I. RIBADEAU-DUMAS

* 536 PATHOLOGIE DU MÉDIASTIN.

quement il est divisé par la trachée et les pédicules bronchiques en deux segments : le médiastin antérieur et le médiastin postérieur. Cette division n’a qu'une valeur relative et ne répond pas aux données pathologiques. En réalité il n’y a qu'un seul médiastin constitué par l’espace qui sépare la plèvre droite de la plèvre gauche (A. Richet). Cet espace représente à peu près un sablier dont l’évasement supérieur serait dirigé vers la région cervicale, l'évasement inférieur correspondant aux insertions du péricarde sur le centre diaphragmatique et la partie moyenne un peu rétrécie aux pédicules pulmonaires. |

Dans la portion médiastinale supérieure, on rencontre derrière le sternum un tissu cellulaire lâche interposé entre les deux plèvres, la partie supérieure du péricarde, la veine sous-clavière gauche, la masse de l'aorte recouverte à son origine par l’artère pulmonaire, puis sur un même plan, à droite, le tronc. brachio-céphalique et la veine cave supérieure, à gauche la carotide primitive et la sous-clavière, puis sur les côtés les nerfs pneumogastriques et les récurrents, plus en dehors les phréniques. Enfin la trachée et les bronches droites. et gauches qui vont avec les veines et artères pulmonaires former les pédicules pulmonaires, l'œsophage, la veine azygos et le canal thoracique, le rachis au-devant duquel rampent des rameaux du sympathique plongés dans un tissu cellulaire abondant. Au-devant de la trachée se trouve le thymus. Cette glande a son poids maximum relatif chez le nouveau-né. A cet âge, la distance qui sépare la colonne vertébrale du rachis, deux points osseux fixes, est à son niveau de 2 centimètres {espace critique de Grawitz). Les thymus accessoires sont nombreux. La loge thymique est en rapport avec le péricarde etles gros vaisseaux. En arrière le thymus, s’insinue entre la trachée et la carotide primitive, et entre en contact avec l'œsophage et le nerf récurrent. dans un tiers des cas (Rieffel et Le Mée). |

Dans sa portion inférieure, le médiastin contient le péricarde, le cœur et les gros vaisseaux, l’œsophage et les pneumogastriques, à gauche l'aorte thoracique, puis en avant des vertèbres dans un tissu cellulaire lâche, la veme. azÿgos, le canal thoracique et les nerfs splanchniques.

Les ganglions du médiastin occupent différents points de l’espace se mettant ainsi en rapport avec des organes multiples. Lorsqu'ils se tuméfient ils déterminent donc des phénomènes de compression parfois redoutables. Leur rôle dans la pathologie du médiastin est extrêmement important; c'est la tuberculose des ganglions bronchiques ou phtisie bronchique qui parmi les affections du médiastin a été reconnue en premier. En connexion avec les chaînes ganglionnaires du cou recevant les vaisseaux lymphatiques efférents des organes thoraciques, ils sont fréquemment l'objet d’inflammation et par conséquent : déterminent très souvent des symptômes bruyants qui, de bonne heure ont appelé l'attention des médecins. A ce titre ces ganglions ont été étudiés anatomiquement par un grand nombre d'auteurs et notamment par Baréty dont les travaux ont servi de guide aux descriptions ultérieures.

Les ganglions du médiastin peuvent être divisés en deux groupes :

1° Un groupe postérieur ou aortico-æsophagien, constitué par des ganglions situés sur les différentes faces de l’œsophage surtout sur la face antérieure et recevant les lymphatiques de Fœsophage ; |

MÉDIASTIN. Fasc. XII. — 531

2° Un groupe antérieur ou péritrachéo-bronchique, beaucoup plus important par la richesse en ganglions et son rôle en pathologie. Ce groupe décrit par Baréty est classiquement divisé en 4 amas :

a) Groupe péritrachéo-bronchique droit de Baréty, ou juxta trachéal droit. Ce groupe plus important que son homologue du côté gauche occupe l'angle formé par la trachée et la bronche droites. Il est en rapport en avant avec la veine cave supérieure et la crosse de l'aorte, en arrière avec la trachée, la bronche droite, le pneumogastrique avec lequel il contracte des rapports importants, à droite avec le lobe supérieur du poumon droit, à gauche avec la trachée, la face profonde de la crosse de l’aorte, le tronc brachéo-céphalique artériel, en bas avec la bronche droite, la grande veine, azygos, l’artère pulmonaire droite, en haut, avec l'artère sous-clavière droite et le récurrent du même côté.

b) Groupe péritrachéo-bronchique gauche de Baréty ou juxta-trachéal gauche, Il est situé dans l'angle trachéo-bronchique gauche et est en rapport en bas avec l'artère pulmonaire et la bronche gauche, en haut avec l'aorte et la crosse du récurrent.

c) Groupe intertrachéo-bronchique. C'est un groupe important composé de 10 à 12 ganglions, plus nombreux sous la bronche droite, et occupant l'angle de bifurcation de la trachée. Ilest en rapport en avant avec la face postérieure du péricarde qui les sépare de l'oreillette gauche, en arrière avec les plexus nefveux pulmonaires, les rameaux du pneumogastrique, l'aorte, l'azygos, le bord postérieur des poumons, l’æœsophage en haut avec les bronches. L’un de ces ganglions, sous-bronchique droit offre généralement des altérations plus avancées que les autres et adhère au pneumogastrique droit et au péricarde (Baréty).

d) Groupe péri-bronchique. Les ganglions de ce groupe sont situés autour du système bronchique. Un premier amas est en rapport avec la bronche souche et ses divisions immédiates. Ce sont les ganglions isolés par Béclère sous le nom de ganglions hilaires. Mais, il y en a d'autres encore qui sont situés dans l'épaisseur même du poumon, et qui d’après Cruveilhier pourraient être rencontrés jusqu'aux bronches de quatrième ordre. Les localisations adénopathiques permettent donc de décrire des adénopathies intra-pulmonaires, hilaires et extra-pulmonaires.

Ces ganglions reçoivent les lymphatiques du poumen, de la plèvre, de la trachée du cœur et du péricarde. Les relations topographiques qu'ils présentent avec les territoires dont ils reçoivent les lymphatiques ont été plus particulièrement étudiées aux poumons, soit par la méthode des injections, soit par la méthode graphique de Küss qui notait la localisation du nodule tuberculeux primitif et les adénites correspondantes. Les groupes prétrachéobronchiques el intertrachéo-bronchiques sont étroitement unis les uns aux autres et avec le groupe broncho-pulmonaire. L'existence des anastomoses des Iymphatiques pulmonaires rend assez difficile la séparation des lobes pulmonaires en territoires lymphatiques distincts ; cependant l'anatomie pathologique permet de reconnaître, qu’en général les vaisseaux Iymphatiques des lobes moyens et inférieurs du poumon, se rendent principalement aux ganglions intertrachéo-bronchiques (groupe de bifurcation ou trachéo-bronchique