VII. — Symphyses de la grande cavité
Laënnec, dans son Traité d'auscultation médiate, a fixé les caractères anatomo-cliniques essentiels de la symphyse de la grande cavité pleurale, au chapitre intitulé: « Du rétrécissement de la poitrine à la suite de certaines pleurésies. »
Les recherches histologiques modernes, inaugurées par Cornil et Ranvier, ont mis en relief le rôle très important de la tuberculose dans la production de cette symphyse, qui n'est pas toujours, ainsi qu’on l'a cru longtemps, une lésion cicatricielle, mais constitue un processus en activité, témoignant d'une tuberculose pulmonaire ou pleurale en évolution.
Nous étudierons successivement :
Lo Ea symphyse généralisée (ou du moins très étendue) de la grande cavité ou symphyse pleuro-pariétale ;
2° La symphyse pleuro-viscérale ;
30 Les symphyses associées.
I. La symphyse pleuro-pariétale $Sénéralisée. — Elle est exceptionnellement primitive. Le plus souvent, elle succède à une pleurésie avec épanchement. ce À
I. Période de début. — La pleurésie exsudative, qui précède l'apparition de la symphyse, est ordinairement une pleurésie séro-fibrineuse, de moyenne abondance, sans déplacement considérable du cœur, mais qui s'accompagne d'un état général mauvais. Le facies du malade est particulièrement pâle. La courbe thermique affecte un type oscillant ; les accès fébriles sont suivis de sueurs profuses. Le pouls est rapide et la tension artérielle anormalement basse. La pleurésie a une évolution traînante. Après la thoracentèse, l'épanchement se reproduit très rapidement, tandis que la fièvre persiste et que l'état général reste précaire, pendant plusieurs mois, sans qu’on trouve dans l’auscultation des poumons les raisons de cette évolution. R
Peu à peu, le liquide diminue, mais la matité persiste. C'est là un symptôme important, déjà noté par Laënnec. Les vibrations restent abolies. Le souffle pleurétique subsiste avec égophonie ou broncho-égophonie, si bien qu’on estime encore l’épanchement plus abondant qu’il n’est réellement. Cependant l’état général finit par s'améliorer, la fièvre diminue, le malade entre en convalescence, mais la température reste instable et remonte de temps à autre, sans cause appréciable, aux environs de 380.
En examinant le malade après plusieurs mois (exceptionnellement après quelques semaines), on constate des signes manifestes de symphyse.
(1) Les symphyses localisées de la plèvre interlobaire et diaphragmatique ont été étudiées au chapitre des pleurésies enkystées.
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Période d'état. —- Signes physiques. — L’inspection du thorax fournit les signes. les plus importants.
Ces malades, écrit Laënnec, « sont très DIE même à leur conformation extérieure et à leur démarche. Ils ont l'air d’être penchés sur le côté affecté, lors même qu'ils cherchent à se tenir droits. La poitrine est manifestement plus étroite de ce côté ; et si on la mesure avec un cordon, on trouve souvent plus d’un pouce de différence entre son contour et celui du côté sain ; son étendue en longueur est également diminuée ; les côtes sont plus rapprochées les unes des autres, l'épaule est plus basse que du côté opposé ; les muscles, et particulièrement le grand pectoral, présentent un volume de moitié moindre que ceux du côté opposé. La différence des deux côtés est si frappante, qu'au premier coup d’œil on la croirait plus considérable qu'on ne la trouve en la mesurant. La colonne vertébrale conserve ordinairement sa rectitude ; cependant elle fléchit quelquefois un peu à la longue par l'habitude que prend le malade de se pencher toujours du côté affecté. Cette habitude donne à sa démarche quelque chose d'analogue à la claudication ».
Il n’y a rien à ajouter à cette description de Laënnec, si ce n’est que le rétrécissement de la poitrine est surtout appréciable à la base et dans la partie antéro-latérale du thorax ; que, dans d’autres cas, on note à la partie moyenne, au niveau des 5° et 6° côtes une sorte de renfoncement, tandis que les côtes inférieures sont plus évasées; que le thorax prend parfois dans son ensemble une forme oblique ovalaire (Peyrot).
La mensurätion de la distance ombilico-mamelonnaire est plus courte du côté malade que du côté sain (Sabrazès).
L'étude des mouvements respiratoires décèle une série d'anomalies décrites par Dumenil et par Jaccoud.
