D. — PLEURÉSIES PURULENTES CHEZ L'ENFANT
Chez l'enfant, les pleurésies purulentes sont bien plus fréquentes que chez l'adulte. |
La pleurésie à pneumocoques est la plus importante, et s'observe surtout dans la seconde enfance.
Elle débute, comme chez l'adulte, au cours d’une pneumonie ou d’une broncho-pneumonie, ou 8 à 15 jours après la défervescence. Souvent aussi, l'étape pulmonaire passe inaperçue, et la pleurésie purulente paraît primitive,
Ses particularités cliniques sont les suivantes :
La température est très variable : le tracé thermique est à grandes oscil- lations, ou continu, parfois légèrement au-dessus de la normale. Le facies est pâle, l'amaigrissement est notable.
Les signes physiques sont ceux habituellement observés dans les épanchements pleuraux. Très souvent, ils sont constitués par des bruits pseudocavitaires : souffle aux deux temps de la respiration, accompagné de râles humides à timbre cayerneux, dus à la condensation du poumon ou à une dilatation des bronches consécutive à la broncho-pneumonie.
Ges symptômes d’auscultation peuvent induire en erreur et faire penser à la tuberculose cavitaire, qui, chez l'enfant, siège aussi fréquemment à la partie moyenne et à la base qu'au sommet, à la dilatation des bronches, à l'abcès du poumon, Aussi doit-on recourir, dans les cas douteux, à la ponction exploratrice, pratiquée avec une aiguille assez grosse pour éviter son obstruction par une fausse membrane, et à la radioscopie,, dont l'importance est ici capitale. |
L'évolution est variable suivant les cas.
La guérison survient par résorption, sans vomique, sans ponction même. Netter, Israël (de Copenhague), Desplats ont rapporté, chez l'enfant, plusieurs exemples de pleurésies, dans lesquelles la ponction exploratrice ramena un pus riche en pneumocoques, et cependant la guérison survint spontanément, sans intervention.
La vomique est un mode de terminaison fréquent, mais parfois elle se fait attendre 2 ou 3 mois. Durant cette période, l'enfant maigrit, s'anémie, se cachectise, le teint devient terreux, des œdèmes apparaissent aux membres inférieurs. Les doigts subissent la déformation hippocratique, et l'aspect général est celui d’un tuberculeux.
Exceptionnellement, survient un empyème de nécessité qu’un diagnostic précoce doit éviter.
Le pronostic est généralement bénin. La guérison survient 9 fois sur 10, mais après un temps toujours très long (6 semaines à 3 mois).
HaARviERr et NM. PINARD.
La maladie peut cependant se compliquer de localisations méningées,
péricardiques ou articulaires, de nature pneumococcique et se terminer par
la mort.
Le pronostic ultérieur de la pleurésie est à réserver, en raison des scléroses pulmonaires, compliquées de symphyse pleurale et de rétractions thora-
ciques, gênant la respiration et le développement de l'enfant:
La pleurésie à streptocoques paraît plus spéciale au nouveau-né, en raison de la fréquence, à cet âge, des infections puerpérales et de la broncho-pneumonie streptococcique. sboone de ces pleurésies d’ailleurs sont méconnues ou ne sont découvertes qu’à l’autopsie (Sevestre).
On peut les observer aussi, quoique plus rarement, dans la seconde enfance, au cours ou dans la convalescence de la scarlatine.
Leur début est insidieux, ou au contraire brusque comme chez l'adulte.
Les signes généraux sont graves : le facies est terreux, la température alfecte le type à grandes oscillations. L’infection provoque un état typhique très marqué. |
La mort survient le plus souvent, parfois malgré la (horse au milieu de phénomènes septicémiques, sans vomique, sans empyème de nécessilé. es. ;
La pleurésie purulente tuberculeuse est très rare et ne présente aucun signe
particulier chez l'enfant.
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PLEURÉSIES CHYLIFORMES ET CHYLEUSES
A. — PLEURÉSIES CHYLIFORMES.
(Synon : pleurésies graisseuses, opalescentes, lactescentes.)
Définition. — Les pleurésies chyliformes sont caractérisées par l'existence, dans la cavité pleurale, d’un liquide comparable à une émulsion graisseuse. Fluide, d'aspect blanchâtre, parfois à reflets verdâtres, ce liquide est, suivant son degré d’opacité, opalescent ou lactescent.
