I. — LES PNEUMOTHORAX DES TUBERCULEUX
Étiologie.
Fréquence. — Le pneumothorax tuberculeux est d’une fréquence extrème. 90 p. 100 des pneumothorax d'après West, 78 p. 100 d’après Biach sont tuberculeux.
Sur 100 sujets tuberculeux, 5 meurent de pneumothorax (West).
4 p. 100 des tuberculeux vivants sont atteints de pneumothorax (Weil).
Age. — Rare avant 15 ans, il est surtout fréquent chez l'adulte, entre 20 et 40 ans ; sa fréquence diminue après 40 ans.
Le pneumothorax est une complication de la tuberculose pulmonaire : tuberculose à marche aiguë (G. Sée), tuberculose chronique surtout.
Il se produit très souvent à la période initiale de la maladie : dans la première année, dans les quatre premiers mois, et constitue l'accident révélateur d'une tuberculose jusque-là ignorée. Le pneumothorax est alors total ou du moins étendu à une grande partie de la grande cavité.
Au cours des périodes plus avancées de la tuberculose, le pneumothorax est peut-être plus fréquent encore; mais, en raison des adhérences qui cloisonnent la cavité pleurale et qui sont habituelles chez ces malades, il reste partiel ou localisé.
Quel que soit le stade évolutif de la tuberculose, le pneumothorax résulte de l’ulcération d'une granulation sous-pleurale, siégeant à la corticalité du poumon. Il s’observe toujours à l’occasion d’une poussée aiguë de tuberculose. Méme à la période cavitaire, ce sont les lésions récentes qui sont responsables du pneumothorax.
Exceptionnellement, le pneumothorax reconnaît pour cause la rupture d'une vésicule pulmonaire emphysémateuse. Chez les grands emphysémateux, à lésions très accentuées, le pneumothorax, étudié par Recamier, Devilliers, Galliard, est rare. Il est peut-être plus fréquent chez les emphysémateux latents (Galliard). 11 s’observe en général chez des jeunes sujets de vingt ans environ, souvent à la suite d’un effort. Galliard l’a désigné sous le nom de pneumothorax des conscrits. C’est presque toujours un pneumothorax bénin.
Dans tous les cas précédents, la perforation pulmonaire s’est faite de dedans en dehors, du poumon vers la plèvre.
Mais la D peut s'établir aussi par un mécanisme inverse ‘du: précédent, c'est-à-dire de dehors en dedans, suivant l'expression de Jaccoud,
(1) Nous ne considérons que le pneumothorax spontané des tuberculeux, laissant de côté la symptomatologie et l'évolution du « pneumothorax artificiel », d’ordre thérapeutique.
ÿ < ke Ë
PNEUMOTHORAX. Fasc. XII. — 511
lorsqu'un tubercule pleural s’est ulcéré, et a rompu la plèvre viscérale : c'est ainsi que dans la pleurésie purulente (abcès froid pleural) la plèvre est mise en communication avec les voies aériennes.
Il existe, chez les tuberculeux, deux causes de pneumothorax infiniment plus rares: la tuberculose des ganglions bronchiques: un ganglion ramolli établit une communication entre la plèvre et une bronche d’un certain volume, et l'abcès froid de la paroi thoracique, ouvert à la fois dans la plèvre et dans le poumon.
Anatomie et physiologie pathologiques.
C'est du côté gauche que le pneumothorax est le plus fréquent : sur 10 cas, Reynaud note que le pneumothorax siège à gauche #1 fois, à droite 27 fois, des deux côtés 2 fois. Sur 43 cas, Behier l’observe 26 fois à gauche et 17 à droite.
À l'ouverture du thorax, le gaz s'échappe avec un sifflement et le côté malade, dilaté, s’affaisse peu à peu. ;
Après ablation du plastron sterno-costal, le poumon apparaît rétracté vers le rachis par l’épanchement gazeux et liquide. Le cœur est refoulé vers la droite, si le pneumothorax occupe le côté gauche.
La plèvre est tapissée de fausses membranes grisâtres ou jaunâtres, épaisses de plusieurs millimètres, occupant toute son étendue, ou localisées seulement à la base ou au sommet.
Dans le pneumothorax total, la plèvre est libre d’adhérences. Celles-ci, par contre, sont épaisses, résistantes, de date ancienne, et cloisonnent la cavité pleurale dans le pneumothorax partiel.
La perforation pulmonaire n’est pas toujours facile à découvrir. Elle est parfois si minime, dissimulée sous un exsudat fibrineux, qu'il est nécessaire de placer le poumon dans l’eau et de l'insuffler doucement par la grosse bronche, pour voir les bulles d’air s'échapper par la perforation et venir crever à la surface du liquide. Lorsqué la perforation est cicatrisée, la recherche précédente reste infructueuse.
Sur 30 cas, Béhier trouve la perforation 15 fois au niveau du lobe supérieur, 7 fois au niveau du lobe moyen, 7 fois au niveau du lobe inférieur. 1 fois la perforation était double, siégeant au lobe supérieur et inférieur. Le siège de la perforation est donc en rapport avec la fréquence de la localisation des tubercules au sommet du poumon. Le sommet étant protégé par des adhérences, la perforation occupe le plus souvent le bord inférieur du lobe supérieur, au niveau de la 3° ou 4° côte. |
Généralement la perforation est unique, mais elle peut être multiple. West en note 4 dans un cas, 6 dans un autre. Louis en a compté jusqu’à 15. Elleest située au milieu de fausses membranes molles etjaunâtres, et présente un orifice circulaire, des dimensions d’unetête d'épingle, ou constitue une déchirure linéaire ou irrégulière, suivant le volume de l’ulcération tuberculeuse,
Le plus souvent, le tubercule ramolli est situé presque immédiatement sous la plèvre viscérale, et la fistule broncho-pleurale est très courte. Par suite de la rétractilité du poumon, la bronche s’affaisse et limite l'entrée de
HARVIER et M. PINARD.
