CONTAGION DE LA TUBERCULOSE

La notion de contagion domine essentiellement l’étiologie de la tuberculose. Elle constitue, sinon le seul facteur étiologique, du moins le facteur primordial. Les anciens auteurs avaient soupçonné la contagiosité de la phtisie, mais ce n'est qu'après les recherches de Villemin, que le problème de la transmissibilité de la phtisie d’un individu malade à un individu sain commence à se poser nettement. Marfan cite l'étude de Musgrave Clay sur la contagiosité de la phltisie, parue en 1879 où sont relatées 111 observations, où la contagion de la phtisie ne paraît pas douteuse. Depuis ce travail les observations et les statistiques se sont multipliées.

Des recherches expérimentales ont permis de préciser le mode de transmission et les différentes voies d'apport du bacille tuberculeux.

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(1) Lyce Camwrows, La tuberculose chez les tribus primitives. American Riview of Tuberculosis, 1920, 1. III, p. 126.

M LETULLE et P. HALBRON.

Transmission par inhalation.

C'est le mode de transmission qui paraît le plus fréquent, aussi bien pour

les primo-inoculations dans le jeune âge que pour les réinoculations succes

sives qui se font ultérieurement.

La possibilité d'infection par voie respiratoire a été démontrée expérimentalement depuis les expériences de Villemin en 1869, qui avait indiqué que

les crachats tuberculeux desséchés et pulvérisés, insufflés dans la trachée

du lapin peuvent reproduire la tuberculose. Plus tard, en 1887, Cadéac et Malet (1) montraient que les poussières recueillies dans Les salles d’hôpitaux occupées par les phtisiques, ou même des crachats ou des fragments de poumons pulvérisés, ne déterminent qu’exceptionnellement la tuberculose par inhalation. Sur 46 animaux auxquels ils firent respirer plusieurs. litres de ces poussières, une heure par Jour, durant plusieurs semaines, deux seulement furent tuberculisés.

Par d’autres expériences, répétées les années suivantes, ils dénoneont que les crachats desséchés à la lumière sont inoffensifs et que ceux desséchés à l'obscurité ne parviennent que très exceptionnellement, et seulement à doses massives, à transmettre la tuberculose par inhalation.

Ce n’est qu'en 1900, que Nocard et Rossignol (2) dans les célébres expé-

riences de Pouilly-le-fort démontrèrent, d’une façon indiscutable, la possibilité |

d'infection par inhalation. Les trois génisses ainsi infectées réagirent à la tuberculine et présentaient à l’autopsie une tuberculose sou pulmonaire, ganglionnaire et bronchique.

Calmette et Vansteenberghe (3), à l'Institut Pasteur de Lille, ont démontré

également la possibilité et la difficulté de la tuberculisation par inhalation. Aussitôt après une seule inhalation bacillaire, les bacilles ne peuvent être retrouvés que dans la trachée et les lobes antérieurs des poumons.

Ces faits furent confirmés par beaucoup d'’expérimentateurs en France et en Allemagne (Baumgarten, Petersen). Koblisch(4) démontra qu'il faut au

moins 50.000 bacilles desséchés pour infecter le cobaye par inhalation.

Par contre, Cornet (5) en Allemagne, Küss en France affirment la nocivité des bacilles secs. Cornet infecte 94 p. 100 des cobayes avec la poussière obtenue des tapis souillés de bacilles tuberculeux. Pour Küss (6) de même, les

bacilles desséchés à l'obscurité seraient encore virulents apres 15 jours, nele

seraient plus le 19° jour.

Pour Chaussée (7), les bacilles contenus dans les crachats desséchés sont déjà très peu virulents après 24 heures et ils sont complètement inoffensifs

(1) Capgac et MALer, Revue de médecine, 1887. (2) Nocarp et RossiGnor, Rapport à lu Soc. vétérinaire pratique, 1901. (3) CALMETTE et VANSTEENBERGHE, Annales Institut Pasteur, août 1906. (4) Konuscu, Zeilsch. f. Hyg., vol. XLV, 1908. (5) Corner, Zeilsch. f. Hygien, 1888, vol. V, p. 191. ; (6) G. Küss, Tuberculisation des animaux de laboratoire par les poussières. Acad. des sciences, 27 juillet 1908 ; Bulletin médical, 5 août 1908. (7) CHaussé, La contagiosité de la tuberculose. Annales Institut Pasteur, août 1914 et déc. 1916. Thèse Paris, 1916. À

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après 10 jours. « C’est surtout, dit-il, quand on opère par brossage et par agitation dans une caisse étanche et close, de fragments d'’étoffe souillés, que la tuberculisation se réalise le mieux : une à cinq minutes d'’inhalation suffisent ».