Historique. — Ces pleurésies ont été signalées, dès 1879, par Donald Monro. G. de Mussy, en 1872, attira l'attention sur l'évolution des pleurésies graisseuses, qu'il considérait comme « la transformation d’un exsudat inflammatoire de la plèvre ». Bouveret le premier rapprocha ces pleurésies des empyèmes tuberculeux.
La pathogénie de ces épanchements à été l'objet de nombreux travaux, dont les plus importants sont ceux de Quincke, de Debove et de ses élèves, de Jousset en particulier qui, dans sa thèse, précisa les caractères histologiques et cliniques des exsudats opalescents.
Étude clinique. — Nous étudierons successivement :
1° Les pleurésies chyliformes tuberculeuses ; : D LRU — — cancéreuses ;
3 — — - en dehors de la tuberculose et du cancer.
1° Pleurésies chyliformes tuberculeuses. — La tuberculose est, dans les deux tiers des cas, la cause des pleurésies chyliformes (Shaw).
La pleurésie chyliforme tuberculeuse s’observe dans des conditions cliniques très dissemblables :
a) Elle succède à une pleurésie purulente tuberculeuse : à la suite de ponctions répétées, on observe la transformation graisseuse d’un épanchement jusque-là purulent.
b)Ælle succède à une pleurésie séro-fibrineuse tuberculeuse, primitive ou secondaire : le liquide, d’abord séro-fibrineux, prend un aspect opalescent, après plusieurs ponctions. Il devient parfois hémorragique, avant de subir la transformation chyliforme.
Dans certains cas de tuberculose pulmonaire confirmée, la pleurésie
HARVIER et M. PINARD.
chyliforme évolue rapidement et entraîne la mort en quelques mois (observations de Ravaut, Zuber, Dieulafoy).
c) Elle est primitive. — La pleurésie chyliforme présente une sÿmptomatologie et une évolution comparables à celles de la pleurésie purulente tuberculeuse.
Son début, exceptionnellement brusque, passe le plus souvent inaperçu. L'épanchement se constitue, insidieusement, säns point de côlé, sans toux, sans fièvre, sans amaigrissement. Cette période de début peut se PEDIDREEE pendant 18 mois (G. de Mussy).
Les troubles mécaniques de la respiration, l'oppression ou la dyspnée d'effort n'apparaissent que lorsque l’épanchement a acquis un volume considérable. En raison du déplacement des organes, on diagnostique une pleurésie abondante, dont l'évacuation s'impose.
La ponction donne issue à un liquide blanchâtre, opaque, d'aspect laiteux, qu'à première vue, on peut prendre pour un liquide purulent, mais, placé dans une éprouvette, il ne s’éclaircit pas.
L'examen histologique ne montre que quelques leucocytes, et un grand nombre de fines granulations graisseuses.
Cet épanchement peut guérir après une seule ponction, comme dans un cas rapporté par Chevrel (1), chez un enfant de 5 ans. Le plus souvent, il n’a aucune tendance à se résorber, et se reproduit rapidement : plusieurs ponctions successives sont pratiquées à de courts intervalles. Finalement, l’'épanchement se tarit et le malade semble guéri.
Mais, après plusieurs années (5 ans, 7 ans dans certaines observations), la ponction redevient nécessaire.
Dans quelques cas, la pleurésie chyliforme se transforme, après plusieurs thoracentèses, en une pleurésie purulente, dont l’agent pathogène est ordinairement le staphylocoque (Dieulafoy).
2° Pleurésies chyliformes cancéreuses. — a) La pleurésie chyliforme s'observe chez un sujet manifestement cancéreux, atteint d'un cancer viscéral plus ou moins éloigné de la plèvre et apparaît comme le symplôme révélateur d’une métastase, au même titre que la pleurésie hémorragique.
b) La pleurésie chyliforme est symptomatique d'un cancer pleuro-pulmonaire, occasionnant une dyspnée vive, des douleurs thoraciques violentes. Elle se manifeste par des signes d’épanchement plus ou moins abondant. Après thoracentèse, la matité persiste; la dyspnée n’est pas calmée; le liquide se reproduit rapidement.
