A. — LES PLEURÉSIES INTERLOBAIRES PURULENTES
Etiologie.
Les pleurésies interlobairés purulentes sont primitives ou secondaires.
À. Primitive. — La plus fréquente est la pleurésie purulente à pneumocoques.
Elle s’observe chez des sujets sains, à l’âge adulte, parfois aussi chez l'enfant, sans avoir été précédée d'une pneumonie cliniquement appréciable, sans mêmequ'on puisse trouver trace d'affection pulmonaire, à aucun moment de son évolution. |
Moutard-Martin, Rendu, ont contesté l'existence de cette pleurésie primitive et admis qu'elle était précédée d'une lésion pulmonaire passée inaperçue, qu'il s'agisse d’une pneumonie latente ou d’une pneumonie corticale, guérie au moment où se développe la pleurésie.
Netter, Dieulafoy, par contre, pensent que la pleurésie pneumococcique peut exister par infection primitive de la séreuse. Le pneumocoque est sans doute apporté à la plèvre par voie sanguine. Il est, d’après ces auteurs, aussi légitime d'admettre l'existence d’une pleurésie, localisation de la pneumococcie, que celle de la péritonite ou de la méningite pneumococciques, indépendantes de la pneumonie et l’infection primitive des séreuses par le pneumocoque ne fait aucun doute.
B. Secondaire. — La pleurésie interlobaire est consécutive à une maladie du poumon, ou de son voisinage, ou à une maladie générale.
Elle est une complication fréquente de la pneumonie, quelle qu’en soit la forme : pneumonie franche ou pneumonie grave, en particulier chez les sujets jeunes. La plèvre est infectée, soit au cours même de la pneumonie, soit après la défervescence.
Dans le premier cas, la pleurésie est dite parapneumonique (Lemoine). L'infection gagne de proche en proche du tissu DORROSRE vers la séreuse, du 4° au 9° jour de la maladie.
Dans le second cas, elle est dite métapneumonique (Gerhardt) et apparait tardivement plusieurs jours ou plusieurs semaines après la défervescence (en moyenne du 15° au 20° jour).
HARVIER et M. PINARD.
Les broncho-pneumonies de la fièvre typhoïde, de la rougeole, se com- PHARES également de pleurésies interlobaires à pneumocoques, plus fréquemment à streplocoques.
Il est possible d'observer des pleurésies interlobaires à la suite d’ostéites costales, dans les affections de l'æœsophage ou du médiastin, au cours des péricardites, des périlonites ou des suppurations de la cavité abdominale, bien que celles-ci se compliquent plus fréquemment de pleurésies diaphragmatiques.
Sergent a signalé l'existence d’une pleurésie interlobaire tardive, consé quence éloignée d’un hémothorax de la grande cavité, à la suite de plaie de poitrine. 6
Parmi les maladies générales, au cours desquelles apparaît souvent la
pleurésie interlobaire il faut citer la fièvre typhoïde, la grippe, l'infection puerpérale, l'ostéomyélite; les septicémies, les pyohémies, les fièvres érup-
tives graves.
Il s’agit alors le plus souvent de pleurésies à streptocoques (Widal et Froin),
à pneumobacilles de Friedlander (Letulle, Netter), plus rarement à staphylo- :
coques.
Pathogénie,
Quel que soit l’agent causal, l'infection détermine, au niveau de la plèvre
interlobaire, les lésions inflammatoires habituelles. L'épanchement s’enkyste
au niveau de la scissure et n’atteint pas la grande cavité pour des raisons,
diverses sans doute, et que nous ne connaissons pas toutes.
Une des plus faciles à saisir est la réaction fibrineuse intense, qui est le propre des infections à pneumocoques. L’exsudation fibrineuse, qui accom-.
pagne l'infection pleurale, aboutit rapidement à la formation d’adhérences. Celles-ci transforment la scissure interlobaire en une cavité close, dans laquelle se développe l’épanchement.
Il est possible également que des adhérences NÉ HEURES tracés de pleurésie ancienne, en soudant les lèvres des scissures, favorisent l'enkystement de l'épanchement.
Anatomie pathologique.
Les autopsies sont rares, car les malades guérissent le plus souvent.
A l'ouverture du thorax, on ne ur, guère que des fausses mem-
branes reliant la face externe du poumon à la paroi.
Une coupe longitudinale du poumon traverse la poche pleurale, qui . raît comme un kyste limité par le bord des scissures devenues adhérentes et par les faces contiguës des deux lobes pulmonaires refoulés par le liquide. En général, l’'épanchement siège entre les lobes supérieur et moyen, soit en arrière, au niveau de la scissure horizontale du poumon droit, soit dans l’aisselle, au niveau de la scissure oblique. Il occupe d'ordinaire l'espace interlobaire tout entier.