De l'ensemble de ces recherches expérimentales il apparaît possible, mais difficile, de tuberculiser un animal par inhalation de poussières infeclantes sèches. Cette infection est, par contre, réalisée aisément par inhalation de goultelettes liquides, tenant en suspension des bacilles tuberculeux.

Dès 1876, Tappeiner avait placé des chiens plusieurs heures dans une caisse où il pulvérisait des crachats de phtisiques et avait obtenu la tuberculisation de ces animaux. VThaon (1), en 1885, répéta ces expériences sur le lapin et le cobaye, qu’il soumettait à des pulvérisations de crachats tuberculeux émulsionnés dans l’eau durant une semaine, matin et soir, pendant un quart d'heure. Tous ces animaux furent infectés.

Cadéac et Malet(2), Nocard et Rossignol obtinrent des résultats identiques sur le cobaye et les bovidés, Vallée (4) observa des faits analogues dans l’ensemble. Cependant, sur 13 veaux inoculés dans la trachée ou ayant subi une pulvérisation d’une émulsion bacillaire dans le naso-pharynx, - 4 seulement furent infectés, sans présentér toutefois des lésions pulmonaires (adénopathies); Calmette et Guérin (4) montrèrent que pour obtenir sûrement des lésions pulmonaires dans ces conditions, il fallait faire pénétrer les bacilles avec une sonde jusqu’à la bifurcation des bronches. De même en immobilisant des cobayes et des souris et en les faisant inhaler, pendant des temps variables, une forte quantité d’émulsion bacillaire, Calmette et Preysz, Calmetle et Grysez ont obtenu des tuberculisations d'animaux avec quelques unités bacillaires seulement (20), numérées avec un appareil spécial décrit par l’auteur.

Des expériences analogues ont été réalisées à l'étranger par Flügge et Findel, Hamilton et Young, Titze et Weber, en France par Chaussé, sur le veau, le chien et le chat, Küss et Lobstein sur le cobaye, en utilisant des crachats desséchés de phtisiques.

Les produits bacillifères parviennent ainsi dans les voies respiratoires, soit à l'état sec, soit à l’état de gouttelettes humides. Le crachat, en effet, projeté sur lé sol ou sur des objets quelconques, se dessèche. Cette poussière est mise en mouvement par le vent, le balayage, l'époussetage, le brossage des étolffes, des meubles, des couvertures, des tapis.-Les expériences anciennes de Cornet, les recherches plus récentes de Chaussé ont bien démontré la nocivité des poussières dans les chambres habilées par des tuberculeux ouverts et l'influence du balayage et de l’époussetage.

Des cobayes placés dans des cages, dans des salles d'hôpital ou des chambres occupées par des tuberculeux se sont tuberculisés dans une grande proportion, d'autant plus forte que les poussières sont soulevées par le balayage. |

Flügge et ses élèves ont mis en lumière un autre mode de contagion par

(1) Tao, C. R. Soc. biol., 1885, p. 582.

(2) Capéac et Marer, Revue de médecine, 1887.

(3) VALLÉE, Annales Instilut Pasteur, oct. 1905, p. 620. (4) CazuerTE et Guérin, Annales Institut Pasteur, 1906.

M. LETULLE et P JIIALBRON.

inhalation, qui est surtout réalisé quand il y a cohabitation assez intime entre l'individu malade et l'individu sain. Il pense que la contagion se fait surtout par les fines particules de crachats projetées pendant la toux, le parler haut, l'éternuement. Des plaques de verre, des plaques de gélose placées à des distances variables de la bouche des tuberculeux, n'excédant pas un mètre, se recouvrent de fines gouttelettes qui, inoculées au cobaye, infectent les animaux.

D'après Chaussé, ce sont des conditions purement physiques qui Se comme l'avait déjà vu Sänger, à la pénétration des particules liquides dans le poumon, les particules de 2 à 15 & de diamètre étant seules respirables.

D'ailleurs, dans certains cas, il n'est pas nécessaire que le bacille pénètre jusqu'au niveau des alvéoles : les premièérés voies, nez, bouche, pharynx, peuvent aussi, quoique plus rarement, servir de porte d'entrée au bacille tuberculeux. Dès 1894, Straus (1) avait déjà démontré, par des expériences faites à la Charité, que l'on trouvait fréquemment des bacilles dans les. cavités nasales de sujets parfaitement sains. Le Noir et Camus (2), ont con-. firmé ces expériences en faisant des prélèvements dans les cavités nasales du personnel hospitalier : médecins, étudiants, infirmières, dont aucun d’ailleurs ne devint cliniquement tuberculeux. :

Un peu moins exceptionnellèment les amygdales serviraient de porte d'entrée au bacille. Dieulafoy avait annoncé que fréquemment les amygdales hypertrophiées, les végétations adénoïdes contenaient des bacilles virulents, qui pénétraient par la suite dans le système lymphatique et gagnaient Île poumon. Ces faits sont certainement exceptionnels. Comme l'ont remarqué de nombreux auteurs, et notamment P. Nobécourt et Tixier (3), les lésions tuberculeuses de l'amygdale sont très rares.

