PLEURÉSIES ENKYSTÉES DE LA GRANDE CAVITÉ
Une pleurésie, limitée par des fausses membranes, peut constituer une poche unique, plus ou moins volumineuse, siégeant en différents points de la grande cavité pleurale.
A. — Pleurésies du sommet.
1° La pleurésie purulente du sommet du poumon n'est pas CRCORAUEE nelle. Les thèses de Pasteau (1907) et de Faurous os sont consacrées à son étude.
Généralement secondaire à une pneumonie ou à uné broncho-pneumonie, elle présente les caractères généraux et l’évolution des pleurésies purulentes enkystées d'un autre siège. Ce sont presque toujours des pleurésies pneumOoCOCCiques.
2° La pleurésie séro-fibrineuse est infiniment plus rare.
Elle offre un certain intérêt clinique, en raison des erreurs de diagnostic auxquelles elle peut donner lieu. Les quelques observations publiées (Andral, Guinon, Gouget, A. Lafont et Weil) sont rassemblées dans les thèses de Castex (1912) et de Bernardini (1920). “
Il s’agit presque toujours de pleurésie tuberculeuse, secondaire à des lésions pulmonaires sous-jacentes ou à des lésions tuberculeuses ganglionnaires. Parfois aussi, elle constitue la première localisation apparente a l'infection bacillaire. ;
Ses symptômes sont variables et souvent anormaux. La doute la dyspnée sont bien moins intenses que dans les autres pleurésies partielles. Des signes physiques, le plus important est la matité absolue, avec résistance au doigt et perte d'élasticité de la paroi, occupant toute la région du sommet, les fosses sus- et sous-épineuses, la région sous-claviculaire et l’aisselle. à
Les signes d'auscultation sont variables : tantôt la respiration est diminuée ou abolie; tantôt l'épanchement, comprimant la bronche supérieure, donne naissance à un souffle tubaire.
La radioscopie décèle une opacité nette du sommet, limitée A par une ligne courbe concave en haut.
Le diagnostic en est difficile, car toutesles affections pulmonaires l'aise
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au sommet : chez l'enfant, la pneumonie, l’adénopathie trachéo-bronchique avec congestion du sommet, la tuberculose ganglio-pulmonaire unilatérale et chez l'adulte, l’infiltration tuberculeuse du sommet et le cancer du lobe supérieur du poumon, se traduisent par des signes physiques identiques.
Seule la ponction exploratrice, pratiquée en avant sous la clavicule, assure le diagnostic.
B. — Pleurésies axillaires, sous-mammaires, postérieures.
Ce sont des pleurésies « suspendues » dans la cavité pleurale, séro-fibri-
Fig. 17. — Pleurésie axillaire droite avant ponction. a, ombre de la poche pleurale avant ponction ; — b, cœur; — c, ganglions hilaires; — d, coupole diaphragmatique (P.-Emile Weil et Loiseleur).
neuses, de nature tuberculeuse ou purulentes, généralement pneumococciques. Elles succèdent à une pleurésie séro-fibrineuse de la grande cavité, qui, évoluant très rapidement vers la symphyse, laisse le liquide persister dans une poche limitée par des adhérences.
Dans un cas de Crespin, une pleurésie sous-mammaire gauche avait déterminé une matité de l'espace de Traube et devié le cœur à droite. Une ponction, pratiquée dans le 7° espace intercostal, ramena presque un litre de liquide séro-fibrineux.
HARVIER et M. PINARD.
Dieulafoy constata, après une pneumonie du sommet droit, une zone de matité haute de 4 centimètres, large de 10 centimètres, occupant la région de la pointe de l’omoplate. À son niveau, l’auscultation décelait des signes très nets de pleurésie La ponction ramena un liquide purulent, riche en pneumo: coques, tandis qu’elle resta blanche au-dessus et au-dessous de la matité.
Sabourin a signalé l'existence d'épanchements peu abondants (pleurésie en lames) coexistant avec une pneumonie tuberculeuse, couvrant exactement l'aire du foyer pulmonaire.
F. Ramond a insisté sur La fréquence des pleurésies lamellaires, séro-
Fig. 18. — Pleurésie axillaire droite après ponction et injection d'air. a, pneumothorax ; — b, coque pleurale ; — c, liquide résiduel ; — d, coupole diaphragmatique; — e, base pulmonaire ; 0, omoplate à 45° (P.-Emile Weil et Loiseleur).
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fibrineuses, vraisemblablement de nature tuberculeuse. Ce sont des pleurésies minimes, qui ne se traduisent guère que par une légère submatité d’une base, sans autre signe de pleurésie, Le signe des spinaux et la ponction exploratrice confirment leur existence. Elles disparaissent, sans laisser de traces, en ? ou 3 semaines.
La plupart de ces pleurésies enkystées sont difficiles à diagnostiquer par les moyens cliniques. P.-E. Weil et Loiseleur ont proposé récemment de préciser leur siège exact et leurs limites par l'examen radiologique après insufflation d'air dans la cavité thoracique (pneumoséreuse). Leur image
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rappelle celle « d’un petit pain étalé, presque aussi large que long », dont la base répond à la paroi axillaire costale, tandis que sa partie convexe décrit une courbe elliptique, qui part du sommet de l’aisselle, se rapproche plus où moins du médiastin, adhère où non au péricarde, et rejoint ensuite le gril costal un peu au-dessus du eul-de-sac costo-diaphragmatique. Le diaphragme est de forme régulière et reste libre d’adhérences.
D'après P.-E. Weil, ces pleurésies enkystées axillaires sont susceptibles de se vider dans les bronches, en donnant lieu à une expectoration purulente continue, sans vomique, et sans production de pneumothorax. L’injection de bleu de méthylène dans la poche pleurale est suivie d’une expectoration colorée immédiate, preuve que cette poche communique avec les bronches par une fissuration, qui permet la sortie du pus, sans laïsser pénétrer l'air.