Ces pleurésies chyliformes cancéreuses renferment presque toujours une certaine quantité de globules rouges. Il est possible même qu'après plusieurs ponctions, la pleurésie chyliforme se transforme en pleurésie hémorragique.
3° Pleurésies chyliformes, en dehors de L tuberculose et du cancer. — Les épanchements chyliformes ont été observés, exceptionnelle-
ment, au cours de pleurésies streptococciques (Netter), pneumococciques (Jousset), à la suite d’abcès du poumon:
(1) Cnevrer, Bull. el Mém. Soc. méd. des hôp. de Paris, 1913, p. 741.
PLEURÉSIES CHYLIFORMES ET CHYLEUSES. Fasc. XII. — 431
Une pleurésie opalescente peut coïncider avec des épanchements opalescents d’autres séreuses : péritoine ou péricarde. C’est à l’opalescence du sérum sanguin (Achard, Widal) qu'il faut rattacher cet aspect identique de tous les liquides de l'organisme.
La pleurésie lactescente a été signalée dans la leucémie mryéloïde par Sicard et Monod. L'aspect laiteux du liquide est dù à l'énorme afflux de myélocytes, identiques à ceux qui circulent dans le sang.
Pathogénie. — Les caractères physiques, histologiques et chimiques des pleurésies chyliformes ont été précisés par Jousset.
Leur aspect opalescent persiste malgré le repos, la filtration et la centrifugation.
Recueilli dans.un verre, le liquide se sépare en trois couches : une supérieure, crémeuse, recouverte d'un léger voile de matière pulvérulente ; une moyenne, jaunâtre, plus transparente; une inférieure, plus foncée et plus opaque.
L'examen histologique montre la couche supérieure formée par des granulations irrégulières, ne dépassant pas 3 , colorées en jaune orangé par les réactifs spécifiques des graisses, en parliculier par le Sudan [IT {Jousset et Troisier), à l'exclusion de tout élément cellulaire. La couche moyenne renferme des cellules endothéliales en nombre variable, mélangées à des polynucléaires, dont le noyau est plus ou moins fragmenté et dont le protoplasma est bourré de granulations graisseuses. La couche inférieure contient des éléments cellulaires beaucoup moins altérés, formés d’hématies, de cellules endothéliales et de polynucléaires ou quelquefois de cellules endothéliales plus ou moins infiltrées de granulations graisseuses, à l'exclusion de polynucléaires. On y retrouve en même temps des cristaux d'acides gras et des tablettes de cholestérine. |
Au point de vue chimique, ces liquides, de densité élevée (1020-1026), de réaction alcaline, sont caractérisés par la présence de graisses (graisses neutres, acides gras, lécithine, cholestérine) pouvant atteindre le taux de 38 grammes par litre (Barjon et Cade). Ils renferment une petite quantité d’urée, des traces de sucre, des albumines non classées, de la sérine, de la globuline et souvent une nucléo-albuminé (Jousset). La fibrine est absente ou en quantité minime : ces liquides ne coagulent pas ou coagulent très lentement.
La pathogénie des pleurésies chyliformes a été longuement discutée.
G. de Mussy expliquait la lactescence par la dégénérescence graisseuse des leucocytes du pus, l’épanchement chyliforme étant ainsi secondaire à un épanchement purulent. Quincke pensait qu’à la dégénérescence graisseuse du pus s’ajoutait celle des éléments de la paroi. Mais Debove a fait remarquer que la théorie de la dégénérescence graisseuse ne pouvait expliquer tous les cas observés. Certains auteurs, n'ayant pas constaté la présence de graisse dans les liquides chyliformes, ont pensé que la lactescence était due, soit aux albumines non classées, soit aux nucléo-albumines (Achard, Sainton).
Jousseta montré que chacune des opinions précédentes contient une part de vérité. Les épanchements opalescents ou lactescents représentent toujours des produits de dégénération des cellules contenues dans ces liquides (leucocytes
HARVIER et M. PINARD.
ou cellules cancéreuses), dont les fragments, de taille microscopique ou.
ultra-microscopique, s ‘émulsionnent, après une ue macération, dans l’exsudat primitivement limpide.