Toutefois il n'est pas exceptionnel, lorsque des adhérence] out cloisonné l'interlobe, d’ÿ rencontrer ‘plusieurs petits abcès pleuraux distincts, situés côte à côle. \
ENT 1e
LES PLEURÉSIES INTERLOBAIRES Fasc. XII. — 457
Le pus offre les caractères du pus pneumococcique : il est verdâtre, crémeux, souvent d’odeur .fétide (en dehors de toute lésion gangréneuse). Sa quantité est variable : s’il s’agit d’abcès multiples, chacun d'eux ne renferme guère qu une petile quantité de pus. Une collection pleurale unique contient 100 à 400 grammes de pus et même près d’un litre, lorsque la pleurésie s'étend à toute l'étendue de la scissure.
Le pus évacué, la scissure apparaît recouverte de fausses membranes épaisses, verdâtres, adhérentes à la plèvre interlobaire épaissie et vascularisée. Le poumon sus et sous-jacent présente des lésions secondaires de congestion et de splénisation dans la pleurésie interlobaire primitive, ou des lésions primitives de pneumonie ou de broncho-pneumonie dans les pleurésies secondaires.
Lorsque la pleurésie interlobaire, de date ancienne, s'est vidée dans les bronches par vomique, il est possible de mettre en évidence, par l'épreuve de l’eau, la fistule bfonchique. Le poumon sous-jacent est le siège d’une sclérose plus ou moins accentuée, entraînant parfois la formation de dilatations bronchiques.
IL peut être difficile, dans certains cas, de distinguerla pleurésie interlobaire d'un abcès du poumon, lorsque, par suite de la soudure intime des lobes pulmonaires, l’espace interlobaire a complètement disparu : l’abcès paraît alors situé en plein parenchyme.
Symptômes.
Nous prendrons comme type de description la pleurésie interlobaire primilive, survenant chez un sujet sain, en dehors de toute pneumonie. Si ce n'est pas la forme la plus fréquente, c’est pour le moins celle dont la symptomatologie est la plus typique et dont le diagnostic offre le plus de difficultés.
Période de début. — Le début rappelle celui de la pneumonie.
Un individu jeune est pris d’un malaise général, de frissons, et d’un point de côté généralement sous-mamelonnaire, qui progresse les jours suivants, S'accompagnant d'une toux pénibleet quinteuse. L'expectoration est nulle ou insignifiante. La température est élevée (39°). Le malade, affaibli, courbaturé, est oppressé; lechiffre des mouvements respiratoires atteint 40 par minute. ,
L'examen physique décèle des signes de congestion pleuro-pulmonaire, localisés à la partie moyenne du poumon, au voisinage de la colonne verté-
‘brale ou dans la région axillaire : submatité, augmentation des vibrations
vocales, souffle doux, râles sous-crépitants, mêlés à des frottements.
Il est impossible, à cette période, de préciser le diagnostic. La pleurésie interlobaire a une symptomatologie pulmonaire plutôt que pleurale. Elle se manifeste par des « signes d'emprunt » (Dieulafoy) et, pendant les premiers jours, le diagnostic reste hésitant.
Période d'état. — Huit à dix jours se passent, la défervescence ne se produit pas. Par contre, les signes fonctionnels et généraux s’aggravent.
HARVIER et M. PINARD.
La dyspnée augmente progressivement ; elle est beaucoup plus intense que dans une pleurésie de la grande cavité. |
Le point de côté et la toux persistent. |
A ce moment apparaît souvent un symptôme nouveau : l'hémoptysie. Il ne s'agit pas de crachats sanguinolents, mais d’une véritable expectoration sanglante abondante, qui se reproduit plusieurs iours consécutifs, ou à des intervalles éloignés.
Fig. 8. — Pleurésie interlobaire vue de profil (cliché Gally). «
L'aspect du maladese modifie : le facies pâlit, devient terreux. La température présente des oscillations régulières (avec accès fébrile vespéral, débutant par un frisson et suivi de sueurs) ou des oscillations irrégulières et inégales. Le pouls est rapide, quoique bien frappé. Les urines sont fébriles, souvent albumineuses. La courbe thermique et le mauvais état général du malade donnent l'impression d’une suppuration. :
En même temps, les signes physiques se précisent.
La percussion décèle un signe important : une malité de situalion et de formes spéciales.
