L. RIBADEAU-DUMAS

44 PATHOLOGIEZ DU MÉDIASTIN.

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tefois dans quelques cas, l'anévrysme de l'aorte, la paralysie de la corde vocale est le symptômeinitial. Au laryngoscope, ilest facile de constater directement l'état des cordes vocales : tension inégale, immobilisation en position cadavérique, c'est-à-dire dans la situation intermédiaire entre les positions phonatoire et respiratoire lorsque la respiration est tranquille.

L'excitation des nerfs moteurs du larynx provoque Île spasme de la glotte. |

Les troubles laryngés dans les affections du médiastin, aussi bien que les. troubles qui gênent le fonctionnement des organes médiastinaux, ne se présentent pas toujours sous la même forme. On a décrit des paralysies récurrentielles, intermittentes, à bascule. D’autres sont définitives. Ces formes diverses tiennent aux modifications que subit la lésion originelle sous l'influence des poussées inflammatoires ou du traitement. |

Vialleton à réuni un certain nombre de faits qui montrent que l’on peut distinguer les cas où les lésions siègent au-dessus ou au-dessous de l’émergence des récurrents.

Au-dessous de l'émergence du récurrent, le pneumogastrique donne les filets cardiaques inférieurs, les filets œsophagiens, les filets bronchiques et pulmonaires, des filets gastriques, des filets hépatiques. Maïs il est assez difficile de mettre en évidence un syndrome de compression inférieure du pneumogastrique, parce que les filets nerveux ne sont pas nettement individualisés, que la compression atteint généralement des organes importants. et que les moyens d'investigation manquent de précision. On pourrait admettre théoriquement que les signes pulmonaires consisteront en modifications du rythme respiratoire, en pseudo-asthme et en troubles digestifs moteurs et sécrétoires. Si la lésion atteint en même temps les nerfs cardiaques supérieurs et moyens, on peut observer les signes de l’excitation du pneumogastrique cardiaque, en particulier : ralentissement du rythme avec allongement de l'intervalle séparant la contraction auriculaire de la systole ventriculaire. En cas de paralysie, on observera au contraire l'instabilité cardiaque et l'accélération du rythme à 130 ou 140. |

Si les lésions portent sur le tronçon du pneumogastrique compris entre l'émergence du récurrent et celle du nerf laryngé supérieur, la séméiologie se précise, la paralysie de la corde vocale correspondante est le signe capital, mais elle peut être le fait soit d’une lésion du récurrent soit d’une altération du pneumogastrique. Le symptôme commun reste la paralysie de la corde vocale du côté de la lésion : elle peut être complète, la corde se meten position intermédiaire ou cadavérique, ce qui indique une destruction complète du récurrent ou du pneumogastrique, elle peut être incomplète, la corde se. met en position médiane ou paramédiane, ce qui implique une lésion incomplète du récurrent ou du pneumogastrique. Maïs, tandis que le récurrent, nerf exclusivement moteur ne peut donner de troubles réflexes, le tronc du pneumo-spinal peut provoquer par ces fibres centripètes des réflexes retentissant quelquefois par le nerf opposé et pouvant donner Fax sympathie une paralysie du cÔtÉ opposé à la lésion. Lermoyez admet qu’une paralysie vocale double avec lésion manifestement unilatérale signifie toujours lésion du vague. Celle-ci peut s'accompagner de troubles respiratoires consistant en

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inspirations profondes, où en dyspnée asthmatiforme. Les troubles cardiaques sont représentés sur la tachycardie, linstabilité du pouls, l’arythmie cardiaque. En outre, en cas de paralysie récurrentielle, le réflexe oculo-cardiaque persistera du côté atteint si la lésion porte sur le récurrent, ou bien sera aboli si le pneumogastrique est en cause. Si enfin Le réflexe reste positif et est exagéré, la lésion du vague est irritative et non destructive.

Ces caractères différentiels ont moins d'importance pour l'étude des coômpressions larges telles que les réalisent les adénopathies ét tumeurs du médiastin que pour celles d’une irritation limitée, telle que peuvent la réaliser un corps étranger ou un traumatisme.

c) Nerfs phréniques. La participation des nerfs phréniques au syndrome médiastinal. s’accuse par une dyspnée spéciale, la névralgie phrénique, le hoquet.

d) Nerf grand. sympathique. Les symptômes sympathiques sont représentés par l’inégalité pupillaire, la rougeur unilatérale de la face et de l'oreille.

e) Nerfs intercostaux. Lorsque les nerfs intercostaux sont en cause, il s'agit généralement d’un cancer qui en se propageant gagne les gouttières costo-vertébrales. Il en résulte des névralgies rebelles, avec souvent HER irradiations dans les membres supérieurs.

V. Compression de l’æsophage. — Elle provoque une dysphagie. Tantôt, il s’agit d’un obstacle permanent au passage des aliments, déterminé par le développement d'une tumeur, tantôt il s'agit d’une dysphagie, intermittente survenant sous forme d'accès ParoxyStiques et douloureux provoquant l’œsophagisme ou le pharyngisme, consécutifs à une excitation du récurrent,

SIGNES PHYSIQUES. — Les signes physiques ont une importance variable suivant le volume de la tumeur. Ils sont parfois nettement perceptibles et acquièrent alors une grande valeur. Dans de nombreux cas notamment dans les adénopathies médiastines, l'examen ne révèle que des nuances d’auscultation et de percussion auxquelles il ne faut attacher qu'une médiocre valeur. IT est bon de contrôler les conclusions que l’on peut en tirer par l'exploration radiologique.

Inspection. — Une tumeur volumineuse déforme la région thoracique et détermine l'apparition d’une voussure. Celle-ci est particulièrement apparente dans le cas d’une tumeur développée au voisinage de la première pièce du sternum. Il peut y avoir usure et disparition du plan osseux de sorte que la tumeur vient directement faire issue sous la peau; ce qui est rare. L'anévrysme de l’aorte tend à pointer sur le côté droit du sternum, au contraire des tumeurs du médiastin qui se portent de préférence du côté gauche, sans que bien entendu, il s’agisse ici d’une règle constante ; lorsque la saillie occupe un autre point, les [V° ou V° espaces intercostaux, une tumeur sarcomateuse est plus souvent en cause. Le cou est quelquefois déformé, on a signalé