Le mouvement d'ampliation du côté malade est à peinte appréciable ou retarde sur“le côté sain. Les incursions thoraciques sont brèves ; les espaces intercostaux se dilatent à peine : l’'hypochondre ne se soulève pas ; la respiration prend le type costal supérieur.
Parfois les espaces intercostaux inférieurs se dépriment pendant l'inspiration, tandis que les côtes sont attirées vers la ligne médiane pendant l'expiration. |
Le côté malade exécute avec le côté sain un mouvement de bascule, caractéristique des adhérences antérieures et postérieures.
La palpation apprécie mieux encore la diminution de l'expansion thoracique. Suivant l’épaisseur de la coque pleurale, les vibrations sont affaiblies ou abolies.
La percussion doit être pratiquée légèrement, pour apprécier les variations de la sonorité thoracique. La percussion forte, en effet, suivant la remarque de Pic, peut indiquer la sonorité, là où la percussion légère décèle une submatité.
Les zones mates et submates sont inégalement réparties et suivant les cas, on peut constater une augmentation ou une diminution de la sonorité de l'espace de Traube ou de la matité hépatique.
L'auscultation indique en général une respiration affaiblie.
L'inspiration surtout est anormale: au lieu d'être douce et progressi-
HARVIER et M. PINARD.
vement croissante, elle se produit tout d'un coup, brusque et rude, où bien elle est saccadée, ou encore elle est à peine perceptible, à moins que le malade ne soit prié de respirer profondément.
L'expiration est variable : tantôt brève, tantôt FroIORESE tantôt légèrement soufflante. : |
En certains points, on peut percevoir des frottements ou des bruits adventices difficiles à définir.
Le signe du sou existe, mais assourdi (Cassaët).
D'ailleurs, tous ces signes d’auscultation varient d’un cas à l’autre, suivant l’état de la plèvre et du poumon.
Le schéma suivant, indiqué par Grancher, groupe les principaux signes de cette variété de symphyse :
Es
he
Déformation thoracique.
La ponclion exploratrice, pratiquée alors qu'on croit à la présence de liquide, donne une sensation de résistance spéciale, que Bergé a comparée à celle d’une couche ligneuse, traversée par l’aiguille.
L'examen du cœur, complément obligatoire de celui du thorax, indique souvent une déviation permanente à droite ou à gauche (dextrocardie ou sinistrocardie par attraction). : -
Signes fonctionnels. — Les plus importants sont la dyspnée et les douleurs, | La dyspnée, ordinairement permanente, s’accentue au moindre effort. Parfois BHÉAPDATAN la nuit. sous forme de crises de pseudo-asthme. Elle estdue, en partie, à la diminution du champ de l'hématose, en partie à la gêne de la circulation pulmonaire par fatigue du cœur.
Les douleurs peuvent exister sous forme de névralgies continues ou intermittentes, mais parfois elles font défaut. |
La toux est quinteuse et accompagnée de cyanose, dans les cas de médiastinite associée à la symphyse pleurale.
Évolution. — La marche de l'affection est subordonnée à l'extension du processus hyperplasique et à la gêne mécanique apportée au fonctionnement du cœur. L'âge du maladeintervientaussipour prévoirla durée de la maladie.
A. Chez l'enfant, les déformations thoraciques très accusées, le défaut. ‘d'expansion pulmonaire et le déplacement du cœur ont des conséquences rapidement graves. La nutrition est compromise: la peau devient sèche et rugueuse ; les extrémités sont violacées, toujours refroidies ; les dernières phalanges sont le siège de déformations précoces (ostéopathie hypertrophiante). La dyspnée permanente s'accompagne de cyanose de la face, de tachycardie, de congestion du foie et l'enfant ne larde pas à succomber par asystolie. |
B. Chez l'adulle, les symptômes sont plus atténués. Certains sujets arrivent à compenser la gène respiratoire et mènent une vie relativement facile. La symphyse est presque latente, caractérisée par la seule déformation du
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thorax, avec quelques douleurs intercostales et une dyspnée d’effort modérée. Mais toute affection pulmonaire intercurrente peut devenir redoutable : une congestion pulmonaire ou une pleurésie même légère du côté sain, comme dans une observation de Variot, entrainent immédiatement des menaces d'asphyxie ou d’asystolie.
L'asystolié peut être encore l’aboutissant d'une phtisie fibreuse ou d'une sclérose pulmonaire par extension progressive des lésions pleurales.
La présence, au niveau de la plèvre costo-diaphragmatique, d’adhérences qui s'opposent à l'inspiration forcée, constituent par elles seules un danger permanent. Les malades, atteints de symphyse pleurale, supportent mal l’anesthésie et peuvent mourir subitement (Lacassagne, Brouardel).
