C. — PLEURÉSIES PURULENTES TUBERÇULEUSES
Bayle paraît avoir différencié la pleurésie purulente des affections tuberculeuses du poumon, avec lesquelles elle était confondue jusqu'alors. Laennec en donna la première description clinique. Mais en réalité la pleurésie purulente tuberculeuse ne fut nettement individualisée qu'après les études anatemiques de Kelch et Vaillard et les recherches bactériologiques de Gombault et Chaufrard,
Il éxiste plusieurs variétés de pleurésies purulentes tuberculeuses :
1° Les unes sont secondaires à des lésions pulmonaires caséeuses ouvertes dans la plèvre. Ce sont des infections mixtes de la plèvre, déterminées par le bacille de Koch, associé à d'autres pyogènes, c'est-à-dire à des microbes qui. vésètent au niveau des ulcérations pulmonaires.
20 Les autres sont primitives. Elles sont la conséquence d’une tuberculose pleurale, qui évolue vers la caséification, et constitue l'abcès froid pleural. Elles sont dues au seul bacille de Koch.
Ces deux variétés de pleurésies purulentes tuberculeuses ne doivent pas être confondues avec les pleurésies purulentes banales à pyogènes (streptococcique, pneumococcique, etc...) qui surviennent chez des tuberculeux et ne sont pas absolument exceptionnelles.
Étiologie. — La pleurésie purulente tuberculeuse est rare chez l'enfant. C'est chez l'homme adulte, entre 30 et 45 ans, qu'elle est la plus fréquente.
Tantôt la pyotuberculose pleurale est primitive. La tuberculose se développe dans la plèvre comme dans une séreuse articulaire, ou masque une tuberculose pulmonaire concomitante encore inappréciable cliniquement.
Tantôt la pleurésie purulente apparaît chez un tuberculeux avéré, porteur de lésions pulmonaires peu avancées, localisées. Elle ne complique en effet ni les formes aiguës, ni les formes ultimes de tuberculose pulmonaire.
Étude clinique. — Les pleurésies purulentes se présentent sous différents types cliniques :
1°: type : Abcès froid pleural. — La pleurésie purulente apparaît comme la première manifestation clinique de la tuberculose.
Son début passe généralement inaperçu, car l’'épanchement se constitue lentement, à bas bruit, sans éveiller l'attention des malades, qui ne souffrent que de vagues douleurs thoraciques, et conservent un état général excellent.
Signes physiques. — Ce sont ceux d'un épanchement pleural banal, UE abondant et accompagné de déplacement des organes.
L'œdème de la paroi, la circulation veineuse collatérale sont exceptionnels.
La constatation d’un liquide purulent est une surprise dela ponction exploratrice. Celle-ci ramène un liquide séreux ou séro-purulent, jaunâtre, fluide, ne contenant pas de fibrine et laissant déposer une couche grumeleuse surmontée d'une sérosité louche. L'examen bactériologique n'y décèle aucune
HARVIER et M. PINARD.
forme microbienne. L’ensemencement sur différents milieux reste négatif. Rarement le bacille de Koch peut être mis en évidence par coloration sur lames. Seule l’inoculation au cobaye est positive.
Signes fonctionnels. — Ceux-ci sont peu marqués. Le plus important est la dyspnée, apparaissant seulement après la marche ou l'effort, et n’empéchant pas le malade de vaquer à ses occupations, même si son métier est fatigant et rude, même si FÉpAanChemIens est abondant.
Cette dep est accompagnée de douleurs thoraciques, vagues, intermittentes, du côté malade.
= Signes généraux. — Il n'existe aucun des signes généraux de la suppuration : la fièvre est nulle ou peu élevée, ne dépassant pas 38° le soir. Les fonctions digestives restent normales : l'appétit est conservé, la diarrhée fait défaut. L'état général reste bon. :
En somme, l'intégrité presque absolue de l’état général du malade et l'absence de fièvre, contrastant avec la quantité parfois considérable du pus dans la plèvre, constituent les symptômes caractéristiques de la pleurésie purulente tuberculeuse.
Évolution. — L'évolution est lente, torpide, durant des mois, des années. Les malades ne se présentent au médecin que pour demandér soulagement à leur dyspnée : ils sont alors porteurs d’un épanchement abondant, qui impose la thoracentèse.