Un liquide chyliforme se distingue d’un liquide puriforme par sa stabilité
(due à la finesse et à la légèreté des granulations) et par sa /luidité (due à la faible quantité des éléments cellulaires en suspension).
La coloration spécifique de la graisse permet de suivré la D du protoplasma des leucocytes et la mise en liberté des granulations graisseuses, Les éléments cellulaires, privés d'oxygène, subissent une nécrose aseptique ; leurs substances albuminoïdes se transforment progressivement
en graisse et en dérivés de la graisse. En somme, les épanchements opales-
cents représentent des liquides résiduaux (Letulle), des liquides morts (Jousset). | Dans certains cas exceptionnels cependant, la graisse est absente et la lc tescence dépend de la présence d'éléments protéiques : albumines non classées,nucléo-albumines (Achard, Jousset), Ces albumines, abondantes dans les
épanchements légèrement opalescents, de formation récente, disparaissent
peu à peu, à mesure que la pleurésie vieillit.
B. — PLEURÉSIES CHYLEUSES.
Les pleurésies chyleuses vraies (chylothorax) sont dues à l'écoulement du
chyle dans la plèvre, après rupture du canal thoracique où d'une de ses
branches. j Quincke a vu survenir un épanchement chyleux, huit jours après un traumatisme du thorax. Handmann a observé un chylothorax après fracture de la clavicule et des côtes. Ces pleurésies apparaissent peu de temps après lPaccident. Elles siègent du côté gauche. Le liquide lactescent est souvent en même temps légèrement rosé, lorsqu'il renferme une certaine quantité de sang. Ea résorption de ces épanchements peut se faire assez rapidement. Dans d’'au-
tres cas, le liquide se reproduit après la ponction, mais la guérison est hab :
tuelle.
Lorsque le traumatisme ne peut être incriminé, les pleurésies chyleuses relèvent d’une compression du canal thoracique par une tumeur du médiastin
(adénopathie cancéreuse, lymphadénome) ou de l’obstruction de la veine
sous-clavière.
Le chylothorax d'origine filarienne est exceptionnel : les embryons de filaire existent dans le liquide pleural. | |
Les caractères suivants distinguent les épanchements chyleux des épanchements chyliformes : les premiers sont de teinte légèrement rosée; ils sont coagulables ; ils renferment de nombreux mononucléaires ; ils contiennent du sucre et des peptones. La graisse se maintient à un chiffre à peu près constant, au cours des ponctions répétées. D'après Strauss, Munck et Rosenstein, Minkowski, Senator, on peut mettre en évidence, dans le liquide exsudé, des graisses spéciales ingérées par le malade et faciles à identifier par leur aspect ou leur point de fusion. Mais la valeur de l «épreuve de Strauss» dans le
diagnostic des perforations de l'arbre chylifère est mise en doute par Jousset.
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ÉPANCHEMENTS PLEURAUX ASEPTIQUES CONSÉCUTIFS AUX AFFECTIONS BRONCHO-PULMONAIRES
Le Damany (1), en 1901, signalait, pour la première fois, l'existence d’épanchements pleuraux, indépendants de toute altération de la plèvre, dans lesquels la séreuse, lisse et brillante, normale ou à peine dépolie, sans aucune néoformation à sa surface, laisse voir des lésions pulmonaires sous-jacentes, (foyers de congestion ou d'hépatisation, infarctus, etc.), causes de l’exsudat pleural. Le Damany désigna ces épanchements sous le nom d’épanchements pleuraux pneumogènes.
Widal et Gougerot (2) montrèrent ensuite que des épanchements pleuraux
d'aspect trouble, louche, puriformes, mais aseptiques, compliquent certaines lésions pulmonaires infectieuses (pneumonie, congestion pulmonaire), ou mécaniques (infarctus sous-pleuraux). Ce sont des épanchements puriformes aseptiques de la plèvre.
Ces liquides ont tantôt l'aspect jaunâtre et opaque du pus, tantôt l'aspect louche et blanchâtre des liquides en voie de transformation purulente. Par décantation se constitue souvent un coagulum fibrineux d'aspect laiteux. Par centrifugation se dépose un culot abondant.
L'examen microscopique ne décèle, dans ces liquides, aucun micro-organisme. Les cultures demeurent stériles. Les inoculations restent négatives.
