SYMPTOMES FONCTIONNELS
I. Troubles d’origine veineuse.— La veine cave supérieure et les troncs brachio-céphaliques, la grande veine azygos, les veines pulmonaires peuvent être comprimés ou oblitérés par une thrombose ou une phlébite cancéreuse végétante.
a) Veine cave supérieure. — Le développement de la circulation collatérale
l’œdème et la cyanose de la tête, du cou et des mains, tels sont les principaux
signes dont l'association doit faire penser à une compression de la veine cave supérieure (Marfan).
« Quand la veine cave supérieure est comprimée, l’arrivée du sang par.
cétte voie dans l'oreillette droite est difficile ou impossible; il ne résulte une stase sanguine dans tous les départements qui déversent leur sang dans les affluents de la veine cave supérieure, c'est-à-dire dans la tête, dans les membres supérieurs et dans la partie supérieure du thorax. en
À la suite de cette stase sanguine, on voit apparaître la dilatation de
veinules sous-cutanées qui normalement sont à peine apparentes ; des réseaux
bleuâtres se montrent sur le thorax, sur les épaules, sur les bras, etc... les veines jugulaires sont dilatées. Cette stase veineuse est suivie de la formation d’une circulation collatérale ou complémentaire, c'est-à-dire que le sang, qui régulièrement se déverse dans l'oreillette droite, par la veine cave supérieure, suit maintenant une voie détournée, et cherche à atteindre le même but par
la veine cave inférieure. Gelte voie détournée, le sang la traverse au moyen
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des anastomoses profondes et superficielles qui relient le système cave supérieur au système cave inférieur, et qui, pour le besoin actuel, prennent un volume trois, quatre, dix fois plus considérable.
Ces anastomoses, sont la grande et la petite veine azygos, les veines intercostales, mammaire interne, épigastrique, sous-cutanée abdominale, circonflexe iliaque. C'est grâce à ces voies détournées, que le sang du système cave supérieur cherche à se déverser dans le système cave inférieur, pour remonter dans l'oreillette droite. Il s'ensuit que dans ces cas anormaux, le courant du sangse fait de haut en bas dans les veines cutanées du thorax et de l'abdomen, et il est facile de se convaincre du sens du courant, en refoulant le sang d’un segment veineux dilaté et en supprimant alternativement la compression à l'extrémité supérieure ou à l'extrémité inférieure du segment exsangue.
Si la grande veine azygos participe à la compression le rétablissement de la circulation a lieu seulement par la veine cave inférieure ; dans le cas contraire le système azygos qui se déverse dans la veine cave supérieure, prend sa part au rétablissement de la circulation. En résumé, la stase sanguine dans les vaisseaux veineux, la situation topographique de ces réseaux et la direction du courant sanguin, forment par leur réunion un indice précieux qui permet de remonter à l'origine du mal, c'est-à-dire à l'obstacle de la circulation dans le médiastin.
Quand la circulation collatérale est suffisante, les troubles sont peu marqués ; dans le cas contraire, on voit apparaître de l'œdème des mains et de la face, les lèvres sont violacées el les yeux injectés, le malade éprouve des vertiges, des épistaxis, de la céphalalgie, en un mot les signes de la congestion céphalique par stase veineuse » (Dieulafoy). Rilliet et Barthez ont signalé des hémorragies méningées. L’œdème est parfois très marqué, infiltrant non seulement la face, maïs encore le cou et la partie supérieure du tronc, offrant l’aspect décrit sous le nom d æœdème en pèlerine.
b) Veines pulmonaires.— La compression des veines pulmonairesestsuivie de congestion passive des poumons, d'hémoptysie, d'hydrothorax. L’hémoptysie est assez rare, mais elle peut être abondante et déterminer la mort, sans que nécessairement il y ait rupture vasculaire (Rilliet et Barthez). L'hydrothorax est uni ou bilatéral. ;
c) Grande veine azygos. — La compression de la grande veine azygos a pu déterminer un hydrothoraxunilatéral droit, et des hémoptysies (Rillietet Barthez).
IT. Troubles artériels. — Ils sont moins communs que les troubles “eineux, en raison de la mobilité des artères. « L'artère pulmonaire se laisse plus facilement comprimer que l'aorte. On peut alors trouver un souffle systolique, rude et râpeux avec frémissement dans le II° espace intercostale gauche. La compression de la bronche droite, a donné un souffle systolique dans les I[° et ITT° espaces intercostaux. L'ulcération des vaisseaux pulmonaires donne lieu à des hémoptysies foudroyantes. On a signalé dans le cas de compression de l'aorte, le soulèvement du vaisseau qui peut être senti derrière le sternum, ce qui en dehors des lésions aortiques doit faire penser à une tumeur du médiastin (Jaccoud), un bruit de souffle intense (Renaut), la petitesse du pouls périphérique.
L, RiBADEAU-DUuMAS.
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De même, la compression de l'artère sous clavière et du tronc brachiocéphalique, détermine une diminution d'amplitude du pouls radial, et même le pouls paradoxal.
La compression des artères pourrait être suivie decomplications : gangrène pulmonaire par compression des artères bronchiques, tuberculose: pa compression des artères pulmonaires.
