L. RIBADEAU-DUMAS

538 PATHOLOGIE DU MÉDIASTIN.

inférieur) et de là aux péritrachéo-bronchiques droits ou gauches unis sur la ligne médiane par un lacis de vaisseaux (groupes trachéo-bronchiques supérieurs) ; les lymphatiques des lobes supérieurs et moyens des poumons aboutissent aux groupes trachéo-bronchiques latéraux (groupes trachéo-bronchiques supérieurs). Dans-quelques cas cependant, une lésion du lobe supérieur s'accompagne d'une adénite du groupe inférieur, mais le plus souvent, il y a adénopathie concomitante des ganglions broncho-pulmonaires supérieurs et non des inférieurs. L'adénopathie siège au moins au début du côté de la lésion pulmonaire, et lorsqu'elle est bilatérale, les altérations répondant au foyer pulmonaire sont plus anciennes et plus avancées que celles du côté opposé.

Les ganglions péritrachéo-bronchiques sont encore en rapport d'une part avec le groupe aortico-æsophagien, et d'autre part, par les ganglions échelonnés le long des gros vaisseaux avec les chaînes mammaire interne et sousclavière constituant le tronc sous-clavier, et d'autre part avec les ganglions du cou. En particulier les lésions des ganglions du médiastin retentissentsur les ganglions sus-claviculaires. L’adénopathie sus-claviculaire a une grosse valeur séméiologique : elle vient souvent trahir à la surface une lésion profonde jusque-là obscure (Marfan). La question s’est posée de savoir par quel mécanisme ce phénomène pouvait avoir lieu. Richet pensait que la plèvre malade pouvait servir d’intermédiaire : en effet les pleurites peuvent s’accompagner d'adénopathie sus-claviculaire. Pour Baréty le fait s'explique justement par l'existence derrière l’articulation sterno-claviculaire d’un confluent sous-clavier médiastinal et cervical communiquant avec les ganglions susclaviculaires.

Projections des organes du médiastin sur la paroi thoracique. — La projection des organes du médiastin a été faite par la percussion, par les recherches topographiques sur le cadavre et par les images radiologiques.

Le péricarde s'étend du milieu de la première pièce sternale à la base de l’appendice xiphoïde et se prolonge vers le IV® espace intercostal de 8 à 10 centimètres à gauche de la ligne médiastinale de 2-à 5 centimètres à sa droite.

L’aire cardiaque est limitée par une ligne courbe qui va de l'extrémité interne du Il° espace intercostal droit à la V° articulation chondro-sternale droite, une deuxième ligne qui va de la partie interne du I[° espace intercostal gauche vers la région de la pointe battant au niveau du bord supérieur de la Ve côte en dedans du mamelon à 8 ou 10 centimètres de la ligne médiosternale, enfin par une ligne allant de la pointe du cœur à la V® articulation chondro-sternale,

Au-dessus de l'aire cardiaque se projettent les gros vaisseaux de la base, À droite le bord droit du cœur se continue vers la clavicule, par une ligne répondant au bord droit de la veine cave supérieure, la projection de la surface de l'artère pulmonaire surmonte la limite cardiaque à gauche et gagne le bord supérieur du Il° cartilage costal, près de l'articulation sternale. Au-dessus de celle-ci se trouve la crosse de l’aorte affleurant la partie supérieure de la première articulation chondro-sternale.

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Le thymus est compris dans une région quadrilatère limitée en haut par le corps thyroïde, en bas par le diaphragme, sur les parties latérales par les muscles sous-hyoïdiens, les poumons et les plèvres, en bas en arrière par la face antérieure de la colonne vertébrale, région cervicale inférieure et région dorsale supérieure. Elle se subdivise en deux zones, zone supérieure, cervicale ou chirurgicale ; zone inférieure ou médiastinale. Normalement la matité thymique (Blumenreich) est une matité triangulaire à base supérieure, répondant aux deux articulations sterno-claviculaires)à sommet inférieur répondant à la deuxième côte. Son bord droit est parallèle au bord droit du sternum, son bord gauche déborde de 6 millimètres le bord gauche du sternum. Elle est toujours séparée de la matité cardiaque par une bande sonore du poumon, d'une largeur de 1 à 2 travers de doigt. En cas d'hypertrophie thymique, la matité dépasse ses limites normales d'au moins | centimètre et surtout se continue directement avec la matité cardiaque sans interposition d’une bande sonore (Olivier). Il faut cependant savoir que pratiquement il est assez difficile de délimiter le thymus par la percussion. Nobécourt et Tixier ont constaté chez un nourrisson une submatité large de 6 à 7 centimètres, pour un thymus qui à l'autopsie pesait 2 grammes.

L'exploration des zones ganglionnaires décrites par Guéneau de Mussy, donne à la percussion, dans quelques cas des résultats importants. Ces zones répondent en avant au manubrium, aux deux premiers cartilages costaux et espaces intercostaux, à l'articulation sterno-claviculaire surtout à droite, en arrière à l’espace inclus entre les Il°, ITT° et IV® vertèbres dorsales et le bord spinal de l’omoplate, mais plus près de la ligne épineuse, au voisinage des lames intervertébrales. Méry insiste sur la nécessité de ne pas borner la recherche des signes physiques à ces régions limitées, car, à côlé des adénopathies intertrachéo-bronchiques, il y a des adénopathies intra-pulmonaires dont la projection parasternale vient déborder sous la clavicule, l’aisselle et le mamelon. Toutefois, il y a lieu dans l'appréciation des résultats obtenus, d'émettre quelques réserves, car l'examen ne saurait, en pareil cas, trancher la question, de savoir si les signes sont exclusivement ganglionnaires et indépendants d’un foyer pulmonaire. Combe a insisté sur quelques caractères anatomiques particuliers de la topographie des glandes médiastines du premier âge. La trachée descend sur le bord droit du rachis et sa bifurcation se trouve au niveau de la III° vertèbre dorsale, à droite de cette vertèbre, alors que chez l'enfant plus âgé elle est presque médiane et située devant la [IV° vertèbre. La bronche droite courte continue la direction de la trachée : le hile droit est donc à droite de la IV° D. et plus haut que la gauche. La bronche gauche, plus longue descend au-devant de la IV° D. et le hile gauche se trouve au niveau de la V° D. Il est plus bas chez l'enfant plus âgé. Les ganglions péritrachéaux se trouvent donc devant les trois premières vertèbres dorsales et à leurs côtés ; les glandes intertrachéo-bronchiques se trouvent devant la IV° D. et sur ses faces latérales.

La projection de ces organes sur les parois thoraciques est souvent difficile à établir d’une manière précise par la percussion. Et l'on n'arrive pas toujours à établir ce qui appartient à la tuméfaction du thymus ou des ganglions, [I est nécessaire d'apporter à l'impression digitale, le contrôle critique de l'exa-