l’air. Dans d’autres cas, la fistule broncho-pleurale atteint 1 centimètre à 1 centimètre et demi, et la rétraction du poumon adosse les deux faces de son trajet parfois sinueux. F Si les lèvres de la perforation s'appliquent l’une contre l’autre ou si une fausse membrane obture l’orifice comme un clapet, l'air pénètre dans la plèvre, mais ne peut sortir : le pneumothorax est dit à soupape. ” Si l'air peut circuler librement des bronches à la plèvre et. de la plèvre aux bronches par l’orifice resté libre, le pneumothorax est dit ouvert. | Quand la perforation s’est cicatrisée, on dit quele pneumothorax est fermé. La quantité de gaz contenue dans la plèvre est variable, mais peut dépasser 2? litres D'après Davy, ce gaz est composé comme suit: 80-92 parties d'azote, 6 à 16 d'acide carbonique, 2,5 d'oxygène. Rodet et Pourrat, injectant de l'air stérilisé dans la plèvre saine du chien, ont constaté que des phénomènes d’osmose, au niveau de la séreuse, troublent la composition de l'air : l'oxygène diminue et l'acide carbonique augmente rapidement. Inversement, si l’on injecte dans la plèvre du gaz carbonique, on retrouve de l'oxygène au bout de quelques minutes. En somme, entre les gaz de la plèvre et ceux du sang, se produit un échange analogue à celui qui a lieu normalement entre les gaz du poumon et ceux du sang. Dans le pneumothorax, l'oxygène de l'air intra-pleural diminue, tandis que l'azote et l'acide carbonique augmentent. D’après Ewald, ce dernier atteint 5 p. 100 dans le pneumothorax
ouvert, oscille entre 5 et 10 p. 100 dans le pneumothorax à soupape, dépasse à
10 p. 100 dans le pneumothorax fermé.
La tension du gaz intra- “pleure varie suivant la variété du pneumothorax. Elle est sensiblement égale à la pression atmosphérique dans le pneumothorax ouvert. Elle est négative dans le pneumothorax fermé, variant de
— 7 (dans l'inspiration) à + 3 (dans l'expiration). Elle est positive dans le
pneumothorax à soupape, variant de — 1 pendant l'inspiration à + 5 pendant l'expiration.
Il est rare que l’épanchement reste purement gazeux. Au bout de quelques jours, apparaît un épanchement liquide, dont la quantité augmente
progressivement, atteignant 8 à 900 grammes. Cet épanchement d'abord sé-
reux (hydropneumothorax) peut devenir séro-purulent (pyopneumothorax). Il est plus souvent séreux ou louche que purulent dans le pneumothorax tuberculeux. Dans l’hydropneumothorax, l’épanchement renferme du bacille de Koch, décelable par l’inoculation au cobaye, à l'exclusion des microbes ordinaires de la suppuration. Dans le pyopneumothorax, le liquide contient, outre le bacille de Koch, des microbes pyogènes ordinaires : staphylocoques, tétragènes, bacille de Friedlander, etc.
Le poumon, refoulé par l’épanchement, est rétracté sur son hile, à moins que des adhérences antérieures n'aient maintenu certains points de sa surface en contact avec la plèvre pariétale. Recouvert par des fausses membranes, ilest complètement atélectasié. On sait que les lésions tuberculeuses du poumon ainsi comprimé sont arrêtées dans leur évolution. |
Gilbert et Roger (1) ont étudié les troubles respiratoires ou circula-
(1) GizBerT et RoGEr, Revue de médecine, déc. 1891.
PNEUMOTHORAX. Fasc. XII. — 513
toires déterminés par le pneumothorax expérimental, réalisé sur le chien.
Dans une première phase, au moment même où l’on produit le pneumothorax en perforant la plèvre costale, le rythme respiratoire est perturbé : les tracés graphiques indiquent, au lieu d’une courbe régulière, une ligne à ondulations inégales, indescriptibles, qui traduit la dilatation inspiratrice du thorax.
En même temps, la pression sanguine s’abaisse ; les contractions du cœur diminuent de fréquence et augmentent d'amplitude.
Dans une deuxième phase, le trouble circulatoire s’efface, et le tracé respiratoire redevient régulier, mais présente des caractères différents, suivant que le pneumothorax est uni ou bilatéral.
Dans le pneumothorax unilatéral ouvert, la respiration s'accélére et augmente d'amplitude. Si le pneumothorax est fermé, la respiration se ralentit, l'amplitude est infériéure à celle du pneumothorax ouvert, mais reste supérieure à la normale.
Dans le pneumothorax bilatéral, les mouvements respiratoires sont plus fréquents ; leur amplitude diminue, s’il est fermé, et s'exagère considérablement, s’il est ouvert.
Symptômes. — Les étapes cliniques du pneumothorax tuberculeux.
1° étape gazeuse. Pneumothorax pur.
Début. — Louis comparait la soudaineté de la perforation pulmonaire à celle de la perforation intestinale. Son début en effet est dramatique.
A l’occasion d'un effort, d’une quinte de toux, d’un éternuement ou sans cause apparente, parfois pendant la nuit, le malade ressent brusquement un point de côté déchirant; il est pris d’une sensation d’étouffement, qui s’objective par une dyspnée très intense, accompagnée parfois d'une petite toux sèche ; il se tient assis, penché en avant, sans faire un geste, sans prononcer une parole. La face est cyanosée, couverte de sueurs ; les yeux sont saillants, les ailes du nez animées de battements. Dès les premières heures, la température monte aux environs de 40° ; le pouls bat entre 130 et 140.
Il est possible que le malade succombe très rapidement par asphyxie. Mais le plus souvent, au bout de quelques jours, l'adaptation s’est faite, par suppléance fonctionnelle du poumon sain.