La matité siège soit en arrière, soit dans l’aisselle, mais ne correspond pas
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exactement à la projectiondes scissures sur la paroi, car les rapports de cellesci sont modifiés par suite de la présence de l’'épanchement. Elle affecte une
forme horizontale, au tiers supérieur ou à la partie moyenne du thorax, ou
une forme en raquette, oblique en bas et en avant, à l'union du tiers supérieur et des deux tiers inférieurs du poumon, au niveau de l’aisselle et de la partie antérieure du thorax.
Dans tous les cas, et c'est là le symptôme capital, la zone de matité est suspendue entre deux zones de sonorité.
Fig. 9. — Pleurésie inlerlobaire vue de face.
A la palpation, les vibrations vocales ne sont jamais abolies, mais seulement affaiblies.
L’auscultation est très souvent négative. Les signes de pleurésie : souffle, égophonie, font défaut. Suivant les cas, on perçoit seulement, par suite de linterposition du poumon entre la paroi et l’'épanchement, une respiration légèrement soufflante, avec quelques râles sous-crépitants fins après la toux ou une diminution du murmure vésiculaire.
Le déplacement des organes du médiastin n'est pas constant. [l est possible, toutefois, d'observer une déviation du cœur à droite, dans les pleurésies interlobaires gauches. L’espace de Traube reste toujours sonore.
HARVIER et M. PINARD.
La radioscopie. fournit, ne la recherche des pleurésies interlobaires, des renseignements de première importance. Elle révèle une ombre horizontale, sous forme d’une bande sombre étendue du hile à la paroi thoracique, dont la direction générale est celle des scissures et qui segmente le champ pulmonaire.
Beclère a montré que l’ombre pleurale se projette différemment sur l'écran, suivant la hauteur à laquelle est placée l’ampoule. Le schéma ci-contre permet de comprendre comment l'ampoule en situation haute donne sur Fécran la projéc-.
Lion d'une ombre suspendue à bords flous, Llandis que l’ampoule en situation basse, placée de telle façon que les rayons soient parallèles à la scissure, donne une ombre plus petite, Re eten même temps plus régulière.
Ces modifications de l'ombre, suivant la hauteur de l’ampoule,
Fig. 10. — Schéma de la projection sur ASE l'écran de l'ombre interlobaire suivant la M'existent pas dans le kyste hydasituation de l’ampoule.. tique du poumon, dont l opacité est
L’ampoule.A étant en situation basse, les uniforme. rayons parallèles à la scissure projettent j sur l'écran une ombre étroite'et dense O-0. Evolution.
L'ampoule A’ étant en situation haute, les L leurs Hi k rayons perpendiculaires à la scissure pro- à. P'EUrEPe ARE
jettent sur l'écran une ombre légère et dif- Se résorber spontanément (Netter, fuse O’-O’. Brault et Paillard). He
En règle générale, elle aboutit à la vomique. L'ouverture dans les bronches est beaucoup plus fréquente dans les pleurésies interlobaires que dans les pleurésies de la grande cavité.
La vomique apparaît généralement d’une façon précoce, du 15° au 18° jour après le début de la maladie, parfois vers la 3° ou la 4° semaine, exceptionnellement plus tardivement encore. | | ee
Elle estsouvent précédée de prodrom es: hémoptysies légères, félidité del'haleine (Dieulafoy), due à une fissure bronchique, par laquelle s’échappent les gaz fétides.
La vomique se présente sous deux types :
a) Tantôt c'est une vomique massive. Elle débute par une douleur br usque une dyspnée angoissante, accompagnée de refroidissement des extrémités, de pâleur de la face, de petitesse du pouls, tous phénomènes disparaissant rapidement. Puis le malade est pris d’une toux convulsive et d'efforts de vomissements et rejette brusquement 2 à 400 grammes de pus épais, verdâtre, crémeux, fétide, quelquefois sanguinolent.
LES PLEURÉSIES INTERLOPAIRES. Fasc. XII. — 461
b) Tantôt la vomique est fractionnée. Il ne s’agit plus d’une vomique au sens clinique du mot, mais plutôt d’une expectoration qui a débuté brusquement. Le pus est rendu par crachats pendant plusieurs jours de suite, si bien que, faute d'attention, la vomique est prise pour une simple expectoration bronchique. Dans ces cas, la douleur brusque fait défaut, la dyspnée est
modérée. Cette expectoration peut, dans certains cas, prendre le tÿpe nummulaire : elle est non seulement minime, mais elle se fait par crachats isolés. Elle ressemble à celle des tuberculeux cavitaires (Hirtz et Beaufumé).
