I. — PLEURÉSIE DIAPHRAGMATIQUE TUBERCULEUSE
Sa genèse est celle de la pleuro-tuberculose en général. Elle peut être primitive ou secondaire à une tuberculose pulmonaire ou pleuro-périlonéale. Très souvent, elle se limite à la région phrénique ; d’autres fois, elle la dépasse et se généralise.
Il existe des pleurésies diaphragmatiques tuberculeuses exsudatives (à
HARVIER et M. PINARD.
épanchement séreux, hémorragique ou purulent), des pleurésies poly-
morphes à plusieurs loges (l’une séreuse, l’autre hémorragique ou pie lente), des pleurésies sèches.
À. — PLEURÉSIE EXSUDATIVE.
C'est elle qui réalise avec la plus grande netteté le syndrome diaphragmalique.
D'après Rendu, elle est la plus fréquente des pleurésies séro-fibrineuses localisées.
Début. — Son début n’a pas le caractère insidieux habituel des pleurésies tuberculeuses. IL est en général brusque et s'annonce par des frissons, de la fièvre, un point de côté violent. Mais ce début brutal n’est qu ‘apparent, et il est possible, le plus souvent, de reconstituer, par l’interrogatoire,une période antérieure d’imprégnation tuberculeuse. à
Symptômz:s fonctionnels.
1° Point de côté. — La douleur spontanée siège plus bas que dans la pleurésie ordinaire, au niveau de l’'hypocondre, du flanc ou de la partie inférieure de la région dorsale postérieure. C'est une douleur en demi-ceinture, localisée à la base du thorax, irradiant aussi vers l’épigastre ou l'épaule du même côté, permanente, très violente, surtout pendant l'inspiration. Ordinairement intolérable, elle provoque des plaintes continues et ne cède qu'à la morphine. La toux ou le moindre effort l’exagèrent considérablement.
2° Dyspnée. — La dyspnée est extrême : le chiffre des mouvements respiratoires alteint 60 à 80 par minute. La respiration est courte, saccadée, de type costal supérieur, par suite de l’immobilisation du diaphragme. Le malade cherche un soulagement à cette dyspnée, en restant assis dans son lit, courbé en avant, et changeant de position à chaque instant. :
3° Toux. — La toux, qui nécessité une incursion diaphragmatique considérable, est pénible, douloureuse. L'expectoration est nulle.
4° À ces symptômes s'ajoutent souvent des éructations, des nausées, qui aboutissent à des vomissements bilieux et aussi parfois le hoquet, qui peut
survenir 15 et 20 fois par minute, comme dans une observation de Claude et Armand Delille.
Symptômes physiques.
Facies. — Le facies est anxieux, contracté (rire sardonique des anciens).
Le malade redoute la toux et répond aux questions d’une voix faible, presque éteinte et entrecoupée.
Inspection. — L'examen du thorax montre :
En avant : une immobilisation de l'abdomen et de la base thoracique pendant la respiration; un ballonnement épigastrique (Peter) par parésie stoma-
LES PLEURÉSIES DIAPHRAGMATIQUES. Fasc. XII. — 469
cale consécutive à la propagation de l'inflammation au péritoine, dans les pleurésies gauches. G. de Mussy signale aussi une sorte de diduction de la ligne blanche et de l’ombilic, qui, à chaque inspiration, semblent entrainés du côté sain.
En arrière : une ampliation légère, souvent appréciable à la vue ou par la mensuralion, dans les épanchements un peu considérables ; l'abaissement de la XIIe côte, qui fait avec le rachis un angle plus aigu que sa congénère et dont l'extrémité libre est placée sur un plan inférieur à celle du côté opposé; enfin, l'effacement de l'ensellure du flanc du côté malade.
Palpation. — Elle met en évideuce : 1° la douleur provoquée ; 2° la disparition du réflexe diaphragmatique.