Le début n’est pas toujours aussi brutal. Lorsque, grâce à une fistule bronchique étroite, l'épanchement gazeux s’est constitué lentement, progressivement, les signes du début, douleur et dyspnée, sont très atténués. Le pneumothorax est dit ambulatoire. Les signes fonctionnels peuvent n’apparaître que plusieurs jours après la perforation.
Enfin, chez des tuberculeux alités, dont les mouvements respiratoires sont limités, la constatation du pneumothorax est souvent une trouvaille d’auscultation.
État. — Signes fonctionnels. — Le point de côté, qui siège dans la région du mamelon ou de l’omoplate, s’atténue et même finit par disparaître.
HARVIER et M. PINARD.
La dyspnée seule persiste, le nombre des respirations s'élevant jusqu’à 30 et même 40 par minute. Toutefois le malade, la supporte mieux et le décubitus devient possible du côté malade.
Signes physiques. — Ils apparaissent dès les premières heures ee la forme à début brusque.
A l'inspection, on constate souvent, du côté malade, en même temps qu’une dilatation permanente, appréciable à l’amplexation bimanuelle et à la mensuration, une immobilisation en inspiration forcée èt un élargissement des espaces intercostaux. Au bout de quelques jours, apparaît parfois une circulation collatérale légère, par gène de la circulation profonde. Enfin, la distension peut exister aussi du côté sain, par suppléance fonctionnelle. Thaon, Hérard y ont noté, dans quelques cas, la présence de vergetures.
À la palpation, les vibrations thoraciques sont en général abolies (quelquefois affaiblies seulement) sur tout le côté malade.
La percussion dénote une augmentation de l’élasticité pulmonaire sous le doigt, et une augmentation de la sonorité ou tympanisme. Ge tympanisme est tantôt grave, à tonalité basse; tantôt aigu, à tonalité élevée, au point d'en imposer pour une submatité.
L'interprétation de ces variations de la tonalité est discutée. Les uns admettent que la tonalité basse est due à l’excès de la tension gazeuse. Cependant elle ne s’observe jamais dans le pneumothorax artificiel, quelle que soit la hauteur de la tension pleurale. Les autres pensent, avec Galliard, qu’elle est due à la présence. de fausses membranes épaisses sur la plèvre pariétale. |
La percussion de la région paravertébrale donne une submatité avec perte d’élasticité, due à la présence du poumon retracté à ce niveau.
La présence d’un matelas gazeux éloignant le poumon de l'oreille explique les symptômes d’auscultation.
Le signe stéthacoustique le plus important est la disparition du murmure vésiculaire.
Le tympanisme, l'abolition des vibrations et de la respiration constituent la triade symptomatique du pneumothorax classique. |
Le souffle amphorique, à timbre métallique, plus ou moins intense, perçu aux deux temps de la respiration, surtout à l'expiration, et dont le maximum siège au niveau du hile, est moins fréquent. C’est le bruit respiratoire normal, produit dans le poumon et transmis à travers une cavité gazeuse, qui le renforce en modifiant son timbre.
Tous les bruits thoraciques présentent d’ailleurs un timbre métallique analogue : les râles, la voix, la toux, le cri (chez l'enfant), même les bruits du cœur, de l’œsophage et de l'estomac, et leur caractère amphorique est d’autant plus net que le poumon est plus fortement rétracté.
Il existe encore d’autres signes révélateurs de la présence d'un épanchement gazeux. Ce sont : le tintement métallique, le bruit d’airain, le bruit de rouet sous-claviculaire. :
Le fintement métallique a été décrit par Laënnec « comme un bruit d'une nature toute particulière et qui ressemble parfaitement à celui que
PNEUMOTHORAX. | Fasc. XII, — 813
rend une coupe de métal, de verre ou de porcelaine, que l’on frappe doucement avec une épingle ou dans laquelle on laisse tomber un grain de sable... Ce bruit ou tintement se fait entendre quand le malade respire, parle ou tousse ». :
Son mécanisme a été diversement expliqué. Laënnec, puis Beau l’attribuaient aux bulles d’air qui, de la fistule pleurobronchique, viennent crever à la surface du liquide pleural. Mais en réalité il peut s'entendre dans le pneumothorax gazeux pur, en l’absence de tout épanchement.
Skoda, Béhier le considéraient comme un râle laryngo-bronchique, transmis à travers la couche gazeuse.
Debove et Trémolières l’ont interprété comme un bruit de flot léger, produit par les mouvements du diaphragme, et prenant un timbre argentin dans la cavité résonnante de la plèvre.
Galliard a signalé, dans le pneumothorax gauche, l’existence d’un tintement métallique rythmé par le cœur.
Le bruit d'airain, décrit par Trousseau, est un son métallique et vibrant, perçu en auscultant la région postérieure du thorax, tandis qu’on percute sa face antérieure avec deux pièces de monnaie appliquées l’une sur l’autre. Ce bruit ne s'entend qu'au niveau de la collection gazeuse et peut servir à délimiter l'étendue du pneumothorax.
Le bruit de rouet sous-claviculaire (Galliard), symptomatique de la gêne circulatoire dans les gros tronçs vasculaires de la base du cœur, ne saurait être considéré comme un signe propre au pneumothorax, car il s' observe aussi dans les tumeurs du médiastin.
Déplacement des organes. — Les organes sont fréquemment déplacés. Le pneumothorax gauche refoule le cœur à droite et abaisse la rate. Le pneumothorax droit abaisse le foie et reporte le bord droit du cœur au niveau du bordægauche du sternum.
Examen radioscopique. — L’hémithorax malade apparaît beaucoup plus clair que celui du côté opposé. Sur cette clarté, se détachent très nettement l'ombre des côtes, de la clavicule, et celle du moignon pulmonaire, rétracté au niveau du hile ou du sommet.
La clarté pulmonaire ne se modifie ni dans l'inspiration ni dans l'expiration.
Le diaphragme est abaissé, immobile et prend une forme aplatie.