La première ponction produit une amélioration notable : très rapidement le malade reprend ses occupations, mais le liquide se reforme, d'ailleurs très lentement, et ce n’est qu'après plusieurs années tout d'abord, puis après quelques mois ensuite, que la dyspnée reparaït et que l'intervention s'impose à nouveau. |
Des malades gardent ainsi, pendant 5, 10, 15 ans, leur pleurésie, subissant une thoracentèse de temps à autre, sans grand dommage pour leur santé. La fièvre manque et l’état général reste longtémps satisfaisant. La guérison est exceptionnelle, mais elle est possible.
Dans un cas de Chauffard, la pyotuberculose pleurale évolua sous un type subaigu et relativement bénin, et guérit après une seule ponction.
L’assèchement de la plèvre peut encore se produire après plusieurs ponctions, la pleurésie évoluant vers la symphyse, ou vers la calcification pleurale.
Mais, en règle générale, l'épanchement ne se résorbe pas. Le liquide purulent subit parfois la transformation chyleuse (G. de Mussy, Debove, Jousset). Par désintégration et dégénérescence graisseuse des leucocytes, le liquide devient opalescent et le processus de caséification s'arrête.
Une complication inattendue interrompt souvent l'évolution de la pleurésie. C’est l'apparition d’un pneumothorax (cf. p. 524) dont les signes ne sont perçus que le lendemain d’une ponction (cette complication est relativement fréquente : 4 fois sur 15 cas, d’après Netter) ou d’un empyème pulsatuile (cf. p. 441).
La vomique est exceptionnelle. Mais elle constilue une complication fâcheuse, après laquelle l’état général s'aggrave rapidement, car « la fistule pleuro-bronchique, productrice de la vomique, transforme le foyer de tuber-
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culose pleurale en lésion ouverte, presque fatalement condamnée aux infections secondaires par les germes aérobies ou anaérobies » (Chauffard).
Le plus souvent, le malade, après avoir subi des ponctions répétées, à intervalles plus ou moins rapprochés, présente une température ascendante et succombe, soit aux progrès de la tuberculose pulmonaire, soit à une ma- . ladie intercurrente. D’autres fois s’installe unecachexie progressive, avecsignes de dégénérescence amyloïde des viscères, par suite de la suppuration prolongée.
2° type. — La pleurésie purulente succède à une pleurésie séro-fibrineuse. — Le début est celui d’une pleuro-tuberculose primitive, mais l’'épanchement n’a pas tendance à se résorber. La ponction évacuatrice donne issue à un liquide clair, ou légèrement rosé, renfermant de nombreux globules rouges. Dieulafoy a insisté sur ces pleurésies « histologiquement hémorraciques » dans lesquelles la numération à l’hématimètre décèle plus de ».000 globules rouges par mm. c., et qui doivent faire craindre la transformation purulente de l’épanchement. |
Après la première thoracentèse, le liquide se reproduit rapidement. La pleurésie devient chronique et de nouvelles ponctions sont nécessaires. Cependant, le point de côté et la toux cessent, la fièvre diminue et l’étal général reste conservé. PE.
Toute pleurésie « intarissable », malgré la sédalion des signes généraux, a de grandes chances de devenir purulente.
C'est à la Suite de ces ponctions réitérées que s’observe la transformation purulente du liquide, qui devient louche, laissant déposer une couche grumeleuse, puis franchement purulente et même fétide, dans quelques cas.
L'examen cytologique présente, dans ces pleurésies chroniques tuberculeuses, une importance considérable, parce qu'il permet de prévoir la trausformation purulente de l’'épanchement, avant que celle-ci ne soit appréciable à l’œil nu.
La lymphocytose, qui reste prédominante dans la pleurésie séro-fibrineuse, fait place progressivement à une polynucléose. Des polynucléaires altérés, à noyau picnotique, à protoplasma vacuolaire, et souvent méconnaissables, se mêlent aux lymphocytes, également déformés et même souvent réduits à une masse chromatique informe.
L'évolution de ce type de pleurésie purulente tuberculeuse est comparable à celle de l’abcès froid pleural.
