C. — Pleurésies multloculaires
Ce sont des pleurésies divisées par des adhérences en deux ou plusieurs loges plus ou moins volumineuses, communiquant entre elles, ou indépendantes Les unes des autres.
Ces pleurésies multiloculaires, séro-fibrineuses ou hémorragiques, parfois aussi purulentes,sont en général symptomatiques de tuberculose ou de cancer pleuro pulmonaire. Exceptionnellement, la pleurésie est cloisonnée d'emblée. Le plus souvent, l'épanchement s’est constitué dans une plèvre antérieurement atteinte et partiellement adhérente.
La topographie du cloisonnement permet de distinguer plusieurs types (Jaccoud). |
4° type. —- Le cloisonnement, disposé horizontalement, s'étend, au niveau des 3° ou 4° côtes, de la colonne vertébrale au sternum. L’épanchement de la grande cavité est divisé en deux parties superposées. Il se traduit par tous les signes classiques de la pleurésie, mais les vibrations (recherchées avec le bord cubital de la main) sont conservées, suivant une bande circulaire plus ou moins régulière.
2° type. — Le cloisonnéement, disposé verticalement, est constitué par des adhérences costo-pulmonaires, siégeant sur la ligne axillaire. Les deux loges antérieure et postérieure restent indépendantes ou communiquent par la scissure interlobaire. On peut soupçonner ce type anatomique, lorsque les signes d’épanchement constatés en avant et én arrière font défaut au niveau de la région latérale du thorax.
3° type. — Le cloisonnement est irrégulier, mulliple. De nombreuses adhérences divisent l'épanchement en plusieurs loges. Cette pleurésie multiloculaire, d’après Jaccoud, se traduit par le groupement des symptômes suivants : matité absolue, franche, prédominante à la partie inférieure du thorax, Sans tympanisme sous-claviculaire ; absence de déplacement des organes ; souffle bronchique et bronchophonie dans toute l'étendue de la matité ; conservation, plus ou moins affaiblie, des vibrations sur toute l'étendue du thorax, sauf à la partie inférieure et postérieure.
Le diagnostic de ces pleurésies n'est fait, le plus souvent, qu'après ponc-
HARVIER et M. PINARD
tion. On est en présence d’un épanchement pleural abondant, qu’on évacue d'urgence. Or la thoracentèse, contrairement à toute attente, ne ramène qu’une quantité minime de liquide : les signes d'épanchement subsistent soit au-dessus, soit en avant du point ponctionné. La ponction exploratrice démontre la persistance du liquide à ces différents niveaux.
Galliard a proposé de vérifier le diagnostic par les injections colorées de bleu de méthylène, maïs cette méthode peut être en défaut, lorsque plusieurs loges communiquent entre elles.
D. — Pleurésies’aréolaires.
Cette variété, décrite par Moutard-Martin, étudiée par Trolley-Deslonchamps, Delacou, est caractérisée par une infiltration ædémateuse des Fansses membranes.
La cavité pleurale est remplie d'une gelée transparente, constituée par une série de vacuoles, renfermant une sérosilé fluide.
Dans ces cas, malgré les signes évidents de pleurésie, la ponction reste blanche ou donne issue à une très petite quantité de liquide coulant goutte à goutte. Une légère mobilisation de l'aiguille, à travers l'orifice de ponction, donne la sensation d’une crépitalion neigeuse (Moutard-Martin).
ÆE. — Pleurésies polymorphes.
Ce terme a été proposé par Galliard pour désigner les pleurésies multiloculaires, dont les loges renferment un liquide différent : ici séreux, là sanguinolent ou purulent. :
Ces loges se sont constituées simultanément, l'une d'entre elles communique avec un foyer purulent, ou successivement : elles renferment des liquides d'âges différents, dont les uns, de formation récente, sont sérofibrineux et dont les autres, plus anciens, ont subi la transformation purulente. /
Ces pleurésies polymorphes sont souvent secondaires : elles ont été observées dans l’angiocholite calculeuse (Galliard), dans la fièvre typhoïde (Widal et Merklen).
D'après Galliard, il existe aussi des pleurésies bactériologiquement polymorphes : à côté d’une loge infectée par le pneumocoque, on peut en trouver une autre, dont l'agent d'infection est le streptocoque, le staphylocoque, etc.