IT. Compression de la trachée, des bronches et du poumon. — Elle se traduit par une dyspnée à caractères variables. Une compression forte de la trachée ou des grosses bronches engendre un bruit anormal, perceptible à distance qui est le cornage. Le cornage est « un terme emprunté à la médecine vétérinaire ; certains chevaux dont la respiration est à peu près normale tant qu’ils sont au repos, sont pris pendant la marche au trot, et sous l'influence d'une allure un peu rapide, d'une gêne excessive de la respiration, accompagnée d'un bruit de râclement qui constitue le bruit de cornage. À l’état de santé, l’homme exécute les deux temps de la respiration d'une façon silencieuse, on ne l'entend pourainsi dire pas respirer, parceque l'air traverse librement la glotte, le larynx et la trachée. Maisque la colonne d'air rencontre un obstacle sur son passage, aussitôt des vibrations sonores se produisent et le bruit de cornage se fait entendre. .Le timbre de ce bruit est un peu différent suivant les cas : il est comparable à un raclement, à un bruit de scie, bruit serratique » (Dieulafoy). Le cornage est continu ou intermittent provoqué par l'effort, une course, l'agitation, le repos simple l’atténue quelquefois et le fait même disparaître, mais il peut apparaître et augmenter dans le décubitus. Il appartient aux deux temps de la respiration ou à l'un des temps: c'est ainsi par exemple que le stridor lié à l’adénopathie trachéo-bronchique est de préférence expiratoire et le stridor thymique à la fois inspiratoire et expiratoire avec prédominance inspiratoire. Il existe d’ailleurs des cornages à point de départ variable trachéal, bronchique ou laryngé. Dans ce dernier cas, il ÿY a généralement des troubles de la voix et des altérations des cordes vocales et du larynx visibles au RUASHECOPE |
Une compression légère se dénonce à l’auscultation par un ronchus trachéal ou bronchique remarquable par sa fixité.
En même temps la compression bronchique provoque un tirage sus-sternal, sus-claviculaire, intercostal supérieur et épigastrique, avec des caractères variables suivant les causes. :
Le type respiratoire est modifié: Grancher à noté la diminution du nombre des respirations, l'allongement de l'inspiration et surtout de l’expiration. La main appliquée sur le thorax décèle un mouvement ondulatoire dû à ce que l'entrée et la sortie de l’air se font en plusieurs temps; dans ces cas les battements du cœur sont accélérés. [1 y aurait là une application de la loi de Marcy : « Si l'on respire par un tube étroit, le rapport des battements du cœur et des mouvements respiratoires change, la respiration devient plus rare et les baltements du cœur plus fréquents. »
La compression du poumon donne lieu à un collapsus atélectasique qui, s'il est étendu, produit un souffle bronchique.
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IV. Compression des nerfs. — L'irritation des nerfs au voisinage d’une inflammation ou d’une tumeur du médiastin se traduit par des symptômes nombreux et très fréquents. Les altérations nerveuses sont en effet communes, elles ressortissent soit à une compression simple le nerf étant en quelque sorte pincé entre un plan résistant et un organe hypertrophié, soit à la participation du nerf au processus inflammatoire qui en l’atteignant détermine une périnévrite ou une névrite interstitielle et parenchymateuse.
a) Pneumogastrique. L'irritation du pneumogastrique se manifeste en par” ticulier, par une toux. sèche brève, métallique, qui affecte souvent le type coqueluchoïde. Dans ce cas, elle peut être confondue avec la toux d'une coqueluche légitime et on sait que N. Guéneau de Mussy attribuait la toux de la coqueluche à une irritation du pneumogastrique par l’adénite concomitante. Toutefois la toux coqueluchoïde aurait quelques caractères spéciaux : absence du sifflement inspiratoire de la reprise, absence d’expectoration filante; vomissements moins fréquents, irrégularité des quintes qui apparaissent pour reparaître à des intervalles parfois prolongés. Elle s'accompagne quelquefois de douleur trachéale assez vive.
La dyspnée prend une forme spéciale. Elle est paroxystique et prend souvent l'aspect de l'asthme avec accès nocturnes et diurnes, chez les sujets neuro-arthritiques.
L'angine de poitrine a été observée par Baréty et Dieulafoy.
L'excitation du pneumogastrique provoque du ralentissement du pouls. Mais la bradycardie est exceptionnelle au contraire de la tachycardie, qui témoigne de la paralysie du nerf et qui se présente parfois sous forme d'accès avec sensation d'angoisse et palpitations (Merklen).
A l’irritation du nerf vague ont été rapportées certaines dysphagies spasmodiques,en dehors des compressions de l'œsophage uneanorexie persistante, telle qu'on la trouve chez certains enfants atteints d'adénopathie trachéobronchique, des crises diarrhéiques et urinaires, des vomissements.
Lorsque le pneumogastrique est altéré, on peut au niveau du cou provoquer une douleur assez vive sur le trajet du nerf (Peter). Cette douleur se rencontre dans une série d’affeclions, concernant les organes innervés par le pneumogastrique, elle n’est pas particulière aux maladies du médiastin.
b) Nerfs récurrents. Les altérations desnerfs récurrents occupent une place importante dans la séméiologie des affections médiastinales, ce qui s'explique par le trajet de ces nerfs, et leurs rapports intimes avec la plupart des organes du médiastin. On connaît en particulier les rapports intimes du récurrent gauche avec la crosse de l'aorte, et le groupe des ganglions péritrachéobronchiques gauches, les paralysies du récurrent gauche sont plus souvent observées que celles du récurrent droit. Mais une excitation d’un seul nerf suffit à provoquer le spasme de la glotte, par suite de l’action bilatérale du muscle aryténoïdien, muscle impair dont la contraction détermine l'occlusion de la glotte respiratoire (Krishaber). Les troubles de la fonction récurrentielle sont suivis de troubles respiratoires et vocaux.
La voix devient rauque, bilonale, enrouée, voilée, parfois éteinte. L’aphonie peut être légère, passagère, intermittente ou définitive. Elle apparaît à un stade avancé des maladies du médiastin et se constitue progressivement; tou-
