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PLEUREÉSIES PULSATILES

Définition et Historique. — Une pleurésie est dite pulsatile, lorsqu'elle présente des battements visibles et palpables au niveau de la paroi thoracique.

Cette pleurésie a été décrite dans une série detravaux, dont les plus importants sont ceux de Comby (1881 et 1895), celui de Bouveret (1888), les leçons cliniques de Dieulafoy (1898), la thèse de Quiquandon (1912. Sa pathogénie a été étudiée par de nombreux auteurs, que nous citerons en temps utile.

Étiologie. — Dans la rès grande majorité"des cas, les pleurésies pulsatiles sont des pleurésies purulentes (aussi sont-elles désignées encore sous le nom d'empyèmes pulsatiles).

Ce sont des pleurésies purulentes gauches, de la grande cavité, contenant un épanchement abondant.

Il existe bien, dans la littérature, quelques observations de pleurésie séreuse (Comby, Lépine), ou hémorragique (Rummo, Martinez), de pleurésie droite (Eichhorst, Geigel), de pleurésie médiastine antérieure (Pel), ayant présenté le caractère de pulsatilité, mais celles-ci sont tout à fait exceptionnelles et ne sauraient infirmer la règle générale.

L'étiologie des pleurésies pulsatiles est, par conséquent, celle des pleurésies purulentes.

Toute pleurésie purulente, quelle qu'en soit la nature : prneumococcique, streplococcique et même tuberculeuse, peut devenir pulsalile.

Le plus souvent, il s’agit de pleurésies pneumococciques : l'empyème pulsatile apparaît dans un délai compris entre 1 et 2 mois après le début de la pneumonie.

Les pleurésies tuberculeuses chroniques, qu'il s'agisse d’un abcëès froid pleural, d’une pleurésie purulente secondaire à des lésions pulmonaires, d'une pleurésie chyliforme, ou d’un pyopneumothorax tuberculeux, peuvent, à un moment donné, se compliquer de battements.

Symptômes. — Chez un malade atteint, depuis un temps plus ou moins long, d'une pleurésie purulente ou d’un pyopneumothorax tuberculeux du côté gauche, dont l'épanchement est abondant, et accompagné d’une déviation très marquée du cœur vers la droite, on constate, un jour, par hasard, en une région plus ou moins étendue de la paroi thoracique, l'existence de battements, réguliers, synchrones au pouls.

Harvier et M. PINARD.

Dans d’autres cas, le pus ayant franchi l’espace intercostal, on remarque

chez ce malade, un véritable empyème de nécessité, mais cet ÉMEYÈERE est saillant et pulsatile, comme un anévrysme.

Telles sont les deux formes, parfois successives, de la pleurésie pulsatile.

Dans l’une, la pleurésie, sans faire irruption hors de la cavité thoracique, est animée de pulsations : c'est l’empyème pulsatile intra-pleural.

Dans l'autre, apparaît une tumeur thoracique sous-cutanée, qui commu-

nique par un canal plus ou moins étroit avec un épanchement profonds c'est

l’empyème pulsatile extra-pleural.

Nous étudierons successivement les symptômes de ces deux formes.

l. — Empyème pulsatile intra-pleural.

Les battements, qui le caractérisent, ont un siège variable. Exceptionnellement, ils sont perçus sur toute l'étendue de l’hémithorax gauche (Stokes). Le plus souvent, ils sont limités à deux, trois et même quatre espaces intercostaux, soit en avant : région sous-claviculaire, région mammaire; soit en arrière : partie inférieure du thorax, au-dessous de l'angle de l’omoplate; soit latéralement : région axillaire où sous-axillaire.