L'ombre cardio-médiastinale apparaît plus ou moins refoulée par la pression gazeuse. On constate, à son niveau, deux particularités : le déplacement inspiratoire du médiastin, comme dans la symphysé pleuro-pulmonaire, et une augmentation d'amplitude des battements du cœur, du côté du pneumothorax (Rist).
Évolution. — L'évolution varie avec les circonstances étiologiques :
La mort peut survenir dès les premiers jours chez des tuberculeux avancés, atteints de pneumothorax pur. La dyspnée et la cyanose augmentent; le pouls devient arythmique et l’asphyxie entraîne la mort. D'une façon géné-
HaARvVIER et M. PINARD.
rale, la terminaison fatale est d'autant plus rapide que le poumon opposé présente des lésions plus étendues.
La guérison s’observe cependant, en un temps qui varie de 4 à 6 semaines, en particulier chez des sujets jeunes, lorsque le poumon sous-jacent est atteint de lésions tuberculeuses discrètes. L'organisme s'adapte très rapidement aux troubles mécaniques engendrés par le pneumothorax. La température s'abaisse ; l’état général demeure satisfaisant ; l’'épanchement gazeux se résorbe progressivement. La guérison du pneumothorax, comme celle de la pleurésie avec épanchement, peut être suivie d’une rétraction de la paroï et d'une déviation vertébrale.
Galliard, Castaigne et Paillard ont rapporté plusieurs exemples de ces pneumothorax simples curables des tuberculeux.
Mais, le plus souvent, la plèvre s'infecte. Son inflammation détermine la formation d'un épanchement liquide, qui complique l’épanchement gazeux. Un hydropreumothorax est constitué.
2° étape : séreuse. Hydropneumothorax.
L'hydropneumothorax est très fréquent : 27 fois sur 43 cas (Weil), 17 fois sur 27 cas (West).
Il se traduit par une modification des signes physiques, a PPT S entre le 4° et le 8° jour, au plus tôt, après le début du pneumothorax.
La percussion permet de délimiter de haut en bas : une zone supérieure, tympanique ; une zone intermédiaire étroite de submatité; une zone inférieure de matité. Toutefois, la matité n’est pas absolue et ne présente pas le caractère « hydrique », observé dans la pleurésie. Lorsque la collection gazeuse n'est pas considérable, le tympanisme peut être remplacé par un son de percussion amphorique, ou son de cruche percutée (Galliard). :
L'auscultation révèle Le signe pathognomonique del’épanchement hydro aérique : la succussion hippocratique, comparable au bruit de glou-glou, provoqué par le déplacement réciproque du liquide et du gaz, qu'on obtient en secouant une carafe à demi remplie. Certains malades perçoivent eux-mêmes ce bruit de glou-glou, en se remuant dans leur lit.
Chauffard a montré qu'il existait deux variétés de succussion: Lo la succussion verticale, classique, perceptible en secouant le malade pendant qu'on l’ausculte dans la position assise, et qui répond aux cas les plus fréquents, où l’épanchement gazeux est plus important que l'épanchement
liquide; 2° la succussion horizontale, tout aussi nette que la précédente, mais
appréciable exclusivement par l’auscultation du malade couché sur le dos ou sur le ventre, c'est-à-dire dans une position qui augmente la surface de contact entre l'air et le liquide. Dans les hydropneumothorax à grand épanchement liquide, la succussion n’est le UE souvent mise en évidence que dans cette dernière position.
L'auscultation permet de percevoir encore d’autres symptômes de moindre valeur : le bruit de fistule (Riegel), sorte de gargouillement métallique, et le bruit de glou-glou (Variot), lorsque le malade exécute un mouvement brusque de flexion ou de redressement du tronc.
dis LE
- € SC ADEA
PNEUMOTHORAX. Fasc. XII. — 511
La radioscopie montre l’hémithorax comme un bocal à moitié rempli d'encre, avec une aire inférieure opaque, séparée de l'aire supérieure gazeuse, transparente, par une ligne rigoureusement horizontale, quelle que soit l’attitude du malade (alors que la limite supérieure d’un épanchement pleural est oblique en haut et en dehors). Cette ligne horizontale ondule et forme des vagues, lorsque le malade tousse ou exécute un mouvement brusque (c’est : la succussion hippocratique rendue visible). Elle présente aussi, dans cer tains cas, des ondulations synchrones aux mouvements du cœur (Bouchard).
Enfin, on peut constater que, contrairement à la normale, le niveau supérieur du liquide s'élève à l'inspiration et-s'abaisse à l’expiration, en même temps que l'ombre cardio-aortique se déplace vers le côté malade pendant l'inspiration et vers le côté sain pendant l’expiration. Ce phénomène paradoxal, décrit par Kienbück, s'explique par le mécanisme suivant : le diaphragme, paralysé du côté malade, se laisse refouler par la masse intestinale qui, au moment de l'inspiration, se trouve elle-même comprimée par l'abaissement du diaphragme du côté sain. Fig. 20. — Schéma radioscopique d'un
La ponction exploratrice extrait hydropneumothorax gauche (d’après Holzun liquide séreux, renfermant des Kknecht). Phénomène de Kienbück.
Ho nEIErires HUE SEULS A OR LEE * er à noyau picnotique, ainsi que des 44 diaphragme dans l'expiralion; — à gauche, éléments à protoplasma vésiculeux, le niveau du liquide dans l'expiration avec qui semblent des cellules endo- les ondulations perceptibles à l'écran. théliales dégénérées. La présence Le trait pointillé I indique 4 droile, les ile de Koch peut être cons- limites du champ DUOADE Ja position du diaphragme dans l’inspiralion; — à gauche, tatée à l'examen direct ou par in0- Je niveau du liquide dans l'inspiration. Celuiculation du liquide. Par contre, cis’élève à gauche, tandis que le diaphragme les microbes pyogènes d'infection S’abaisse à droite. secondaire, décelables par examen direct ou par cultures, sont souvent absents. Lorsqu'ils existent, ils sont susceptibles de disparaître à un moment donné (Widal). |
D'après L. Bernard et Paraf, la richesse du liquide en bacilles de Koch serait l'indice soit d’un pneumothorax ouvert, les produits bacillifères se déversant directe ment dans la plèvre soit d’une fonte caséeuse des néo-mein-
branes pleurales,
Évolution. — L'évolution de l'hydropneumothorax est essentiellement
chronique.