1° Douleur provoquée au niveau des points phréniques. En explorant la sensibilité du nerf de haut en bas, on constate une série de points douloureux au niveau de : a) l’apophyse épineuse de la 5° vertèbre cervicale, à l’émergence du phrénique ; b) l’espace compris entre les deux chefs inférieurs du sterno-cléido-mastoïdien ; c) la partie interne des espaces intercostaux. surtout au niveau de l'articulation du 5° ou 6° cartilage costal avec le sternum (point médio-sternal de A. Jousset); d) la base du thorax, sur la ligne d'’insertion du diaphragme (demi-ceinture douloureuse de Huchard) ; e) un point assez exactement situé à l'intersection d’une ligne prolongeant le bord externe du sternum et d’une ligne continuant la partie osseuse de la 10° côte. Ce point, signalé par G. de Mussÿ, est encore appelé bouton diaphragmalique. La pression à son niveau est particulièrement douloureuse et provoque une respiration haletante et angoissante ; f) la partie postérieure du dernier espace intercostal, tout près du rachis (bouton diaphragmatique dorsal).
Il est encore possible de provoquer la douleur par refoulement de bas en baut du rebord costal, alors que la pression en sens inverse reste indolore.
2° Disparition du réflexe diaphragmatique (Paillard). En déprimant progressivement et profondément l'abdomen du côté malade, au niveau de l’ombilic, avec le rebord cubital de la main, de façon à refouler les viscères de bas en haut, on détermine une douleur très vive et le malade ne peut contracter
son diaphragme ni faire une inspiration capable de soulever la main. La toux, d'autre part, devient impossible.
Percussion et auscultation. — La matité fait défaut le plus souvent ; elle ne devient évidente qu’en cas d'épanchement abondant.
En arrière, elle est difficile à apprécier du côté droit, en raison de la présence du foie. On ne peut guère tenir compte de la matité que lorsque celle-ci remonte jusqu'à la 10° ou à la 9° côte et lorsque le côté opposé est sonore par comparaison. G. de Mussy a signalé, au-dessus de la zone de matité, une zone tympanique comparable au skodisme sous-claviculaire, qui accompagne la pleurésie de la grande cavité.
En avant, la matité est plus facile à mettre en évidence : à droite, elle accroît la matilé hépatique; à gauche, elle empiète sur la sonorité de l'espace de Traube.
Le souffle, l'égophonie, la pectoriloquie aphone sont absents. L'affaiblis-
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sement du murmure vésiculaire est le seul signe perçu. Encore convient-il de faire remarquer avec Rendu que la diminution de la respiration, comme la matité d’ailleurs, peuvent être en rapport avec la contracture réflexe des muscles thoraciques, et ne pas être considérés comme des signes d'épanchement. Les froissements pleuraux, quand ils existent, sont l'indice de l'extension de l’inflammation à la grande plèvre et les ràles sous-crépitants témoignent de la congestion de la base du poumon sous-jacent.
Examen radioscopique. — La radioscopie fournit de très utiles renseignemerits. |
L'ombre de l’épanchement constitue, à la base du thorax, une bande horizontale, haute de plusieurs travers de doigt, dont la limite supérieure apparaît nette ou floue, suivant que le poumon sus-jacent est sain ou malade.
Le sinus costo-diaphragmatique, masqué par l’'épanchement, reste invisible. or
Le diaphragme est immobilisé du côté malade. Cette immobilisation du diaphragme est beaucoup plus facile à apprécier, grâce à la clarté de la poche à air gastrique, lorsque la pleurésie siège du côté gauche, tandis que le diaphragme droit fait partie intégrante de la face supérieure du foie (ombre hépato-phrénique). |
La méthode de la pneumo-séreuse, préconisée par P.-E. Weil, qui. substitue le gaz à une partie du liquide, permet d'apprécier l’abondance de l'épanchement, les limites et les dimensions de la poche.