Après la vomique, les signes physiques se modifient : des signes de caverne pulmonaire (souffle, gargouillement, bronchophonie, etc.). plus rarement des signes de pyopneumothorax partiel (tympanisme, abolition des vibralions vocales, souffle amphorique, tintement métallique) sont perçus au niveau de la zone de matité.
La radioscopie permet de constater, au niveau de l'interlobe, une tache sombre, au centre de laquelle se détache une zone claire, limitée.
Marche, Durée, Terminaison. —— Une guérison complète et définitive suit fréquemment la vomique. La température tombe, la dyspnée et la toux diminuent, l’expectoration purulente se tarit. Le malade recouvre la santé, en quelques semaines, par cicatrisation de la cavité interlobaire et. sclérose pleuro-pulmonaire consécutive.
Dans d’autres circonstances, la guérison n’est qu’apparente (Sergent)..Après un temps plus ou moins long, la fièvre reparaît, une nouvelle vomique survient, ou bien la première vomique est suivie d’une expectoration interminable pendant de longs mois (huit mois, Hirtz: dix-huit mois, Sergent). Lorsque la cavité pleurale se draine insuffisamment par la fistule bronchique, l'état général s’altère, la température prend le type à grandes oscillations, le pouls s'accélère, le malade s'amaigrit, présente de la diarrhée, des sueurs abondantes. Les ongles deviennent le siège de déformations hippocratiques.
Le malade présente l'aspect d’un tuberculeux. Il finit par succomber au bout de plusieurs semaines ou de plusieurs mois. |
Diagnostic.
Le diagnostic de la pleurésie interlobaire primitive présente de sérieuses difficultés. |
1° Au début, la symptomatologie est d’une telle imprécision, que le diagnostic ne saurait être affirmé.
Le point de côté, la toux, la fièvre indiquent une affection thoracique aiguë, dont la nature reste en suspens.
S'agit-il d’une pneumonie ? les râles crépitants, l’expectoration rouillée font défaut.
S'agit-il d'une pleurésie ? mais les signes d’épanchement manquent.
Le diagnostic reste indécis jusque vers le 8° ou 10° jour. Il faut songer à la pleurésie interlobaire en présence d’une manifestation pulmonaire fruste ou bâtarde, dont le siège est la région moyenne du poumon.
2° Période d'état. À ce moment, lorsqu'on constate une malité suspendur,
HARVIER et M. PINARD.
chez un sujet fébrile et dyspnéique, l’idée d’une pleurésie interlobaire vient à l'esprit.
Cependant plusieurs affections pulmonaires peuvent être discutées :
1° La tuberculose, dans certaines localisations scissurales (pneumonie où broncho-pneumonie tuberculeuses périscissurales), surtout lorsque les hémopiysies sont abondantes ;
2° le kyste hydatique ou le néoplasme du poumon, qui donnent lieu à des hémoptysies et à une matité suspendue.
La radioscopie constitue, dans ces cas difficiles, un moyen d'investigation indispensable. On tiendra grand compte, pour le diagnostic TANOEMR des variations de l'ombre, suivant le déplacement de l'ampoule.
La ponction exploratrice, pratiquée, après repérage radioscopique, avec une aiguille longue de 6 à 7 centimètres et de diamètre suffisant, ramène une petite quantité de pus, mais il faut savoir qu'une ponction négative n'a pas de valeur, car souvent des ponctions faites à différents niveaux restent blanches, lorsque la collection est profondément située,
3° Au moment de la vomique, le diagnostic s'impose, car la région jusquelà mate et silencieuse présente des signes cavitaires.
Cependant, dans un certain nombre de cas, les Cd manquent de précision et le médecin est en présence de malades, tousseurs, présentant une expectoration purulente abondante, et des signes cavitaires localisés à la partie moyenne ou à la base d'un des poumons.
La première impression n’est pas celle d’une collection purulente enkystée ouverte dans les bronches, mais bien plutôt celle d’une caverne tuberculeuse de la partie moyenne ou de la base, d’une dilatation des bronches, d'une gangrène pulmonaire (lorsque l’expectoration présente une odeur fétide), plus rarement d’une mycose pulmonaire. |
Le diagnostic ne sera porté souvent que par élimination, après plusieurs examens bactérioscopiques des crachats, qui auront montré l'absence du bacille de Koch, et l'examen radioscopique du thorax, qui aura décelé la présence d'une ombre suspendue entre deux zones claires.