Dans des cas rares, signalés par Andral, Woillez, Rendu, la fistule pleurobronchique s’oblitère et le gaz se résorbe : l'hydropneumothorax se trans-
HARVIER et M. PINARD.
forme spontanément en hydrothorax. Le liquide se résorbe à son tour et la guérison s’en suit. |
Le plus souvent, l’hydropneumothorax persiste pendant des mois et des années (4 ans dans un cas de Duguet) et tôt ou tard, l’épanchement, dont on peut suivre l’évolution par des ponctions exploratrices répétées, devient louche, puis trouble, enfin purulent. La troisième étape mn. le pyopneumothorax, est réalisée.
3° étape : purulente. Pyopneumothorax.
Aucun signe clinique ne différencie le PIoRtenmeite de l'hÿdropneumothorax.
La température oscille aulour de 38° et s’y maintient. Il est rare qu'elle : prenne un type hectique.
L'évolution est lente et chronique. Certains malades SUPPO RES leur affection pendant de longs mois.
La transformation d’un pyo en Er dronieenioon est possible (West, Hanot), maistout à fait exceptionnelle.
La transformation en empyème, c'est-à-dire en pleurésie purulente chronique, susceptible d'amélioration par ponctions suivies d’injections d'azote, est également rare. |
Galliard a signalé la migration spontanée du pus à travers le diaphragme vers la région lombaire.
Le même auteur a rassemblé un certain nombre d'observations de pyopneumothorax de nécessité, annoncé par l'apparition d’une tumeur molle fluctuante, indolente, parfois pulsatile, donnant à la palpation et dans les tentatives de réduction un bruit de clapotis et de gargouillement, et suscep- . tible de s'ouvrir spontanément au dehors. La rupture dans le péricarde avec formation d'un pyopneumopéricarde est très rare. |
La terminaison habituelle du pyopneumothorax est la mort par cachexie, avec fièvre hectique, sueurs profuses, amaigrissement progressif, diarrhée, albuminurie, phlegmatia, etc.
Formes cliniques du pneumothorax tuberculeux,
Il est difficile, en clinique, de faire la distinction entre les différentes variétés de pneumothorax : ouvert, fermé et à soupape, que l'étude physiopathologique et expérimentale permet, de reconnaître, d’après la disposition de la fistule pleuro-bronchique. à
Chez les tuberculeux, le-pneumothorax a tendance à se fermer rapidement, par oblitération de la fistule pleurale. Dans Je pneumothorax fermé, les mouvements respiratoires diminuent de fréquence et augmentent de profondeur ; le tympanisme a une tonalité basse et les bruits AA PUCES sont peu retentissants.
Le pneumothorax à soupape où suffocant (Bouveret) a seul une individualité clinique suffisamment nette. La haute tension du gaz intra-pleural, refoulant considérablement lé cœur et le médiastin, détermine une dyspnée
PNEUMOTHORAX. Fasc. XII. — 519
et une cyanose très intenses. Les mouvements respiratoires augmentent de fréquence et diminuent de profondeur. La mort survient rapidement par asphyxie, par insuffisance pulmonaire aiguë (Wintrich), surtout quand le pneumothorax siège à gauche et quand le poumon du côté sain est atteint de lésions étendues.
La ponction exploratrice, faite avec l'appareil de Béclère, renseigne beaucoup mieux que l'examen clinique sur le degré de la tension gazeuse.
Cet appareil, très simple, se compose d’une aiguille à injection hypodermique; reliée par un tube de caoutchouc à un tube de verre, de 8 à 10 millimètres de diamètre, coudé à angle droit, plongeant par sa branche la plus longue dans une éprouvette à moitié remplie d’eau. Une pince à forcipressure est placée sur le caoutchouc et enlevée dès que l'aiguille a pénétré dans la cavité pleurale.
Dans le pneumothorax à soupape, où les gaz intra-pleuraux ont une tension supérieure à la pression atmosphérique, des bulles d’air s'échappent du tube de verre et viennent crever à la surface de l'eau, jusqu’au moment où la pression intra-pleurale s’équilibre avec la pression atmosphérique. Quand le malade respire, l’eau monte dans le tube de verre pendant l'inspiration et descend pendant lPexpiration.
Dans le pneumothorax ouvert, l’eau reste au même niveau dans le tube et dans l’éprouvette, à condition que le malade suspende sa respiration. Si le malade tousse, des bulles d’air s’échappent ; mais, après la toux, l’eau reprend son niveau primitif.
Dans le pneumothorax fermé, l’eau est à un niveau plus élevé dans le tube que dans l'éprouvette ; le niveau d’eau s'élève dans le tube après la toux.
Pneumothorax bilatéral (1). — Il est exceptionnel. Les deux côtés ne sont atteints qu'à quelques jours ou quelques semaines d'intervalle. La mort survient alors à bref délai, précédée d'une dyspnée formidable et d’une cyanose intense.
Pneumothorax muet (2). — Dans cette forme, le début est Classique : le pneumothorax est annoncé par une douleur brusque, une dyspnée vive, une élévation thermique, mais l’auscultation reste négative.
Les signes physiques en effet n'apparaissent qu'après un temps variable : 36 heures, 6 jours, 10 jours, 14 jours (Adler), 28 jours (Sabourin). C'est le plus souvent un pneumothorax enkysté interlobaire, qui se généralise ensuite. {1 ne faut pas confondre, avec le pneumothorax muet, le pneumothorax de la grande cavité avec épanchement très abondant, dont les signes, indiquant la présence de gaz ,n’apparaissent qu'après l'évacuation du liquide.