Il résulte de ces faits expérimentaux, qu'il est on dans certaines - conditions bien définies seulement, de tuberculiser un animal par inhalation de crachats bacillifères. Ces conditions ne se trouvent le plus souvent pleinement réalisées qu'au cours d’un contact intime et prolongé avec un tuberculeux bacillifère. Ces faits permettent de bien comprendre la nature et le mode de contagion de la tuberculose.

Transmission de la tuberculose par les voies digestives.

A la porte d'entrée pulmonaire, un grand nombre d’auteurs opposent le tube digestif comme voie d'introduction du virus.

C'est Chauveau (4), le premier, qui montra la possibilité de tuberculiser des animaux par cette voie. Ce savant a fourni les premiers exemples de tuberculose du poumon et des ganglions bronchiques et médiastinaux à la suite. d'ingestion de matière tuberculeuse, sans trace de lésion à la porte d'entrée

(1) Srraus, Arch. méd. exper., juillet 1894, n° 4, p. 638.

(2) Le Norr et Camus, C. R. Soc. biologie, 21 novembre 1908.

(3) P. Nogécourr et Tix1Er, Gazette des hôpitaux, 22 septembre 1908.

(4) CHauveau et Buzcer, Académie de médecine, 1868, p. 1007 ; Gazette hebdomadaire, 5 avril 1872, p. 215 ; Académie des sciences, 15 avril 1907, p. 777 et 22 avril 190%, p. 817.

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du virus. Il admettait à la suite de ses expériences, que le tube digestif constitue chez l'homme, comme dans l'espèce bovine, une voie de contagion de la tuberculose, qui peut être bien plus souvent en jeu que la voie pulmonaire. Gerlach quelques temps après démontrait la possibilité de tuberculiser les animaux par ingestion de lait de vaches tuberculeuses.

Des faits analogues de contamination tuberculeuse par ingestion étaient publiés par de nombreux auteurs én France et à l'étranger (Villemin, Parrot, Klebs, Nocard et Rossignol, Vallée).

Cependant malgré les expériences de Chauveau, de Wesener de Dobroklowski, qui montraient la facilité avec laquelle le virus tuberculeux peut traverser, sans produire de lésions, la couche épithéliale saine de l'intestin, cette nolion était difficilement admise par Robert Koch, Baumgarten ; Nicolas et Descos (1), faisant ingérer à des chiens des culturés virulentés de bacilles de Koch incorporées à dé la graisse, retrouvaient, par inoculation du chyle, le bacille de Koch dans la citerne de Pecquet trois heures après le repas infectant. Max Ravenel, Von Behring et Roëhmer, Bisanti et Panissel (2) obtenaient des résultats analogues, non seulement par inoculation du chyle, mais du sang du cœur des animaux. Les résultats sont d’aulant plus constants qu'on opère avec des”animaux plus jeunes. Chez le nouveau-né en particulier l'intestin serait particulièrement perméable (Disse) (3).

Les recherches de Calmette et Guérin (4), confirmées par celles de Martin Herman et de A. S. Griffith démontrèrent la possibilité d’infecter les animaux par un seul repas infectant, à condition de mettre les bacilles (grâce à un broyage prolongé avec un peu de bile de bœuf) dans un état de division tel qu'ils restent finement émulsionnés, conime dans le lait ou les crachats. Ces bacilles traversent la muqueuse intestinale sans laisser la moindre trace de leur passage.

Dans d’autres expériences, en collaboration avec Deléarde, Calmette put montrer que très souvent le bacille tuberculeux existe dans les ganghons mésentériques, sains en apparence, d'enfants atteints d’adénopathie bronchique.

La viande des änimaux tuberculeux est rarement l’origine du contage. En effet, elle n'est contagieuse qu’en cas de lésions généralisées, ce qui est rare, et encore ce danger disparaît si on a pris soin de cuire convenablement la viande.

La contagion par le lait est plus fréquente (Gerlach et Martin). Mais si tous les auteurs sont d'accord sur le fait, ils sont loin de s'entendre sur la fréquence. En effet le lait ne paraît virulent que quand la vache présente une lésion tuberculeuse de la mamelle, or cette tuberculose mammaire est rare. Ce n'est qu'exceptionnellement que le lait d'une vache phtisique peut être virulent. Cette virulence se conserve dans le lait, dans le fromage, dans le beurre. D'ailleurs de nombreux faits cliniques prouvant que le lait de vaches tuberculeuses peut déterminer la tuberculose ont été publiés, particulièrement chez l'enfant.