Ponction exploratrice. — La ponction exploratrice doit être pratiquée prudemment et précédera toujours la thoracentèse, car,, dans certains cas où des adhérences épaisses du sinus costo-diaphragmatique ont laissé croire à : un épanchement qu’on a cherché à évacuer, le trocart a été enfoncé dans le foie, dans l'estomac et même dans le cœur (Jaccoud).
Signes généraux.
La pleurésie diaphragmatique tuberculeuse est accompagnée d’un état fébrile : la température oscille entre 39° et 40° ; le pouls est rapide. L'état sénéral est toujours altéré.
Évolution.
Deux éventualités sont possibles : la résorption de l'épanchement ou la transformation de la pleurésie localisée en une pleurésie de la grande-cavité:
La résorption se fait dans un délai variant entre 3 et 6 semaines: la température tombe progressivement ; la douleur diminue; le décubitus est possible du côté malade. La guérison est ‘complète (forme bénigne et curable de Bucquoÿ), ou bien une pleurésie adhésive (symphyse phréno-costale de Jaccoud) survit à l'épanchement.
La pleurésie diaphragmatique peut récidiver du côté opposé (Rendu).
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Diagnostic.
Le diagnostic de la pleurésie diaphragmatique est généralement difficile, parce que les signes de pleurésie manquent souvent, alors que les signes fonctionnels seuls attirent l'attention.
Le point de côté, les douleurs en demi-ceinture, le hoquet sont aussi des symptômes de pleurodynie, mais ici ce sont les espaces intercostaux et non les attaches du diaphragme qui sont douloureux.
Les signes de névralgie phrénique s’observent également dans la pleurésie médiastine et dans la péricardite. |
La congestion pleuro-pulmonaire de la base, d’origine pneumococcique, ressemble beaucoup à la pleurésie diaphragmatique, d'autant plus qu’elle peut être accompagnée d’une réaction pleurale, Mais l'existence de râles plus ou moins fins, coexistant avec des crachats sanglants ou gommeux, permettent le plus souvent la différenciation.
Dans d’autres cas, les symptômes diaphragmatiques sont dus à une inflammation du péritoine sous-phrénique, à la périhépatite, satellite d’une hépatite aiguë (d'origine amibienne en particulier) ou symptomatique d’une péritonite tuberculeuse plastique localisée, à la cholécystite, à l’ulcus duodénal (Cade et Parturier), à la périphrénite, que Lœper considère comme une forme de tuberculose discrète des séreuses sus et sous-diaphragmatiques, chez les sujets jeunes.
Anatomie pathologique,
La pleurésie exsudative siège indifféremment à droite et à gauche.
L'’épanchement, compris entre le diaphragme abaissé et la base du poumon, est de nature séro-fibrineuse, séro-hémorragique ou purulente : il existe, dans ce dernier cas, un véritable abces, enfermé dans une coque pleurale, épaisse, parfois de consistance cartilagineuse.
Le poumon, adhérent, refoulé, congestionné est le siège de lésions tuberculeuses à différents stades.
Le diaphragme lui-même est atteint de formations nodulaires ou caséeuses et acquiert une épaisseur qui peut atteindre 1 centimètre (Claude et Armand Delille). Ses deux faces pleurale et péritonéale sont épaissies et semées de granulations. |
Les rameaux du phrénique, englobés dans des fausses membranes plus ou moins organisées, présentent parfois de légères altérations de névrite (Lancereaux). |
Traitement.
La douleur et les signes fonctionnels sont justiciables des injections de morphine, auxquelles on associe les révulsifs (ventouses scarifiées, enveloppements sinapisés). :
L'évacuation de l’épanchement n’est indiquée que si la pleurésie dia- phragmatique envahit la grande cavité, puisque, lorsqu'elle reste localisée, elle a tendance à la résorption spontanée.
Le traitement général de la tuberculose doit être institué sans retard.
HaARvVIER et M. PINARD.