IL. Symphyse pleuro-viscérale. — Cette forme a une symptomatologie moins riche que la précédente, en raison de ses caractères anatomiques.
La symphyse résulte d'un épaississement de la plèvre viscérale, alors que la plèvre pariétale est relativement peu atteinte. D'autre part, elle est toujours secondaire à des lésions pulmonaires : tuberculose ulcéreuse ou cavitaire, phtisie fibreuse avec emphysème.
Aussi les déformations thoraciques font:elles défaut.
Les signes, fournis par la percussion, la palpation et l'auscultation sont subordonnés aux altérations du poumon sous-jacent. Lorsque celles-ci sont prédominantes, la symphyse passe inaperçue.
Grancher a montré que, dans cette forme, la sonorité pulmonaire est conservée ou à peine modifiée. Les vibrations persistent, mais la transsonance pulmonaire est diminuée. Le signe le plus caractéristique est l’affaiblissement du murmure vésiculaire, ou mieux la respiration faible discordante.
En auscultant ces malades, la tête est soulevée fortement, car l’'ampliation thoracique est très augmentée et cependant la respiration s'entend à peine.
Les signes de cette symphyse ont été réunis par Grancher dans le schéma suivant:
SRE
Nes
Het
Incursion thoracique +
avec cette réserve qu'ils n’ont rien d’absolu et qu’ils sont fréquemment modifiés, lorsque les lésions pulmonaires sont prédominantes.
La symphyse pleuro-vésicale est souvent une symphyse limitée soit au sommet, soit à la base, où elle donne naissance à des signes spéciaux :
19 Symphyse du sommet. — Elle est le plus souvent, sinon toujours, de nature bacillaire, coexistant avec des lésions graves du poumon sous-jacent, parfois succédant à une pleurésie séro-fibrineuse enkystée du sommet.
Les signes fonctionnels sont minimes et se résument en douleurs ou tiraillements de la région scapulaire. La toux, la dyspnée, la fièvre, sont fonction des lésions pulmonaires.
Les signes physiques sont plus caractéristiques.
On remarque, à l'inspection, une atrophie des muscles de l'épaule et une
HARVIER et M. PINARD.
rétraction de la fosse sous-claviculaire. Le sommet reste immobile dans les mouvements respiratoires, tandis que les incursions de la base sont normales ou exagérées. Les vibrations sont diminuées ou abolies. Le sommet est mat en avant et en arrière. Le murmure vésiculaire est affaibli. Suivant les cas, on perçoit des frottements pleuraux ou des bruits pulmonaires adventices.
20 Symphyse de la base. — Elle se traduit par des tiraillements douloureux, à l'occasion des mouvements brusques ou des grands efforts respiratoires.
Il existe une rétraction légère de la paroi thoracique, une diminution de la sonorité, des vibrations vocales, et de la respiration qui peuvent en 1mposer pour une pleurésie exsudative.
III. Symphyses pleurales associées. — la symphyse pleurale peut être associée à une inflammation chronique, le plus souvent tuberculeuse, du péricarde et du péritoine.
Cette association donne naissance à des types cliniques très variés, dont les mieux connus sont les suivants : |
a) Symphyse pleurale et médiastinite. — Nous ne ferons que signaler cette forme, étudiée par Dieulafoy, Sergent et Combier, Hutinel, Nobécourt, Paisseau, sans décrire les symptômes de compression, en particulier ceux de la veine cave supérieure, qui caractérisent l’envahissement du médiastin par le processus fibreux. Fa
Cette association est grave, parce qu'elle or rapidement à l’asystolie irréductible.
Ce type clinique, survenant chez l'adulte, doit toujours faire songer à la syphilis (Sergent), car il s’observe souvent chez des tuberculeux qui sont en même temps syphilitiques, et le traitement spécifique est susceptible d'une heureuse influence.
b) Symphyse pleuro-médiastino-pèricardique. — Aux signes de la’ symphyse pleuro-médiastinale s'ajoutent les signes de la symphyse du péricarde.
Il y a lieu de faire remarquer que la plupart des signes attribués par les classiques à la symphyse cardiaque sont, en réalité, des signes de sut pleurale.
c) Périviscérites scléreuses. — Ce terme a été proposé par Huchard pour désigner les inflammations chroniques des séreuses : plèvre, péricarde et péritoine.