Pneumothorax partiels ou enkystés. — Ils ont été remarquablement étudiés par Sabourin. Le pneumothorax généralisé ne s'observe guère que chez des tuberculeux présentant des lésions bénignes du sommet. Il est exceptionnel chez les tuberculeux avérés, tandis que le pneumothorax partiel est la règle, car la perforation se fait dans une plèvre adhérente, qui limite la diffusion de l’air et empêche la rétraction complète du poumon.
(1) Haïnaux, Thèse Lyon, 1913.
(2) SaBourin, Revue de médeaine, 1908 ; Apter, Thèse Lyon, 1908,
HARVvVIER et M. PINAR5.
Le pneumothorax partiel présente les caractères suivants : son début est
insidieux et passe inaperçu. Les signes fonctionnels : douleur et dyspnée, sont insignifiants et les signes physiques atténués. Les vibrations thoraciques sont affaiblies. Le murmure vésiculaire fait défaut, si l’'épanchement gazeux éloigne suffisamment le poumon dela paroi. Sinon, il est seulement diminué. Il est très fréquent de constater, dans les premières heures, une disparition presque subite des bruits pulmonaires préexistants, en même temps qu'une diminution de l’expectoration, par compression du poumon. Le meiïlleur signe, d'après Sabourin, est la constatation d’une résonance thoracique exagérée par rapport à l’état antérieur, par rapport aux parties voisines et surtout par rapport au côté opposé. ;
On peut en distinguer plusieurs variétés : :
1° Le pneumothorax du sommet est rare, car les adhérences pleurales sont à ce niveau particulièrement épaisses. Exceptionnellement, il a été cons- .taté après une pleurésie enkystée du sommet, terminée par vomique.
La région sous-claviculaire présente une légère dépression, très rarement une voussure circonscrite. La sonorité tympanique donne naissance au bruit
de pot fêlé. Les vibrations thoraciques persistent, mais sont affaiblies. La res-
piration prend parfois le timbre amphorique. Les signes d’auscultation sont le plus souvent des signes cavitaires habituels.
2° Le pneumothorax sous-costal (Sabourin) est très fréquent.
Tantôt volumineux, refoulant le tiers, la moitié, ou les deux-tiers du poumon, tantôt plus restreint, étalé « comme un matelas d’air » sur la surface du poumon, il siège soit dans l’aisselle, soit dans la fosse sous-épineuse. | Il peut rester gazeux et se résorber spontanément, s’il est de dimensions restreintes; mais, lorsqu'il acquiert un certain volume, il se complique d'épanchement, comme le pneumothorax de la grande cavité.
L'examen radioscopique montre la présence d’adhérences pleurales retenant le poumon en différents points; celui-ci, rétracté vers le hile ou le sommet, présente un bord externe ou inférieur d'aspect irrégulier, et dentelé.
3° Pneumothorax interlobaire (1). — Il est souvent consécutif à un foyer de caséification juxta-scissural. |
Il débute, en général, brusquement par une douleur vive, localisée en arrière à la 6° côte et aussi en avant au niveau du mamelon. La dyspnée est intense, et s'accompagne de signes de névralgie phrénique.
Les signes physiques peuvent manquer (pneumothorax muet) ou con-
sistent en un souffle amphorique ou amphoro-métallique, perçu à l’angle de l’omoplate, associé parfois à la succussion. Le tympanisme et l’abolition des vibrations sont le plus souvent impossibles à percevoir. os La radioscopie montre un espace clair, situé au centre du parenchyme, à la partie moyenne du thorax, et présentant, à sa partie inférieure, une zone sombre à limite supérieure nettement horizontale. Le pneumothorax interlobaire peut se transformer en pneumothorax de
(1) Sasourix, loc. cit. ; DurBin, Thèse Paris, 1908. à
PNEUMOTHORAX. Fasc. XII. — 521
la grande cavité ou s’évacuer dans les bronches par une série de petites vomiques.
4° Pneumothorax diaphragmatique. — Les symptômes sont ceux de la pleurésie tuberculeuse diaphragmatique, à laquelle le pneumothorax peut succéder d'ailleurs : dyspnée angoissante, névralgie phrénique ou intercostale. On constate, à l'examen, l’immobilité du diaphragme et, par suite de l’abaissement du foie, une sonorité de la région hépatique. Les vibrations sont abolies. Le souffle amphorique peut manquer.
D'après Rist et Ameuille (1), un pneumothorax diaphragmatique latent, termine souvent la vie des phtisiques. Il ne peut être reconnu qu’à l’autopsie, en prenant soin de pratiquer l’éviscération du contenu abdominal, avant d'ouvrir la cage thoracique. Le diaphragme, au lieu de former une coupole arrondie et régulièrement tendue, fait saillie vers l'abdomen. La palpation de sa face abdominale le montre abaissé et distendu. En décollant ensuite prudemment, du côté opposé au pneumothorax, les parties molles du plastron sterno-costal, on arrive facilement à apprécier l’épanchement à travers la plèvre.
5° Pneumothorax juxta-médiastinal (Sabourin). — Assez fréquent, car la face interne du poumon est souvent le siège d'adhérences, ce pneumothorax se comporte « comme une tumeur aiguë du médiastin », provoquant une dysphagie, des spasmes œsophagiens, des nausées, des vomissements répétés, des crises de tachycardie avec angoisse, des douleurs spontanées et provoquées sur le trajet du phrénique.
Le diagnostic n’a guère pour se guider que ces signes fonctionnels de compression médiastinale, apparus brusquement après une crise douloureuse, car les signes physiques manquent le plus souvent, sauf le déplacement du cœur, dont la valeur séméiologique est très importante.
