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PLEURÉSIES PURULENTES. Fasc. XII. — 425
‘étude bactériologique des pleurésies purulentes, au cours de la grippe, ne permet pas toujours d'en établir le pronostic d’une façon certaine : une pleurésie à pneumocoque peut être grave et, inversement, une pleurésie àstreptocoque peut évoluer avec une allure torpide et bénigne (Olmer et Vuillet) (1).
Cliniquement, elles se présentent sous des formes très variables. 1° Formes aiguës. — Elles se rapprochent des pleurésies purulentes classiques.
20 Formes hypertoxiques.— Tousles observateurs ont signalé, au cours des épidémies, des pleurésies purulentes, accompagnées de signes de toxiinfection : hyperpyrexie, altération profonde de l’état général, albuminurie, subictère. La ponction, pratiquée dès le premier ou le deuxième jour, ramène un liquide déjà purulent.
Ces pleurésies se développent très rapidement et entraînent la mort par collapsus, en quelques jours, malgré l'intervention chirurgicale.
3° Formes bénignes. — Dans d’autres cas, la pleurésie purulente évolue plus lentement, avec un minimum de signes fonctionnels et une réaction fébrile peu marquée. La simple évacuation suffit à la guérir.
Ces cas bénins ne correspondent pas toujours fatalement à des pleurésies pneumococciques. L'examen bactériologique peut y mettre en évidence un streptocoque de virulence atténuée.
Ces formes, signalées au cours de l'épidémie de 1889, ont été à nouveau constatées pendant la récente épidémie.
49 Pleurésies associées aux lésions pulmonaires. — Les réactions pleurales, qui accompagnent les lésions pulmonaires de la grippe, vont du simple exsudat louche, aseptique, aux pleurésies purulentes nettement carac-
térisées. Parfois la ponction retire un liquide trouble, puriforme, renfermant
des polynucléaires qui, dans les premiers jours tout au moins, sont intacts, et ne dégénèrent que tardivement. L'examen sur lames reste négatif. Les cultures montrent l'absence de germes, ou seulement quelques rares colonies, de pneumocoque, de pneumobacille ou de staphylocoque, lorsque l’ensemence. ment a été pratiqué très largement (Lacassagne).
Entre ces réactions pleurales et les pleurésies franches où les leucocytes sont d'emblée altérés et où les frottis mettent en évidence de nombreux germes, existent des cas intermédiaires, dans lesquels il est difficile de dire s’il s’agit d’une inflammation légère et peu virulente de la plèvre, au voisi-
- nage de lésions pulmonaires, ou d'une véritable pleurésie purulente.
Il semble, d'autre part, que la pleurésie ne soit souvent, dans la grippe, qu'une localisation accessoire de l'infection, Le pronostic et le traitement sont alors commandés par les lésions phmonres. plutôt que par les lésions pleurales.
(1)-Ocuer et Vuizcer, Bull. et Mém. Soc. méd. des Hôp. de Paris, 17 déc. 1918.
HARVIER et M. PINARD.
Traitement des pleurésies purulentes non tuberculeuses.
La question du traitement des pleurésies purulentes a été, ces dernières années, l’objet de travaux importants (1). Les enseignements de la grande épidémie de grippe de 1918-1919 ont modifié la conception ancienne, d’après laquelle la pleurotomie large et précoce constituait le traitement idéal de la pleurésie purulente.
Tout le monde paraît d'accord aujourd'hui pour reconnaître les inconvénients et même les dangers de la pleurotomie hätive, tout au moins lorsque la pleurésie purulente coexiste avec une pneumopathie étendue et grave. L'opération de l'empyème, pratiquée dans ces conditions, non seulement ne modifie en rien les accidents généraux d'ordre toxi-infectieux, tels qu’on les observe dans la grippe, mais présente le grave inconvénient de créer un pneu-
mothorax qui, en comprimant le poumon etle médiastin, gêne le fonctionne-
ment du cœur et augmente la dyspnée et la cyanose.
Le traitement des pleurésies purulentes ne saurait être encore codifié d'une façon définitive. Cependant, les deux cas suivants peuvent être envisagés :
1° Cas. La pleurésie purulente coexiste avec des lésions pulmonaires graves.
Elle relève du traitement médical exclusif : enveloppements froids, toni-cardia-
ques, sérothérapie spécifique (suivant le microbe causal) soit en injections sous-cutanées, soit en injections intra-pleurales.
Si l'évacuation du liquide devient nécessaire, la ponction évacuatrice est
préférable à la pleurotomie.
Lorsque les lésions pulmonaires sont éteintes, ou en voie d'amélioration, la conduite à tenir est la même que dans le cas suivant.
2e Cas. La pleurésie purulente est la localisation principale de l'affection el domine le tableau clinique. — La pleuréSie est au stade d’abcès local.
Certains chirurgiens pensent qu’elle est alors justiciable, sans délai, de l'intervention chirurgicale, Cette opinion est trop absolue. Le traitement reste
une question d'espèces et varie suivant l’étiologie de la pleurésie, l’âge du ma-
lade, la richesse microbienne du pus.
Les pleurésies à preumocoques peuvent guérir parfaitement, chez l'enfant, à la suite d’une ou plusieurs ponctions évacuatrices. Par contre, chez l'adulte, ces mêmes pleurésies se tarissent exceptionnellement après une simple thoracentèse. Lorsque, après une aspiration maxima, on constate à la radioscopie
un résidu considérable, formé de fausses membranes (T net, la pleurotomie
est indiquée.
Cependant, chez l'adulte, P.-E. Weil a pu observer la guérison de pleurésies pneumococciques sans opération, par ponctions répétées, suivies d’injection d'air et de bleu de méthylène (Nobécourt).
La sérothérapie antipheumococcique pourrait être appliquée au traitement
(1) LeGEnDRE, Presse médicale, 1919 ; Soc. méd. des Hôpitaux, 1919 et 1920 (P.-E. Weuz, M. RenauD, GUINON, River, ComByx); Moscucowrrz, Surg., and Obst., janvier 1920; Taussex et Turrier, XXIX° Congrès Assoc. franç. de Chirurgie, Paris. oct. 1920.
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