Tantôt les lésions débutent par la plèvre ou le péricarde et envahissent secondairement le péritoine. Le type le plus connu est la cirrhose cardiotuberculeuse, décrite chez l'enfant par Hutinel.
Tantôt la maladie débute par le péritoine: l’ascite est le premier symptôme, puis progressivement se développe une Rene pleurale associée ou non à une péricardite. |
Parfois aussi la lésion péritonéale primitive revêt une forme plastique et non plus exsudative, qui se localise sur le péritoine sous-hépatique, avant de se généraliser aux autres séreuses (Labadie-Lagrave et Deguy).
Il paraît démontré aujourd’hui que ces polysérites ne sont que des localisations successives ou simultanées de la tuberculose des séreuses.
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DIAGNOSTIC DE LA SYMPHYSE PLEURALE
Le diagnostic clinique de symphyse pleurale ne prête guère à discussion, lorsque les déformations thoraciques sont nettement marquées.
Nous rappellerons, à ce propos, que les symptômes les plus caractéristiques de l'affection sont fournis par l'inspection. Lorsque ces déformations font défaut, la symphyse est souvent méconnue.
L'examen radioscopique du thorax apporte des renseignements de premier ordre, mais, comme nous le verrons, il est des DÉS UN ECS que la radiologie même ne peut dépister.
La symphyse pleuro-pariétale, apparaissant consécutivement à une pleurésie, dont on a suivi l’évolution, est d’un diagnostic évident. Il peut en être différemment, si la symphyse s'est constituée d'emblée, sans phase exsudative antérieure. Certains malades présentent des signes d’asystolie dont la cause reste ignorée.
Dans d’autres cas, un syndrome médiastinal de compression : douleurs, dyspnée, toux quinteuse, cyanose, attire l'attention et le diagnostic hésite entre une ectasie de l’aorte, un cancer du poumon, une tumeur médiastinale, etc. (or
Dans une observation de Rist et Ribadeau-Dumas (1), l'examen du malade avait conduit au diagnostic de symphyse pleurale avec refoulement du cœur et la plèvre contenait une tumeur pédiculée pesant 5 kilogrammes que l'examen histologique montra constituée par une néoformation conjonctive d’origine tuberculeuse. Vigouroux (2) a rapporté un cas analogue dans lequel un chondrome du poumon en avait imposé pour une symphyse pleurale.
La symphyse pleuro-viscérale est d'un diagnostic difficile. Grancher, en étudiant minutieusement sa symptomatologie, discutait, à propos de la respiration faible, discordante, le diagnostic avec l’emphysème pulmonaire, la tuberculose du sommet, l'obstruction d’une bronche par un bouchon muqueux La radioscopie permet d'éviter facilement ces causes d’erreur.
EXAMEN RADIOSCOPIQUE
Il s'impose chez tout malade soupçonné de symphyse, non seulement pour vérifier le diagnostic clinique, mais encore pour apprécier l'état du poumon. |
Les signes radiologiques de symphyse sont les suivants :
1° Rétraction de l’hémithorax atteint, et diminution de sa largeur. Obscurité du champ pulmonaire sur une hauteur variable. La limite supérieure de l'ombre est oblique en haut et en dehors vers l’aisselle ;
2 Déformations du squelette : courbure de la colonne dorsale à concavité tournée du côté malade; obliquité plus marquée des côtes ; diminution de hauteur des espaces intercostaux ;
(1) Risr et RiBaneau-Dumas, Arch. de méd. exp. et d’anat. path., 1910, n° 2. (2) Vicouroux, Bull. Soc. anatom., 1912.
HARVIER et M. PINARD.
508 d PATHOLOGIE DE LA PLÈVRE.
3° Déplacement du médiastin et du cœur, attirés du côté malade; surélévation du diaphragme et obscurité du sinus costo-diaphragmatique ;
40 Étude des mouvements respiratoires sous l'écran : immobilité plus ou moins complète de l’hémithorax. |
Pendant l'inspiration, le médiastin et le cœur sont attirés du côté malade, et reviennent à leur position antérieure pendant l'expiration.
Le diaphragme s'élève beaucoup plus que son homologue. En outre, il apparaît déformé : son bord externe, tiraillé en dehors, se rapproche de la verticale ; sa partie interne seule est mobile et s’abaisse dans l'inspiration par un véritable mouvement de charnière.
Tels sont les signes d’une symphyse épaisse et généralisée dans la grande cavité.
