C. — Pleurésie purulente

Comme la pleurésie séro-fibrineuse, la pleurésie purulente du médiastin antérieur simule la péricardite avec épanchement.

Début. — Son début peut être brusque : les premiers symptômes sont ceux d’une pneumonie plus ou moins franche, dont la résolution n'est pas nette, puis l’'épanchement s’enkyste au bout de quelques jours.

(1) RougiEer, Paris médical, 1918, p..213.

LES PLEURÉSIES MÉDIASTINES. Fasc. XII. — A81

Dans certains cas, la pleurésie a débuté insidieusement : on se trouve en présence d’un sujet qui tousse, maigrit depuis plusieurs semaines et se croit tuberculeux.

Parfois, on assiste à l'évolution d’une pleurésie séro-fibrineuse de la grande cavité. Malgré la résorption de l'épanchement, les signes fonctionnels et généraux s’aggravent, tandis que se produit peu à peu l’enkystement et la transformation purulente (Rebattu).

Période d'état. — Les signeS physiques ne sont perceptibles qu'à la partie antérieure du thorax.

L'inspection révèle assez rarement une voussure précordiale, entre le bord sternal gauche et le mamelon, au niveau des 4° et 5° espaces intercostaux.

La percussion, souvent douloureuse, décèle une zone de matité triangulaire, étendue entre le sternum et le mamelon gauche, si l’'épanchement siège à gauche. S'il occupe le côté droit, la matité siège à droite du sternum, et se confond, sur son bord gauche, avec la matité cardiaque. Sauf dans les épanchements volumineux, où la matité remonte jusqu'à la clavicule, le creux sous-claviculaire est sonore ou même tympanique.

Les vibrations sont abolies au niveau de la zone de matité.

L’auscultation ne décèle ni souffle. ni râles, ni frottements, mais un silence respiratoire absolu, tandis qu'en arrière et du côté opposé, la respiration est normale. Toutefois, si l'empyème constitue une localisation secondaire, il est possible de constater en arrière des signes de pneumonie en résolution, ou de tuberculose.

L'examen du cœur ne peut être pratiqué par la percussion, puisque la matité cardiaque se confond avec celle de la pleurésie adjacente. A la palpation, le choc de la pointe est difficilement perçu. À l’auscultation, le maximum des bruits du cœur s'entend sur le bord droit du sternum (épanchement gauche) ou en dehors du mamelon gauche (épanchement droit). Sauf certains cas exceptionnels (Duplant et Lafforgue), la déviation du cœur est peu considérable ; mais, lorsqu'elle existe, elle constitue un signe précieux.

Les signes fonctionnels rappellent ceux de la péricardite : douleur rétrosternale vive, dyspnée et cyanose plus ou moins prononcées, toux légère; mais il n'existe aucun signe de compression des organes du médiastin, ni cornage, ni troubles laryngés, ni dysphagie, ni douleur phrénique.

Les signes généraux sont très variables. Souvent, l’état général est grave et traduit une infection aiguë : la température est élevée, ou prend le type oscillant ; le pouls est rapide, petit, inégal ; les bruits du cœur, sourds, arythmiques, traduisent la souffrance du myocarde.

Dans d’autres cas, plus rares, l’'empyème est bien toléré; la fièvre est modérée ou nulle; le malade n’est pas alité et n’accuse que de vagues douleurs thoraciques et une toux sèche. Bouveret, Devic et Savy ont rapporté des

exemplesde ces formeslatentes.

Évolution.

L'évolution se fait suivant l’un des modes suivants : 1° Guérison, après ponction ou pleurotomie, qui peuvent évacuer jusqu’à 2 litres de liquide.

-HARVIER et M. PINARD.

BA

LL d

2 Vomique. Le pus fait issue à travers les bronches. La vomique est annoncée par la fétidité de l’haleine. Elle est brusque et abondante ou frac- ‘tionnée,, et suivie de l'apparition de signes de pyopneumothorax parüel. | Mais la guérison ne suit pas toujours. Si le drainage est insuffisant, la . fièvre reparaît, prend le type hectique, et le malade succombe comme un tu berculeux (Bouveret).

3° Empyème de nécessité. Le pus cherche une voie à travers la paroi thoracique et apparaît sous la peau. Cet empyème se présente cliniquement comme un abcès froid de la paroi thoracique antérieure (Le Dentu, Ardouin). La guérison survient après la ponction. | -

4° Mort. Celle-ci peut survenir, sans qu'il y ait eu vomique, par seplicémie. L'empyème médiastinal coïncide alors avec d’autres foyers suppurés pleuraux, pulmonaires, péricardiques ou péritonéaux (Cuffer).

Diagnostic des pleurésies médiastinales antérieures.

Qu'elle soit séreuse ou purulente, la pleurésie médiastineantérieure simule, à s’y méprendre, la péricardite avec épanchement. Mêmes signes fonction- ; nels et physiques dans les deux affections : douleurs, dyspnée, voussure = localisée, matité précordiale de forme triangulaire, assourdissement fréquent des bruits du cœur, cyanose et petitesse du pouls. La conservation du choc de la pointe ne permet pas d'éliminer l'hypothèse d’une péricardite à faible épanchement ou à épanchement postérieur. Même après l'intervention, l'erreur a été commise : dans un cas de Pel, le pus s’échappait, après incision, par jets synchrones aux battements du cœur, et le doigt introduit dans ms plaie percevait les pulsations cardiaques.

Le diagnostic clinique ne peut être établi que sur des nuances : Ja déviation de la pointe du cœur est en faveur de la pleurésie ; l assourdissement des bruits du cœur et la petitesse du pouls sont en faveur d’une péricardite.

La radioscopie apporte un complément d’information indispensable. D'après Destot, les images radioscopiques des pleurésies médiastines antérieures sont les suivantes : |

1° Les pleurésies à petit épanchement se caractérisent par une bande sombre, doublant l'ombre Me es plus opaque, et descendant de la parte supérieure du thorax jusqu’au diaphragme. ;

2° Les pleurésies à grand épanchement ont une image radiologique, analogue à celle des péricardites. C’est celle d’un grand triangle à base inférieure diaphragmatique. L'étude des battements permet cependant de différencier les images de ces deux affections (Destot). En effet, dans la péricardite avec épanchement, les pulsations cardiaques sont visibles. Quand une péricardite ne bat pas sous l'écran, c'est qu’elle est associée à une pleurésie . médiastine bilatérale. | |

Dans la pleurésie médiastine droite, l'ombre triangulaire ne bat qe au niveau de son bord gauche. Son bord droit reste immobile.

Dans la pleurésie gauche, l'ombre de l’épanchement surplombe le bord gauche du cœur, de façon à simuler une aorte élargie, mais l'absence de tout battement permet d'éliminer l'hypothèse d’une affection de l'aorte.