PLEURÉSIES SÈCHES ET SYMPHYSE PLEURALE
Toute inflammation de la plèvre détermine des lésions de la séreuse, caractérisées par des formations plastiques, sans exsudation de liquide, qui sont : |
1° des épaississements simples des feuillets pleuraux ;
2° des adhérences, jetées comme un pont entre les deux plèvres ;
3° une symphyse, lorsque l’accolement plus ou moins intime des deux séreuses fixe le poumon dans sa loge thoracique.
Épaississements, adhérences, symphyse ne sont que les trois degrés d'un même processus.
Ces formations plastiques restent limitées au sommet, à la base, à la plèvre interlobaire ou diaphragmatique. Elles peuvent occuper toute la cavité pleurale ou tout au moins la plus grande partie de son étendue,
Elles sont fréquemment associées à d'autres formations plastiques intéressant le péricarde ou le péritoine.
ÉTIOLOGIE
Pleurésies sèches et symphyses sont l’aboutissant de la plupart des processus pulmonaires aigus ou chroniques : pneumonie, broncho-pneumonies, congestions pulmonaires, dilatations des bronches et scléroses pulmonaires, apoplexie pulmonaire, cancer du poumon, etc.…., et des pleürésies séro-fibrineuses, hémorragiques, purulentes ou chyleuses.
Mais le rôle étiologique le plus important revient à la {uberculose : qu'il s'agisse d'une {uberculose pleurale primitive, ou d'une tuberculose pleurale secondaire à la tüberculose pulmonaire. |
La syphilis, associée à la tuberculose, accentue les propriétés sclérogènes de cette dernière (Sergent).
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Lésions macroscopiques,.
Les formations plastiques de la plèvre se rencontrent avec une fréquence extrême à l’autopsie des sujets ayant succombé à uneaffection pleuro-pulmonaire aiguë ou chronique.
HARVIER et M. PINARD.
1° Les Épaississements pleuraux sont constilués par des voiles mem-
braneux légers, peu épais, grisâtres ou blancs nacrés, habituellement localisés au niveau du sommet. Ils sont particulièrement fréquents chez les tubercu-.
leux pulmonaires.
2 Les Adhérences pleurales sont formées, suivant leur âge, par des
al
filaments de consistance molle, faciles à rompre, ou par des lames dures, fibreuses, implantées sur la plèvre épaissie, divisant ou même cloisonnant la cavité pleurale.
3° La Symphyse pleurale est réalisée par l'accolement pie ou total des feuillets pleuraux. ;
À. Symphyse totale. — Elle est unilatérale dans la grande Hand des cas. Il existe des cas très rares, où elle est double (Barth). -
À l'ouverture du thorax, le poumon adhère dans toute son étendue à la paroi costale, à laquelle il est uni par une coque fibreuse, qui comble toute la cavité séreuse. Il est souvent impossible d'extraire le poumon de la cage thoracique, sans décoller la plèvre pariétale du tissu cellulaire sous-costal.
En certains points cependant, la symphyse est moins complète : les deux
feuillets pleuraux sont réunis par des cloisons fibreuses, qui limitent des loges plus ou moins étendues.
A e e La Vue sur une coupe, la coque pleurale paraît constituée par une prolifé-.
ration considérable de la plèvre pariétale (symphyse pleuro-pariétale de Grancher). Son épaisseur dépasse plusieurs centimètres. Ellest dure, fibreuse, d'aspect blanc grisätre, infiltrée par places, au voisinage du poumon, de poussières charbonneuses. Des tubercules crus, caséeux ou crétacés sont visibles à
l'œil nu. Souvent, la coque est infiltrée de plaques calcaires irrégulièrement
réparties.
La calcification pleurale, signalée par Laënnec, étudiée par Poulalion, Pilliet, Tuffier, Jardry et Gy (1), envahit parfois une surface étendue de la séreuse, formant, au niveau de la plèvre costo-diaphragmatique en particulier, une demi-ceinture hérissée d’aiguilles ou d'éperons plus ou moins saillants. :
Dans certains cas, toute production tuberculeuse fait défaut et la nature spécifique de la symphyse n’est appréciable qu’à l'examen histologique.
Les lésions du poumon sous-jacent sont très variables, maïs il est exceptionnel d’y trouver une tuberculose ulcéreuse en évolution.