Lorsque la symphyse est moins intense, a fortiori lorsqu'il n'existe que des adhérences localisées, reliquat d'une pleurésie ancienne, les ombres sont diffuses et à limitesimprécises. Les meilleurssignesradiologiques sont donnés . par l'étude des mouvements des côtes et du jeu du diaphragme, par te raison avec le côté opposé.
Barjon a discuté récemment (1) la valeur des deux signes radiologiques considérés comme les plus importants pour le diagnostic de symphyse :
19 L'obscurilé totale ou partielle du sinus costo-diaphragmatique par accumulation des exsudats : toute modification du sinus, écrit-il, est un signe formel de symphyse ; mais le fait qu'un sinus est radiologiquement normal ne permet pas d'exclure la symphyse ; k
20 L’immobilisation du diaphragme, signe de première valeur pour la plupart, peut cependant être observée dans d’autres processus aigus pulmonaires ou péritonéaux. La symphyse pleurale peut exister avec une “be tude normale du diaphragme. :
La conclusion, que connaissent tous ceux qui ont la pratique du pneumothorax artificiel, est qu'il existe des symphyses qui n’ont aucune expression radiologique et que nous ne pouvons dépister.
L'impossibilité de l’insufflation pleurale est alors le seul signe qui permette d'affirmer l’accolement des feuillets pleuraux.
TRAITEMENT
Le traitement des pleurésies sèches est purement symptomatique.
Le traitement de la symphyse est surtout préventif : à la phase de résolution d’une pleurésie avec épanchement, on cherchera par l'emploi de la médication résolutive, par l'application des révulsifs et par la gymnastique respiratoire, à prévenir la formation d’adhérences. La coexistence de lésions pulmonaires est une contre-indication aux exercices respiratoires (Küss).
Le traitement général de la tuberculose trouve ici ses indications. Quand la syphilis est associée à la tuberculose, le traitement spécifique doit être tenté. |
(1) Baron, Paris médical, 5 février 192]. | »
LE PNEUMOTHORAX
Définition. — Le pneumothorax est une affection due à la présence d'air ou de gaz dans la cavité pleurale.
Lorsqu'il existe, en même temps que des gaz, une exsudation séreuse, la maladie prend le nom d'hydropneumothorax, et celui de pyopneumothorax, si cette exsudation est du pus.
Le pneumothorax est dit par putréfaction, lorsque les gaz prennent naissance dans la cavité pleurale elle-même, soit par suite d'un dégagement gazeux lié à la présence de microbes anaérobies, comme dans les pleurésies putrides déjà étudiées, soit par suite de la transformation putride d’un épanchement purulent.
Mais, dans la grande majorité des cas, le pneumothorax résulte du passage de l’air dans la cavité pleurale, à la suite d’une rupture du feuillet pariétal ou viscéral. Il est dit alors par effraction ou par perforation.
Historique. — Cette affection était connue depuis fort longtemps. À. Paré, à propos d’un malade-atteint d’empyème, parle en ces termes du
bruit de succussion : (II jetait la boue par la bouche, la crachant en grande
abondance, fort fétide et puante par l’espace de six semaines ; puis elle s’arrêta vingt jours après ; au moyen de quoi, lorsqu'il se baïissait et remuait, on oyait un bruit de son corps comme d’une bouteille à demi pleine. » Mais c’est seulement en 1803 que Itard, rapportant 5 observations complètes, créa le nom de pneumothorax.
On doit à Laënnec la connaissance des principaux signes cliniques de la maladie. Louis, Stokes, Saunier établirent sa fréquence chez les tuberculeux. Les travaux de Jaccoud, de Potain, de Gaillard ont complété son étude séméiologique.
Les recherches expérimentales de Leconte et Demarquez, de Weil, de Gilbert et Roger, de Béclère, de Bard. en ont précisé la physiologie pathologique.
Division. — Le pneumothorax par perforation reconnaît pour causes toutes les affections susceptibles de mettre en communication la plèvre avec
l'extérieur.
Les plus importantes sont les lésions pulmonaires : plaie pénétrante du thorax, tuberculose, gangrène, abcès ; Les lésions de la plèvre : pleurésie purulente évacuée par les bronches; les suppurations du médiastin, des parois thoraciques ou de l'abdomen, ouvertes dans la plévre.
De toutes ces causes, la plus fréquente est sans conteste la {uberculose. Nous étudierons successivement :
1° Les pneumothorax des tuberculeux ;
2° Les pneumothorax en dehors de la tuberculose ;
3° Les pneumothorax traumatiques ou chirurgicaux.
