FRERE
LES PLEURÉSIES MÉDIASTINES. Fasc. XII. — 483
Pour savoir si l'épanchement est uniquement médiastinal ou également péricardique, Destot conseille d’insuffler l'estomac, pour éclairer la partie inférieure du diaphragme. Si celui-ci bombe sur sa face inférieure, c'est qu'il existe un épanchement péricardique,
Quand la pleurésie a provoqué un empyème de nécessité, la différenciation avec un abcès froid de la paroi est presque impossible, sans le secours de la radioscopie.
Enfin, les formes latentes ou prolongées, accompagnées d’uneexpectoration purulente, sont presque toujours confondues avec la fuberculose pulmonaire.
Fig. 15. — Schémas radioscopiques des pleurésies médiastines antérieures gauche et droite (d'après Devic et Savy).
(Les flèches indiquent les battements de l'ombre cardiaque).
f Il est d’ailleurs possible que des lésions tuberculeuses avancées coïncident avec un empyème médiastinal.
E. Weill, Gardère et Dufourt (1), ont signalé récemment un type spécial de pleurésie médiastine antérieure, occupant la partie supérieure du médiastin, au-dessus du cœur, étalée autour du pédicule pulmonaire gauche et refoulant en dehors et en arrière le bord antérieur du poumon gauche, si bien que l'épanchement était en contact intime avec la région sous-claviculaire. Les signes fonctionnels étaient ceux d’une compression. trachéo-bronchique : dyspnée avec tirage, type respiratoire inversé avec expiration prolongée. Les signes physiques consistaient dans une matité et une obscurilé respiratoire sous-claviculaire du côté gauche, sans déviation du cœur. Le pouls était petit et rapide. La radioscopie ne montrait aucune image caractéristique, mais une obscurité légère et diffuse de tout l’hémithorax gauche. La ponction exploratrice fut positive dans les deux cas : l’une était une pleurésie purulente pneumococcique; l'autre une pleurésie séro-fibrineuse tuberculeuse.
Cette forme de pleurésie médiastine haute simulait, non pas-un épanchepéricardique, mais une pneumonie du sommet.
(1) Werzz, GARDÈRE et Durourr, Journ. méd. de Lyon, 5 juillet 1921, n° 56.
HarViEr et M. PINARD.
Il. — PLEURÉSIES MÉDIASTINALES POSTÉRIEURES.
A. — Pleurésies séro-fibrineuses.
Ce sont de petites pleurésies bénignes. Lorsque l'épanchement augmente, « il déborde dans la grande cavité séreuse, dont ne le sépare aucun obstacle sérieux » (Chauffard). Aussi n’observe-t-on, dans ces formes, aucun Signe de compression médiastinale.
Le début est brusque, marqué par une dyspnée douloureuse, ou presque latent. |
La symptomatologie se réduit à des signes physiques localisés tout près
de la colonne vertébrale.
Fig. 16. — Pleurésies médiastinales postérieures (d’après Chauffard). I. Matité en bande juxta-rachidienne. “ II. Matité en équerre.
Le premier type est constitué par la pleurésie en bande verticale (Chauffard), caractérisée par une malilé juxta-rachidienne, allant de la base du poumon jusqu'au 6° espace intercostal, au niveau de laquelle on perçoit, à
l’auscultation, une diminution de la respiration ou un souffle doux avéc.
égophonie et pectoriloquie aphone. Ces signes s'atténuent à mesure qu'on s'éloigne du rachis. :
Le second type réalise « la pleurésie en équerre » (Chauffard), lorsque la pleurésie médiastinale postérieure succède à une pleurésie diaphragmatique.
Une bande de matité horizontale juxta-diaphragmatique se réunit à la partie
inférieure de la bande de matité Verticale.
Ces pleurésies ne s'accompagnent pas de déplacement des organes. Toutefois, dans un cas de Lafforgue, une pleurésie médiastine droite avait déterminé une déviation du cœur.
Elles se terminent le plus souvent par la guérison. Si l’épanchement s’ac-
croit, la pleurésie se généralise, en envahissant la grande cavité pleurale, qui
joue le rôle de soupape de sûreté.