La caractéristique cytologique de ces épanchements est la prédominance de polynucléaires neutrophiles intacts, comparables à ceux du sang circulant, dont le protoplasma reste homogène, et dont le noyau garde ses contours nets et son affinité tinctoriale. Quand la pleurésie se prolonge quelques jours, le liquide s'éclaircit ; des lymphocytes ou des éosinophiles remplacent les polynucléaires neutrophiles du début.
Ces pleurésies puriformes guérissent rapidement, souvent en 5 ou 6 jours, sans intervention et sont d’un pronostic bénin.
Des épanchements pleuraux aseptiques non purulents ont été signalés par Petzetakis (3) au cours des bronchites aiguës, par Trémolières et Rafinesque (4), par Coskinas (5) au cours de la grippe, compliquée de congestion pulmonaire
(1) Le Damany, Presse médicale, 26 oct. 1901,
(2) Wipac et GouceroT, Bull. et Mém. Soc. méd. Hôp. Paris, 27 janv. 1906. (3) Perzeraxis, Bull. et Mém. Soc. méd. H6p. Paris, 1916, p. 1545.
(4) Trémorrkres et RAFINESQUE, Presse méd., 24 févr. 1919.
(5) Coskinas, ibid., 17 janv. 1920.
Harvier et M. PINARD.
simple ou œdémateuse et de foyers de broncho-pneumonie. Ils peuvent encore coexister avec une pleurésie purulente interlobaïire.
Ces épanchements, toujours très minimes, sont étalés en couche mince éntre
les deux feuillets pleuraux. Le plus souvent masqués par les symptômes pulmonaires, ils ne se traduisent que par une légère submatité et ne peuvent être décelés que par la ponction exploratrice, pratiquée systématiquement, dans les parties déclives, au niveau des 9° et 10° espaces. Souvent, d’ailleurs, ces épanchements sont fugaces, et n'accompagnent les manifestations tee naires que pendant les premiers jours.
La ponction exploratrice ramène une petite quantité de liquide (1, 2, 3, exceptionnellement 10 ou 20 centimètres cubes), séreux ou séro-fibrineux, ou séro-hématique, plus rarement puriforme. Le liquide peut d’ailleurs se présenter sous des aspects différents, aux cours des ponctions successives.
La formule cytologique de ces épanchements est extrêmement polymorphe. |
Le plus souvent, elle est constituée par des polynucléaires neutrophiles
intacts, associés à des placards de cellules endothéliales, qui ne présen-
tent également aucune altération et à des hématies plus ou moins nombreuses.
La formule est parfois mixte, polynucléaire, endothéliale et lymphocytaire. Dans certains cas, on note une éosinophilie considérable. 60 p. 100 des polynucléaires sont éosinophiles et de nombreuses granulations apparaissent, libres, disséminées en dehors des leucocytes. Cette éosinophilie est d’origine locale.
Dans d’autres cas, on constate une formule presque exclusivement endo-
théliale, avec ou sans globules rouges, et de très rares polynucléaires et lymphocytes.
La formule cytologique peut rester invariable ou se modifier pendant la durée de l’épanchement.
Pour expliquer l'origine de ces pleurésies aseptiques, Le Damany avait invoqué la fluxion ou la congestion développée à la périphérie d’un foyer d'hépatisation pulmonaire. Widal et Gougerot se sont ralliés à cette théorie congestive, pour interpréter les épanchements puriformes, dont l'aspect louche est dû à l'abondance des polynucléaires, sortis par diapédèse des vaisseaux sanguins congestionnés, et ils ont invoqué, comme argument confirmatif de cette théorie, l'intégrité des polynucléaires.
Toutefois, suivant la remarque de Mosny et Dumont (1), l'intégrité ou l’altération des leucocytes paraît fonction de la durée de l’épanchement. En effet, les épanchements, qui se forment rapidement, contiennent des polynucléaires intacts, tandis que les épanchements aseptiques à évolution plus lente (les pleurésies des cardiaques par exemple) renferment souvent des polynucléaires altérés.
(1) Mosxy et DumowT, Bull. el Mém. Soc. méd. Hôp. Paris, 1912, p. 863.