Lorsque la symphyse est peu épaisse, le poumon, d'aspect gris rougeâtre,
est en état de collapsus.
D'autres fois, refoulé vers le médiastin, il est flasque, d'une couleur semblable à celle de la chair musculaire en cerlains points, grise et infiltrée d'anthracose en d'autres. Il ne crépite pas et ne se laisse pas insuffler.
Ces altérations pleuro-pulmonaires sont accompagnées de déformations squelettiques : aplatissement des côtes, resserrement des espaces intercostaux,
courbure de la colonne vertébrale.
Souvent le cœur est déplacé en masse. Le diaphragme, plus ou moins déformé, est attiré dans la cavité pleurale et adhère à la base du pou-
(1) Turrier, Jarry et Gy, Redue de Chirurgie, 1907. -— DeBuiRE, Th. de Lille, 1907.
Xe
Le à ATP RE
PLEURÉSIES SÈCHES. Fasc. XII. — 495
mon. Le médiastin est épaissi, adhérent à la face interne du poumon et renferme des ganglions tuberculeux.
Les lésions congestives ou œdémateuses du poumon opposé, la dilatation des cavités cardiaques, l'augmentation de volume du foie, qui présente à la coupe l'aspect muscade, sont des lésions secondaires constantes.
Enfin la signature tuberculeuse de la symphyse se retrouve sur d’autres organes, en particulier sur le péritoine qui est fréquemment atteint.
B. Symphyses partielles. — Elles s’observent surtout au sommet et à la base. |
La symphyse du sommet est constituée par une coque scléreuse épaisse, adhérente au poumon d'un côté et à la cage thoracique de l’autre, impossible à détacher, à moins de la sectionner au scalpel.
D'un aspect blanc grisâtre, parfois lardacé, elle est en général uniquement fibreuse ; il est exceptionnel d’y rencontrer des tubercules.
Les lésions pulmonaires sont variables : ce sont des lésions de phtisie fibreuse, de tuberculose crétacée, parfois de tuberculose ulcéreuse, avec cavernes étendues, dont la paroi est en partie constituée par la coque pleurale elle-même.
La symphyse de la base est généralement faite d’adhérences plus lâches, disposées comme une demi-ceinture fibro-celluleuse, enserrant la base du poumon qu'elle fixe contre le thorax et le diaphragme (symphyse phrénocostale). Jaccoud a insisté sur la fréquence des adhérences du côté gauche, qui unissent mon seulement la face antérieure du poumon, mais encore la face antérieure du péricarde à la paroi costo-diaphragmatique.
C. Symphyses pleurales associées. — 11 est extrêmement fréquent de trouver à l'’autopsie une symphyse de la grande cavité, associée à une symphyse diaphragmatique ou une symphyse du péricarde (médiastino-péricardite calleuse de Griesinger-Kussmaul), à une médiastinite chronique tuberculeuse (sans symphyse du péricarde). Celle-ci, étudiée par Sergent et Combier, Nobécourt et Paisseau, se caractérise par l’envahissement tuberculeux du tissu cellulaire du médiastin, qui se transforme en une gangue fibreuse ou fibro-caséeuse renfermant des ganglions tuberculeux et enserrant l’origine des veines caves supérieure et inférieure. Cette gangue se continue directement avec la coque pleurale.
Lésions microscopiques. Histogenèse.
Toutes les formations plastiques de la plèvre présentent la même structure histologique,
Ellessontconstituées parun tissu fibreux ou fibro-conjonctif plus ou moins vascularisé, renfermant des productions tuberculeuses jeunes, tant que la lésion «st en activité, ou des tubercules fibreux ou fibro-crétracés, si la lésion est éteinte et purement cicatricielle.
Grancher, qui a étudié en détail les lésions histologiques de la symphyse, en distinguaït deux variétés : la symphyse pleuro-viscérale et la symphyse pleuro-pariétale.
HARVIER et M. PINARD.
À. Symphyse pleuro-viscérale. — Les lésions prédominent sur la plèvre viscérale et le poumon et n’atteignent que secondairement la plèvre pariétale. Elle sont comparables à celles de la pleuro-tuberculose exsudative, à cette différence près, que l’exsudation liquide absente ou résorbée, la réaction proliférative et hyperplasique est plus particulièrement intense.
La partie profonde de la néo-membrane est épaissie, densifiée, constituée