Inspection. — La paroi se soulève à chaque révolution cardiaque. Ce soulèvement est, dans quelques cas, peu marqué : il constitue plutôt une ondulation systolique, appréciable en examinant la paroiï à jour frisant. :

Palpation. — Quand les battements sont intenses, ils sont très nettement perçus par la main appliquée à plat sur le thorax. « Ils rappellent le pouls hépatique plus encore que les pulsations anévrysmales; ils sont constitués par un soulèvement régional étendu, assez lent, sans saillie des espaces intercostaux, sans limites circonscrites, sans tension particulière ; ils donnent l'impression d'une vague venant battre la main... » (Bard).

La pulsatilité présente parfois une telle rntedeité que les battements sont communiqués aux barreaux du lit (Béclère) ou que le malade les perçoit luimême et que son sommeil en est entravé (Stokes).

Auscultation. — La tête est soulevée par chaque battement isochrone au

pouls, mais l’oreille ne perçoit aucun bruit anormal.

Il. — Empyème pulsatile extra-pleural ou de nécessité.

Le pus, ayant traversé un ou plusieurs espaces intercostaux, fait saillie sous les téguments et constitue une tumeur pulsatile extra-thoracique. Cette

tumeur, développée insidieusement, apparaît souvent sur le trajet d'une ponc-

tion évacuatrice, ou même SUR PISnÈNT exploratrice, faite antérieurement (Bard).

Dans certains cas, elle débute par une période de douleurs spontanées,

très vives, comparables à celles de l’ostéite aiguë (Dieulafoy), accrues par les

secousses de toux et exagérées par la palpation. Puis, progressivement, la paroi s'empâte sur une étendue limitée et, en quelques jours, un empyème de nécessité, animé de battements, est constitué.

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Il est exceptionnel de constater deux empyèmes juxtaposés ou occupant deux points éloignés de la paroi thoracique.

Inspection. — L'empyème siège soit en avant (généralement à gauche du sternum, entre celui-ci et le mamelon gauche), soit en arrière dans la région dorsale (Millard), soit même dans la région lombaire, au-dessous de la dernière côte (Courbon).

Il forme tantôt une tumeur arrondie, nettement circonscrite, ayant les dimensions d’une noix ou d'un œuf, tantôt une masse étalée, mal limitée, du volume du poing ou d'une tête de fœtus.

Palpation. — La tumeur se comporte comme un anévrysme., La main, appliquée sur elle, perçoit un choc systolique, isochrone à la contraction du cœur, mais le frémissement et le thrill font défaut.

Il peut arriver que la tumeur soit expansive (Bouveret) et même réductible en partie : une pression lente fait refluer le pus dans la cavité pleurale.

Auscultation. — Elle est négative et ne révèle ni claquement, ni souffle.

Evolution. Pronostic. — Dans l'empyème pulsatile intra-pleural, les battements disparaissent après évacuation du liquide, mais réapparaissent dès que l’épanchement s'est reproduit. C’est qu'en effet, une forte tension du liquide est une des conditions nécessaires à la production de la pleurésie pulsatile.

Une particularité intéressante a été notée par Comby: l'apparition fréquente d’un pneumothorax après la ponction. L’explication de l'entrée de l'air dans la cavité pleurale est malaisée. Comby suppose qu'une perforation pulmonaire s’est produite après la ponction, mais il est plus vraisemblable d’admettre que l'air a pénétré dans la plèvre paf le trocart de ponction, au moment de la thoracentèse.

L'empyème pulsatile extra-pleural, abandonné à lui-même, ne tarde pas à faire issue au dehors : la peau rougit, s'amincit, et le pus est évacué ainsi à l'extérieur. Alors, la tumeur s’affaisse; les battements disparaissent, en même temps que la matité diminue du côté gauche.

Enfin, l'empyème intra ou extra-pleural peut, à un moment donné, s'ouvrir dans les bronches par vomique, tout comme une pleurésie purulente non pulsatile.

Le pronostic est grave dans l’empyème pulsatile d’origine tuberculeuse. Par contre les empyèmes d’origine pneumoccetcique guérissent, en règle générale, après l'intervention.

Diagnostic. — L’empyème pulsatile ne prête guère à confusion qu'avec deux affections : l'anévrysme de l'aorte et l’abcès froid costal.