Les caractères du pus sont cependant différents, car il s’agit, le plus souvent, d'une infection mixte, le bacille de Koch étant associé à des pyogènes. Le pus est épais, blanchâtre ou verdâtre. L'examen direct ou les cultures mettent en évidence le staphylocoque seul ou associé au streptocoque, au bacille de Friedlander. La présence de ces pyogènes ne doit pas faire éliminer celle du bacille de Koch. Seule l’inoculation au cobaye peut faire la preuve de la nature tuberculeuse de l’épanchement.
3° type. — La pleurésie purulente survient chez un phtisique avéré et est déterminée par une lésion pulmonaire caséeuse, ouverte dans la plèvre. Elle se complique alors de pneumothorax.
Le pyo-prneumothorax luberculeux est réalisé de la façon suivante : un foyer caséeux de la corticalité pulmonaire ensemence la plèvre par contiguïté,
HARVIER et M. PINARD.
et détermine d’abord une pleurésie purulente, qui se reproduit rapidement et nécessite plusieurs ponctions. Si, ultérieurement, le foyer tuberculeux vient à communiquer avec une bronche, l'air tend à pénétrer dans la plèvre, mais, tant que l’épanchement, très abondant, comprime le poumon, le paeumothorax reste pour ainsi dire en puissance. Ses signes n'apparaîtront qu'après la ponction, lorsque l'évacuation du liquide aura permis la filtration de l'air.
Anatomie pathologique. — LÉSIONS MACROSCOPIQUES. — Sur la plèvre viscérale, il n'existe pas de fausse membrane. Celle-ci est remplacée par un enduit mou, friable, de teinte jaunâtre, plus ou moïns épais, au-dessous duquel on peut reconnaître la néo-membrane, dense, dure, d'aspect lardacé, semée de nodules tuberculeux. ae
Le poumon sous-jacent est atélectasié et contient parfois quelques granulations tuberculeuses en surface. |
Les lésions sont prédominantes sur la plèvre pariétale (costale et diaphragmatique) qui est très épaissie, atteignant plus de 1 centimètre, infiltrée de tubercules caséeux et adhérents aux plans sous-jacents. La surface entière du feuillet pariétal, tomenteux, est recouverte d’amas fibrineux d’aspect poussiéreux, et présente des anfractuosités plus ou moins profondes, véritables petites cavernes (Andral), qui minent la néo-membrane et conduisent à des clapiers profonds, étendus jusque sous les côtes.
Lésrons micROscOPIQUES. — La couche superficielle est constituée par des masses caséeuses, amorphes, dans la profondeur desquelles on peut reconnaître quelques traïnées ou quelques amas lymphocytaires, puis apparaît la néo-membrane, formée d’un tissu fibreux très dense, assez peu vascularisé, semée de produits tuberculeux aux différents stades de leur évolution.
Ces formations tuberculeuses sont d'autant plus nombreuses et à un stade de caséification d'autant plus avancé qu'on se rapproche davantage de la surface de la néo-membrane. Dans la profondeur, elles rompent la limitante élastique pour envahir, au niveau de la plèvre viscérale, le tissu pulmopaire sous-jacent, et au niveau de la plèvre pariétale, les espaces intercostaux et le diaphragme lui-même. ;
Traitement. — L'intervention doit se réduire à des ponctions simples, largement espacées.
La thoracotomie, pratiquée dans l'empyème tuberculeux, a tonus été suivie de résultats lamentables : soit d'infection putride, mortelle à bref délai, dans quelques cas rares, soit de fistules intarissables ou de caries costales secondaires.
La pleurotomie, pratiquée chez un tuberculeux atteint d’une pleurésie purulente banale, est elle-même une intervention grave, rarement suivie de guérison, car la tuberculose pulmonaire concomitante s'aggrave et évolue ensuite rapidement. |
Les injections intra-pleurales de Hquides nodtie tie (naphtol camphré, solution de Gram) ne sont pas suivies des bons effets obtenus dans les abcès froids, et ne sont pas recommandables. On doit donc s’en tenir aux ponctions évacuatrices, suivies d'insufflation d'air (Achard et Gusat). Küss,
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Wenkebach ont rapporté quelques observations de guérison d’empyèmes tu berculeux traités par des ponctions, associées à des injections d'air stérilisé ou d'oxygène.
Le traitement général de la tuberculose doit être adjoint au traitement local précédent.