Sabourin décrit encore un pneumothorax médiastino-interlobaire, l'interlobe n'étant qu'un diverticule de la plèvre médiastine.
6° Pneumothorax aréolaire. — C’est une forme exceptionnelle, décrite par Galliard, comme une poche gazeuse limitée par un réseau fibrineux pariétal, susceptible de retenir temporairement des bulles de gaz au niveau de la paroi. Dans un cas de ce genre, la percussion donnait, dans une zone limitée, un son amphorique, qui disparaissait après changement de position du malade. Sabourin attribue au pneumothorax partiel aréolaire une symptomatologie spéciale : tympanisme, vibrations atténuées, et, à l’auscultation, alternance de zones au niveau desquelles le murmure vésiculaire est perceptible, et de zones silencieuses.
7° Preumothorax à étages (2). — Il s’agit d'hydro ou de pyopneumothorax, formés par deux poches, séparées par une cloison fibreuse transversale. Son image radiologique est celle de deux chambres hydro-aériques superposées.
Dans un cas d’Arloing, on percevait, même à distance, un bruit de glouglou intense.
(1) Risr et Ameuicce, Bull, Soc. méd, Hôp. de Paris, 23 janvier 1920, p. 99.
(2) Aimé, Journal de radiologie, 1916, n° 5. Rougrer, Boucaur, Dexic et Lamy, Soc. méd. ‘ hôp. Lyon, janvier 1921.
HARVIER et M. PINARD.
P.-E. Weil a constaté, dans un pneumothorax droit à étages, que la poche supérieure était animée de battements synchrones à ceux de l'oreillette, tandis que la poche inférieure l'était par ceux des ventricules.
Diagnostic:
Le dasnosue du pneumothorax généralisé, lorsque la séméiologie est complète, s'impose ke plus souvent. : /
Si la crise d'asthme ou d'œdème aigu du poumon, l'embolie pulmonaire, ont un début qui rappelle celui du pneumothorax, les signes d’auscultation sont tellement différents que la confusion est impossible. |
Il est cependant deux affections qui présentent, par exception, un souffle amphorique, analogue à celui du pneumothorax, la pneumonie massive, dans laquelle le souffle bronchique prend parfois un caractère vibrant, et . la pleurésie à grand épanchement.
Dans la première, la matité est étendue à tout un poumon, et les vibrations sont exagérées.
Dans la seconde, les vibrations sont abolies comme dans le pneumothorax, mais il existe une matité absolue, et d’autres signes d’épanchement liquide : égophonie, pectoriloquie aphone, etc. Les hydropneumothorax abondants, qui ne donnent la succussion que dans la position horizontale, sont souvent pris pour une pleurésie, les signes de pneumothorax n’apparaissant qu'après la ponction. |
Cependant, dans un certain nombre de pneumothorax, les signes physiques font défaut, et les signes fonctionnels seuls existent : toute douleur subite avec dyspnée violente, apparaissant chez un tuberculeux, doit faire admettre l'existence d'un pneumothorax. É
Si l'examen clinique est négatif, l'examen radioscopique assure le diagnostic (Destot, Barjon, Béclère et Rist) : Il est des PRESS que les rayons À seuls peuvent déceler.
Le diagnostic du pneumothorax enkysté offre des difficultés plus sérieuses: Le pneumothorax du sommet peut être pris pour une caverne tuberculeuse, surtout lorsque la caverne est.étendue, superficielle, au contact de la paroi. Théoriquement, dans la caverne, la douleur, liée à la .pleurésie, n'apparaît pas brusquement; on note un affaissement de la paroi plutôt qu’une ampliation thoracique; les vibrations vocales sont conservées et même augmentées ; le tympanisme se modifie dans sa tonalité, suivant que le malade ouvre ou ferme la bouche (Wintrich) ; il existe de la pectoriloquie aphone. Maïs pratiquement, aucun de ces symptômes différentiels n’a de valeur absolue : la dépression thoracique, la conservation des vibrations, le tympanisme avec bruit de pot fêlé s'observent dans le pneumothorax. Le souffleamphorique, le tintement métallique, la succussion même existent dans certaines cavernes. Seul l'examen radiologique est différent : les cavernes sèches se traduisent par une image claire, entourée d’une zone opaque ; lorsqu'eHes renferment du liquide, leurs parois ont tendance à s’accoler, dès qu'on fait tousser le malade, et le liquide est projeté vers les parties supérieures, Une caverne même étendue ne donne pas de déplacement du médiastin. ;
PNEUMOTHORAX. Fasc. XII. — 593
Le pneumothorax interlobaire simule aussi la caverne pulmonaire, et le diagnostic est impossible, sans le secours de la radioscopie.
Le pneumothorax diaphragmatique peut être confondu avec un kyste hydatique (du foie ou du poumon) ouvert dans les bronches, et surtout avec l'abcès gazeux sous-phrénique (faux pneumothorax de Cossy, pyopneumothorax sous-phrénique de Leyden). Dans ce dernier cas, le diagnostic clinique est difficile : on tiendra compte des antécédents gastriques du malade, du mode de début par des phénomènes péritonéaux, tandis que les signes pulmonaires (toux, expectoration) font défaut; de l'existence d’une voussure de l'hypocondre ou du creux épigastrique; des signes d’auscultation perçus plus bas que d'habitude ; de ce fait que la sonorité pulmonaire et le murmure vésiculaire réapparaissent, avec leurs caractères normaux, immédiatement au-dessus de la zone tympanique; du déplacement du cœur en haut et à gauche (l'abcès sous-phrénique siégant ordinairement à droite).
Les signes fournis par la ponction exploratrice (signe de Pfühl, de Furbringer) sont infidèles, et d'autre part la ponction n’est pas sans danger.