Formes cliniques.
l° Pleurésie interlobaire masquée par un syndrome pseudopleurétique. -- Le début de la pleurésie interlobaire n'est pas toujours marqué par des signes pulmonaires; il peut se dissimuler sous un synidrome pseudo-pleurétique.
Gallois, Thiroloix et Rosenthal, Chauffard, Ardin-Delteil et Raynaud (D) ont rapporté des observations de ce genre, dans lesquelles une pleurésie interlobaire, terminée par vomique, s'était manifestée par un syndrome typique de spléno-pneumonie, ou par un syndrome pseudo-pleurétique de
la base, sans aucun signe clinique qui permette de soupçonner la collection
enkystée. La pleurésie interlobaire peut être à bon droit suspectée dans certains cas de spléno-pneumonies traînantes, mais le diagnostic reste en sus-
(1) ArDiN-DELTEIL et RaynAUD, Paris Médical, 12 juin 1920.
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pens, soit que les ponctions répétées restent infructueuses, soit que les examens radioscopiques manquent &e netteté, jusqu’au moment où survient la vomique. Et encore celle-ci passe-t-elle souvent inaperçue, lorsque la collection purulente est peu volumineuse.
2° Pleurésies purulentes à pneumocoques secondaires. — Elles s’observent au cours même de l’évolution ou après la défervescence de la pneumonie.
a) La pleurésie parapneumonique (Lemoine) se constitue vers le 7° ou le 8° jour de la maladie. La température reste élevée. Les signes fonctionnels ne s’amendent pas : la dyspnée est moins accusée qu’au début, mais le point de côté reparaît très intense.
Tandis que la base du poumon recouvre sa sonorité, la région moyenne du poumon reste mate; la respiration y est obscure ou prend un caractère soufflant, puis les caractères de la pleurésie interlobaire se précisent.
Dans cette forme, la vomique survient aux environs du 20° jour.
Le diagnostic est relativement facile. L'existence d’une pneumonie antérieure éveille immédiatement l'attention. On pense à la possibilité d’une pleurésie enkystée, dès que la défervescence est retardée. L'examen radioscopique et la ponction exploratrice confirment son existence.
Il n’y a guère de confusion qu'avec l’abcès du poumon : mais cette complication est beaucoup plus rare. L’abcès siège généralement en plein lobe inférieur, plutôt que dans la région interlobaire. La vomique de l’abcès du poumon est moins abondante et plus précoce (du 5° au 20° jour) que celle de la pleurésie enkystée.
b) La pleurésie métapneumonique (Woillez, Gerhardl) survient après la défervescence de la pneumonie. Après une période d’apyrexie variant, entre 2 et 3 semaines, quelquefois prolongée pendant 6 semaines, la température remonte, les signes fonctionnels se réveillent : le malade est repris de toux, de dyspnée, de douleurs thoraciques ; l'appétit est nul; les forces diminuent et l’amaigrissement est sensible. Les signes physiques permettent d'affirmer la pleurésie et d'éliminer le diagnostic de tuberculose réveillée par la pneumonie. La guérison est la règle après la vomique.
c) Mosny et Dumont ont signalé l'existence d’une pleurésie interlobaire puriforme aseptique, parapneumonique, au cours d’une pneumonie bâtarde juxta-scissurale.
3° Pleurésie purulente à streptocoques. — Elle a été observée dans l'infection puerpérale, dans l’ostéomyélite (Widal et Froin), et comme complication des broncho-pneumonies infectieuses. La vomique serait plus précoce (entre le 15° et le 20° jour) et constituée par un pus séreux, louche, contenant
des flocons fibrineux.
3° Pleurésies gangréneuses et putrides. — La pleurésie putride interlobaire peut compliquer la pleurésie purulente, mais elle peut aussi être primitive (Millet, Chauffard, Rist, Guillemot et Hallé).
Elle succède alors à une embolie pulmonaire septique, consécutive à une otite, à une appendicite, aux eschares du décubitus, parfois à l'avortement
HARVIER et M. PINARD.
avec rétention placentaire. Son étude clinique a été faite à PIopoS de la gan- " grène pulmonaire (cf. ce chapitre). SE
Traitement. — Letraitement de la pleurésie interlobaire ne peut être que symptomatique, avant la vomique. Po
La vomique apparue, la conduite à tenir varie suivant les cas. << Certaines formes pneumoniques ont une tendance spontanée à la gué- SE rison.
Les formes à suppuration prolongée, dans lesquelles Ia persistance de la fièvre témoigne d’un drainage insuffisant de l’abcès interlobaire, imposent le : É. traitement chirurgical. |
B. — PLEURÉSIES INTERLOBAIRES TUBERCULEUSES.