Quand l'empyème apparaît au niveau des premiers espaces intercostaux, à gauche du sternum, il simule une ectasie de l'aorte ascendante, ayant usé la paroi et sur le point de s'ouvrir à la peau. Un examen complet suffit cependant à l'en différencier. En effet, l'empyème ne donne qu'une sensation de battement systolique, mais n’a ni thrill, ni frémissement. L’auscultation ne perçoit à son niveau ni les claquements, ni les souffles de l'anévrysme. Il existe toujours des signes de grand épanchement pleural gauche, avec déplacement du cœur vers la droite. Enfin les commémoratifs apprennent que

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la tumeur pulsatile ne s’est pas développée lentement comme un anévrysme, mais rapidement en quelques jours. : : a

Cependant les difficultés cliniques sont grandes dans deux conditions, exceptionnelles d’ailleurs : lorsqu'un épanchement pleural coexiste avec un anévrysme (Graves, Potain) ou lorsqu'il existe un anévrysme volumineux de l’aorte thoracique, quise traduit par une matité, occupant la plus grande partie de l’hémithorax gauche et qui simule une pleurésie à grand épanchement (Oulmont). |

L'abcès froid costal, en bouton de chemise, étendu, d’une part, sous la plèvre pariétale décollée et, d'autre part, sous la peau, ne peut prêter à l'erreur que s’il est pulsatile, placé de telle sorte que la poche sous-pleurale subisse l’impulsion cardiaque, qu'elle transmet à la poche extérieure (Potain); mais alors, il n'existe aucun signe d'épanchement pleural.

Anatomie pathologique, — Après ouverture du thorax et évacualion du liquide pleural, l'hémithorax gauche apparaît vide.

Le poumon, réduit à l'étal de moignon,.est ratatiné contre 1e hile, ou collé dans la gouttière postérieure du thorax, contre la colonne vertébrale. Le cœur est refoulé vers la droite, souvent fixé par des adhérences.

La paroi thoracique est recouverte par une plèvre épaissie. ; Les lésions de la plèvre et du poumon sont celles des pleurésies purulentes et nous n'y insistons pas.

Pathogénie, — L'accord est loin d’être fait sur le mécanisme pathogénique de l’'empyème pulsatile, à en juger par le nombre des théories émises pour expliquer la production des battements. :

Nous ne citerons que pour mémoire la théorie de Féréol, d’après M le paueumothorax est la condition indispensable de la pulsatilité. Comby a bien montré que le pneumothorax fait défaut dans un grand nombre de cas, et que la présence d’une couche gazeuse ne peut expliquer la transmission des pulsations cardiaques à la paroi thoracique, puisque l'épanchement gazeux, comme l'épanchement liquide, intercepte les vibrations vocales.

L'origine des pulsations thoraciques a été rapportée successivement 1° aux battements du cœur ; 2 à l'expansion du poumon; 3 aux battements de l'aorte. | ”

a) Il paraissait logique, en raison de leur caractère systolique, de consi dérer ces pulsations comme la {ransmission des battements du cœur, dans des conditions d’ailleurs particulières. Comby admet que le choc du cœur se transmet à l’'épanchement, puis à la paroi, par l'intermédiaire du poumon densifié, sclérosé, étroitement ACeote au péricarde. 3

Béclère (1900), ayant constaté, à la radioscopie, l'immobilité du bord droit du cœur dans l’empyème pulsatile gauche, pense que la pulsatilité est due à ce fait que la cloison médiastine droite est devenue rigide et inextensible pär suite du refoulement du cœur. Sa résistance dépasse celle des espaces intercostaux gauches. Les pulsations cardiaques, se propageant dans la direction de la moindre résistance, se transmettent alorsuniquement au côté gauche.