Les renseignements radioscopiques sont de beaucoup préférables : la dénivellation du diaphragme, la présence d’une zone claire entre le foie et la coupole diaphragmatique, sont caractéristiques de l’abcès sous-phrénique. Si celui-ci se complique de pleurésie, la zone claire apparaît entre l’ombre pleurale et l'ombre sous-phrénique.
La hernie diaphragmatique, d'après Galliard, donne une partie des signes du pneumothorax : voussure, tympanisme, abolition des vibrations et du murmure vésiculaire, refoulement du cœur à droite, bruits de succussion gastrique à caractères amphoriques. L’erreurest presque fatale sansl’examen sous l'écran.
Pronostic. — Le pronostic immédiat du pneumothorax total est subordonné à l’activité fonctionnelle du poumon du côté opposé. Il est grave si le poumon est altéré ou gêné dans ses fonctions.
Nous avons dit que le malade peut succomber d’asphyxie aiguë, dès les premières heures : sur 44 cas mortels, Weil a noté 8 décès dans la première journée. Mais, alors que les accidents aigus ont disparu, la mort peut encore survenir pendant le premier mois par thrombose cardiaque, par syncope (Letulle), par asphyxie lente ou par généralisation tuberculeuse,
Par contre, les cas où l'apparition d’un pneumothorax a arrêté la marche évolutive de la tuberculose ne sont pas exceptionnels. Hérard (1) en 1881, s'appuyant sur les observations de Woillez, Béhier, Czernichi, a soutenu que la tuberculose, même à la période cavitaire, pouvait être heureusement influencée par le pneumothorax : la fièvre, la toux, l’expectoration diminuent par immobilisation,-anémie et atélectasie du poumon. Les conclusions de Hérard ont été adoptées par Toussaint. Toutefois, Weil a fait remarquer que, dans toutes -ces observations, la tuberculose antérieure avait un caractère bénin.
Le pneumothorax partiel paraît indifférent au point de vue pronostic. Un tuberculeux meurt avec un pneumothorax partiel, mais non du fait de sa présence.
(1) C'est en 1882, c'est-à-dire un an après la communication de Hérard au Congrès d'Alger, que Forlanini proposa la méthode thérapeutique du pneumothorax artificiel.
HaARviIER et M. PINARD.
Il. — PNEUMOTHORAX NON TUBERCULEUX
Le pneumothorax par effraction, en dehors de la tuberculose, est exceptionnellement gazeux. Presque toujours, il s’agit d’un pyopreumothorax d'emblée (total ou partiel), secondaire à une infection de voisinage.
I. Pneumothorax gazeux. — Il ne s'observe guère que dans la coqueluche, dont il constitue une complication exceptionnelle (Roger), chez des enfants de 2 à 3 ans. Ce pneumothorax ne s'annonce pas chez ces pelits malades par une douleur soudaine. C’est un pneumothorax latent, que l'examen du thorax seul peut déceler. Son pronostic est bénin : il guérit ' rapidement, parfois en 48 heures (Rendu), mais peut se compliquer d’emphysème souscutané cervico-médiastinal ou même généralisé (Roger). 2
Le pneumothorax gazeux a été constaté par Rilliet et Barthez au cours de la pneumonie chez l'enfant.
Dans la coqueluche comme dans la pneumonie, le pneumothorax est déterminé par la rupture de vésicules emphysémateuses sous-pleurales.
IT. Pyopneumothorax. —— Le pyopneumothorax d'emblée est Ces pleu-
rale, pulmonaire, médiastinale ou abdominale,
La cause la plus fréquente est la pleurésie purulente, surtout la pleurésie pneumococcique, dont l’évolution naturelle est l'ouverture dans les bronches. Les signes du pneumothorax apparaissent en même temps que la vomique: Toutefois la vomique pleurale n’est pas fatalement suivie de pyopneumo-
thorax.
Lorsque la pleurésie purulente est enkystée, interlobaire ou diaphragmatique, le pyopneumothorax reste partiel. Ces petits pyopneumothorax sont facilement méconnus, parce que la vomique n’a pas été remarquée, ou bien parce que l'ouverture dans les bronches ne s'est manifestée que par une expectoration purulente. Leurs signes physiques n’ont souvent qu'un caractère banal et seul l'examen radioscopique permet de les reconnaître à leur image hydro-aérique.
La gangrène pulmonaire est considérée, depuis Laënnec, comme une cause
importante de pneumothorax. Lorsque l’eschare ramollie d’un foyer gangréneux de la corticalité du poumon vient à s'ouvrir dans la plèvre, il en résulte un pyopneumothorax, total dans les formes à marche aiguë, partiel dans les formes plus lentes, qui ont permis la formation d’adhérences. Le pneumothorax se produit par effraction. Mais on sait qu'il existe une gangrène strictement pleurale, une pleurésie gangréneuse, dans laquelle le dégagement gazeux se fait par putréfaction anacrobie, sans perforation pleuro-pulmonaire. :
Parmi les affections pulmonaires, restent à mentionner des causes infiniment plus rares de pyopneumothorax, qui sont les suivantes : la bronchopneumonie (Barrier) chez les enfants, à la suite de ruptures d'abcès vacuolaires, les abcès du poumon (Laveran), les infarctus et les kystes hydatiques suppurés, ouverts dans les bronches par vomique, tout à fait exceptionnellement enfin la dilatation des bronches.
PNEUMOTHORAX Fasc. XII. — 595
Le pyopneumothorax a été observé comme complication ultime du cancer œsophagien, ulcéré et perforé. Il est la conséquence d’une fistule néoplasique œsophago-bronchique, ou d'une gangrène pulmonaire, et même d’une tuberculose pulmonaire concomitante.
Enfin, les kystes hydatiques suppurés et les abcès du foie, les abcès sousphréniques d'origine gastrique ou consécutifs à l’appendicite, ouverts dans le poumon, sont nécessairement suivis de pyopneumothorax, s’il n’existe pas, au niveau de la plèvre d'aphragmatique, d’adhérences protectrices.