(1) Nicoras et Descos, GC. R. Soc. biologie, 21 janvier 1905, p. 91.

(2) BisanrTi et PanisseT, C. R. Soc. biologie, 21 janvier 1905, p. 91.

(3) Disse, Berliner Klin. Woch., 1908, n° 1.

(4) GazMETTE et Guérin, Annales Institut Pasteur, août 1905, mai 1906.

M. LETULLE et P. HALBRON.

La preuve de la virulence du lait de femme et de son rôle contaminant pour l'enfant a pu être faite ea clinique (Roger et Garnier).

À la suite de la constatation de ces faits expérimentaux et cliniques, quelques auteurs, et en particulier Calmetle en France, Behring en Allemagne. ont pensé que non seulement le tractus intestinal était une porte d'entrée pour l'infection tuberculeuse, mais qu'il constituait la voie d'infection prineipale. En particulier, dans les modalités ganglionnaires et pulmonaires, les formes à évolution lente, la tuberculose résulterait, dans l'immense majorité | des cas, d'une infection primitivement lymphatique, puis sanguine, ayant son origine dans l'absorption de bacilles tuberculeux par le tractus intestinal. Cette notion dominerait toute l'histoire de la contagion naturelle. Le bacille traverserait la muqueuse intestinale sans la léser et gagneraït les ganglions mésentériques, qui détruisent de nombreux bacilles ; parfois la destruction est complète. Dans d’autres cas se crée une lésion des ganglions méscntériques, qui gagnera de proche en proche les ganglions thoraciques:

Mais, le plus souvent, le bacille gagnera directement par les réservoirs chyleux et la veine porte la circulation générale et le système pulmonaire. De plus, ces auteurs arguent de la difficulté de tuberculiser les animaux par inhalation avec de petites doses microbiennes : « On ne saurait méconnaître en. effet, écrit Calmette, que la complexité des conduits respiratoires (larges surfaces filtrantes des cavités nasales, pharynx, glotte, largeur de la trachée et des bronches, à parois tapissées d'épithéliums à cils vibratiles, leur irritabilité réflexe qui détermine l’éternuement, la présence enfin sur toute leur étendue de glandes à sécrétions muqueuses, qui ont pour effet d’obliger les leucocytes extravasés de rentrer dans la circulation lymphatique rendent extrêmement difficile la pénétration des poussières et des germes virulents jusqu'aux alvéoles, sauf dans les circonstances exceptionnelles, où les bacilles sont particulièrement abondants. »

Arlo a démontré d'ailleurs la stérilité presque absolue du tissu pulmonaire. Enfin, la tuberculose pulmonaire est assez rare chez la plupart des animaux domestiques (chiens, chats, rongeurs) qui respirent l'air expiré par des malades tuberculeux (1).

Malgré ces arguments, la plupart des auteurs pensent, sans nier l’importance de la voie intestinale, que l'appareil pulmonaire demeure la porte d'entrée principale.

Ils s'appuient également sur des arguments cliniques, anatomiques et expérimentaux. Cliniquement, il n'est pas besoin d’insister sur l'importance de la tuberculose pulmonaire. Sauf dans quelques cas exceptionnels, la loi de Louis est restée intangible : il n’est pas de tuberculose viscérale sans quil y ait un foyer pulmonaire concomitant.

Anatomiquement, les travaux de Ribadeau-Dumas et R. Debré confirment les recherches anciennes de Parrot, Albrecht, Ghon, Küss, démontrant que « toutes les fois qu'un ganglion bronchique est le siège d’une lésion tuberculeuse, il existe toujours une lésion tuberculeuse du poumon ». (Loi de Parrot).

Expérimentalement enfin, comme on l’a vu précédemment et comme l'a

(1) G. Petit a signalé le danger de contamination humaine par les animaux domestiques, que ceux-ci se tuberculisent par inhalation ou par ingestion de crachats tuberculeux.

MALADIES ASSOCIÉES. Fasc. XII. — 93

démontré d’une facon indiscutable Chaussé, il est possible de tuberculiser des animaux par l’inhalation de poussières bacillifères sèches ou humides. Comme l’a démontré cet auteur, il suffit d’un seul bacille pénétrant dans un alvéole pour engendrer une lésion tuberculeuse.

Sans doute, grâce à la topographie des voies respiratoires, cette éventualité est rarement réalisée. C’est alors qu'il faut faire intervenir la répétition des contages et la dose de bacilles inhalés. Cela explique, comme nous le verrons, les formes DASrAntes de tuberculose présentées par les sujets.