Plus récemment, Paillard (1912) rapproche les constatations radioscopiques faites par Bouchard, qui, dans le pyopneumothorax non pulsatile, a

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observé des ondulations de la limite supérieure du liquide, synchrones aux contractions cardiaques, de celles de Rummo, qui, en 1888, montra que certaines pleurésies, sans aucun battement apparent, présentent cependant des pulsations latentes, appréciables au moyen d’un manomètre mis en relation avec le liquide pleural. Paillard considère «le pouls endo-pleural » de Rammo comme le premier stade des épanchements pulsatiles. Lorsque les muscles intercostaux sont paralysés, ils sont soulevés passivement à chaque systole

Fig. 6. — Mécanisme des pulsations pleurales (schéma). En baut : d'après la conception de Viola ; en bas : d’après la conception de Bard.

(empyème pulsatile intra-pleural). Dès que l’espace intercostal est perforé, l’'empyème pulsatile extra-pleural est constitué.

Toutes ces interprétations ont un caractère commun : elles n'envisagent que les battements du cœur dans ses rapports avec le sac pleural.

b)J. Roux (1896) fait intervenir le rôle de l'expansion du poumon dansla production des battements pleuraux. D'après lui, le poumon, atélectasié, reste perméable au sang, sinon à l'air, et constitue une sorte d'éponge sanguine, qui se remplit à chaque contraction du ventricule droit, et transmet les batte- -ments cardiaques au liquide pleural.

HARVIER et M. PINARD.

c) Viola (1909) fait remarquer qu il est difficile d'admettre, les pulsations HE thoraciques étant systoliques ou légèrement en retard sur la systole, quela contraction du cœur (qui détermine la réduction de volume de cet organe). “à puisse refouler le liquide et soulever la paroi. D’après lui, les battements pariétaux sont provoqués par la dilatation de l'aorte descendante. Celle-ci est en contact immédiat avec l’épanchement du côté gauche, car le poumon rétracté contre le hile laisse à découvert le médiastin postérieur.

d) Bard (1921) fait intervenir tout à la fois l'expansion du pouls la dilatation des vaisseaux de la base et le changement de volume du cœur; à propos Le d’un cas, dans lequel il a constaté que le tracé des pulsations pleurales est : identique au tracé carotidien pris simultanément : tous les deux présentent ; une ascension brusque, suivie d’un plateau et d’une descente lente. Le soulève ment de la paroi thoracique commence avant celui de la carotide, après celui de la pointe et coïncide avec celui des gros troncs artériels de la base. D autre part, l'autopsie lui a montré que le cœur était en contact direct avec le sac pleural, sans interposition du poumon. Celui-ci, refoulé dans la gouttière postérieure du thorax. entrait en contact avec l’épanchement par toute la hauteur de sa face antérieure. Le changement de volume du cœur lui-même intervient : le cœur entre en retrait pendant la systole, le gonflement des vaisseaux et du poumon chasse le liquide pleural, « d’où la vague SYSURe qui vient battre la paroi thoracique dans la région précordiale ».

En résumé, ces théories différentes reconnaissent aux pleurésies pulsatiles des causes complexes.

Elles sont d'accord sur la nécessité des conditions suivantes : {1° épanchement abondant, sous forte tension, puisqu'une ponction en diminuant la tension du liquide, fait disparaître les battements ; 2° rigidité et inexlensibilité du médiastin ; 3° immobilisation el paralysie du diaphragme el de à paroi costale.

La discussion subsiste sur l'origine des pulsations. Il paraît cépendant plus vraisemblable de les rapporter à l'expansion du poumon, aux battements des gros vaisseaux de la base et de l'aorte ou, comme l’admet Bard, à. ces deux causes réunies, qu aux battements du cœur avec ou sans interpo- | sition du poumon.

Traitement, — La pleurésie pulsatile à microbes pyogènes est jusliciable de la pleurotomie, qui doit être conseillée avant que le pus ne fasse issue hors de la cavité pleurale et avant la vomique.

La pleurésie pulsatile tuberculeuse sera traitée par des ponctions nie tées, car l'intervention chirurgicale est contre-indiquée.