LES PLEURÉSIES MÉDIASTINES. Fasc. XII. — 485
B. — Pleurésies purulentes.
L'empyème du médiastin postérieur, entrevu par Laënnec, Andral, a été individualisé par Dieulafoy, qui a insisté sur l'intensité des signes fonctionnels, dus à la compression des organes profonds du médiastin. Dans certains cas, cependant, ces signes de compression font défaut (Fernet).
Le début est brusque, annoncé par une élévation thermique avec frissons, par une dyspnée intense et une toux légère sans expectoration. Les symp- tômes physiques manquent tout d’abord et le diagnostic reste en suspens.
Puis rapidement, se constitue le syndrome médiastinal (Dieulafoy) : la dyspnée devient continue et s’accompagne de tirage sus et sous-sternal et de cornage. La respiration serratique s'entend à distance : l'inspiration est constituée par un bruit de ronflement, de râäclement. La toux est fréquente, coqueluchoïde, sans expectoration. Parfois, survient un accès de suffocation par spasme glottique. La compression du récurrent se traduit par l’assourdissement et la raucité de la voix.
A ces symptômes, s'ajoute la dysphagie par compression de l’œsophage.
L'examen laryngoscopique montre, dans certains cas, une obliquité du larnyx et une déviation de la trachée par l’épanchement (Dieulafoy).
Les signes physiques sont perçus dans la région paravertébrale, Cependant, il est possible de remarquer, dans la région thoracique antérieure, une circulation veineuse collatérale (par compression des azygos).
Les premières vertèbres dorsales et LE souttières coslo-vertébrales sont douloureuses à la pression.
La percussion de la région paravertébrale indique une matité rectangulaire, large de 5 à 6 centimètres, généralement étendue entre le 3° et le 1° espace intercostal. La sonorité devient normale, à mesure qu'on se rapproche de la ligne axillaire pos ArieuTe:
À l’auscultation, on ne décèle guère que le bruit de cornage; parfois, quelques râles humides traduisent la fluxion du poumon, mais tout signe d’épanchement fait défaut.
La radioscopie montre, de face, une bande obscure, qui semble reposer sur l'ombre du diaphragme et déborde latéralement l'ombre vertébrale sur une hauteur de 7 à 10 centimètres. Dans l'examen oblique, la zone d'opacité reste toujours accolée à l’ombre vertébrale. La pleurésie médiastine postérieure gauche peut être masquée par l'ombre cardiaque et n’être appréciable qu'en position O. G. A.
Les signes généraux sont variables : dans quelques cas, l'affection évolue sans fièvre. Mais, le plus souvent, la température est élevée, à type oscillant, accompagnée de sueurs. L'état général est mauvais.
Évolution. — Les symptômes de compression persistent de 1 à 3 semaines, À ce moment, survient une vomique, généralement peu abondante, formée de crachats purulents, verdâtres, renfermant des pneumocoques. Cette vomique est souvent un mode de terminaison favorable. Mais la pleurotomie peut devenir nécessaire (Fernet).
HARVIER et M. PINARD.
Diagnostic. — L'empyème du médiastin postérieur en impose :
1° Pour diverses affections laryngées : œdème glottique, paralysies récurrentielles, lésions syphilitiques ou cancéreuses, lorsque le cornage est très intense et prédominant:;
2° Pour une tumeur du médiastin : cancer œsophagien comprimant la trachée, anévrysme de l'aorte, masses ganglionnaires tuberculeuses ou néoplasiques, mais toutes ces affections évoluent d’une façon progressive et sont apyrétiques.
On peut soupçonner la pleurésie médiastinale en présence : 1° de symptômes de compression, apparus rapidement ou succédant à une affection pulmonaire aiguë ; 2° d'une discordance entre l'intensité des signes fonctionnels et la discrétion des signes physiques ; 3° d’une matité à localisation juxta-rachidienne et d’une douleur aiguë provoquée par la pression à ce niveau. La radioscopie précise le diagnostic. :
Ill. — PLEURÉSIES MÉDIASTINALES TOTALES.
Les pleurèsies médiastinales antérieures et postérieures sont exceptionnéllement associées, comme dans une observation de Mollard et Rebattu. La
pleurésie du médiastin antérieur se caractérisait par une matité et un souffle le long du bord gauche du sternum, auxquels succédèrent des signes cavi-
taires, après une vomique fractionnée. L’atteinte du médiastin postérieur se traduisait par une zone de matité et d'obscurité juxta-rachidienne, mais les signes de compression médiastinale faisaient défaut.
