aspect varie suivant l'âge de la pleurésie : : d'abord louche, couleur « bouillon sale », il pourrait être pris à première vue pour un liquide séro-fibrineux : toutefois,

l'examen microscopique décèle un grand nombre de polynucléaires et de

microbes en chaînette. Plus tard, il devient séro-purulent. Le pus streptococcique est fluide, jaunûtre, inodore.

Lésions de la plèvre. — Les plèvres costale et pulmonaire sont moins lésées que dans la pleurésie pneumococcique. A leur surface se déposent quelques fausses membranes, fibrineuses, peu épaisses, de couleur jaunäire, peu adhérentes. Les vaisseaux Iymphatiques sous-pleuraux apparaissent gorgés de pus sous les fausses membranes.

Lésions du poumon. — La pleurésie à streptocoques est parfois accompagnée de lymphangites purulentes intra-pulmonaires, qui se manifestent,

dans les espaces interlobulaires, sous forme de traînées jaunâtres, donnant.

naissance à des lésions de Fe disséquante. Ces lymphangites se retrouvent sous la plèvre pariétale, où elles aboutissent à des collections purulentes, qui communiquent entre elles et s'ouvrent dans la cavité pleurale.

Lésions secondaires. — Du côté opposé, il existe presque toujours une pleurésie sèche ou exsudative, séreuse ou séro-purulente (Vignalou). La péricardite exsudative est aussi fréquemment associée à la pleurésie. Il n’est

pas exceplionnel d'observer des foyers métastatiques, d'origine septicémique, dans les différents viscères.

Bactériologie. — Le strepiocoque, agent de la pleurésie, peut exister à l'état pur ou associé au staphylocoque ou au pneumocoque. On sait, depuis

dr heiz.

PLEURÉSIES PURULENTES. Fasc. XII. — 491

les travaux de Chantemesse et Widal, que le streptocoque pyogène est moins virulent que celui de l’érysipèle et que, si l’on exalte sa virulence par passages successifs, il perd ses propriétés pyogènes et devient apte à créer la lésion érysipélateuse.

Symptômes: — Nous étudierons successivement : 1° la pleurésie purulente, évoluant comme une affection primitive ; 2° la pleurésie purulente, associée à d'autres localisatipns de la septicémie streptococcique.

1° Pleurésie streptococcique isolée. — Elle débute brusquement, comme une pneumonie, par un point de côté violent, des frissons, une température. élevée à 40-41°. La fièvre prend un type de suppuration, caractérisé par de grandes oscillations irrégulières, de 38°,5 le matin à 40° le soir. Elle est accompagnée de frissons répétés et de sueurs. L'anorexie est absolue; la langue blanche et sèche, la diarrhée fréquente et tenace.

L'épanchement se constitue en quelques jours et augmente rapidement. Les signes physiques présentent les quelques particularités suivantes :

L'inspection montre parfois une voussure aux limites imprécises, qui apparait longtemps avant l’empyème de nécessité. Il peut exister un ædème circonscrit, pâle ou légèrement rosé, dont l'importance et les limites sont des plus variables; cet œdème ne saurait d’ailleurs être considéré Comme un signe absolu de purulence, car on a pu le rencontrer dans quelques cas de pleurésie séro-fibrineuse (Barbe).

D’autres symptômes sont plus rarement constatés : l'aspect lisse de la paroi thoracique, due à la paralysie des muscles intercostaux, /a circulation veineuse collatérale, ou des traînées de lymphangite pariétale, aboutissant à une adénile axillaire.

L’auscultation ne présente aucune particularité. Toutefois le souffle, l'égophonie et la pectoriloquie aphone peuvent manquer. Les signes sthétacoustiques se réduisent alors à la diminution ou à l'abolition du murmure vésiculaire,

La ponction exploratrice retire un liquide tantôt légèrement louche, tantÔt jaunâtre, trouble et manifestement purulent, contenant des streptocoques,

L'épanchement peut acquérir en quelques jours un volume tel que l’évacuation s'impose d'urgence. Après la thoracentèse, la température s’abaisse pendant 2 ou 3 jours, mais ne tarde pas à remonter à son chiffre antérieur.

La pleurésie purulente streptococcique, abandonnée à elle-même, n’a aucune tendance à la résorption spontanée. Contrairement à ce qu’on observe dans la pleurésie pneumococcique, la vomique ou l'empyème de nécessité sont exceptionnels. Si l’on a recours à la ponction, le liquide se reproduit incessamment. Parfois l’orifice de ponction rougit les jours suivants : les téguments

s'infiltrent dans son voisinage et deviennent le siège d’un abcès ou d’un érysipèle,

La mort peut survenir en quelques jours, malgré l'intervention chirurgicale. Cette évolution rapide à été signalée dans les pleurésies secondaires aux maladies infectieuses, et en particulieur dans les pleurésies grippales, au cours de certaines épidémies.

HaARvVIiER et M. PINARD.

Dans d’autres cas, après un début aigu, la température s’abaisse'; l'épanchement ne se reconstitue que lentement après l'évacuation; le malade perd ses forces et s’amaigrit. La durée de la maladie dépasse plusieurs mois, puis, tout à coup, la virulence se réveille ét la pleurésie évolue sie d'une façon aiguë.

La durée des pieuresie à AD ones est toujours plus longue que celle des pleurésies à pneumocoques. La mort survient dans 25 p. 100 des cas, par septicémie, avec arthrites suppurées, abcès métastatiques du foie et des reins, ou par infection de voisinage : broncho-pneumonie, péricardite.

2 Pleurésie purulente associée. — Au cours d'une septicémie streptococcique, d’origine puerpuétrale ou non, la pleurésie coexiste avec une péricardite, une péritonite, une arthrite purulente.

Son début est latent, masqué par les signes de l'infection générale.

L'épanchement, parfois bilatéral, se constitue lentement et n’est remarqué qu'à la suite d’un examen attentif. La fièvre est élevée, continue, ou bien revêt le type à grandes oscillations et s'accompagne d'un état typhique très prononcé. Cette forme est très rapidement mortelle.