LL. RigapEau-Dumas

546 PATHOLOGIE DU MÉDIASTIN.

la saillie de la clavicule droite repoussée en avant par des ganglions hypertrophiés, la tuméfaction du corps thyroïde, Chez les enfants atteints d'hypertrophie du thymus, on peut voir au-dessus du manubrium affleurer une masse apparaissant à l'expiration et disparaissant à l'inspiration. Ce signe,

signe de Rehn, aurait une valeur pathognomonique dans le diagnostic de .

l'hypertrophie thymique. Cependant une grosse adénopathie trachéo-bronchique est susceptible de donner une sensation analogue. C'est surtout la pal-

pation du creux sus-stermal qui permettra le mieux d'établir l'existence d'une

tuméfaction anormale développée derrière le manubrium.

Palpation. — La palpation éveille souvent une sensation pénible et douloureuse au niveau de la tumeur. Elle peut révéler dans le cas de l’anévrysme de l’aorte des battements et une expansion caractéristique. D’autres fois il

s’agit simplement de battements communiqués par l’aorte à une tumeur si-

tuée dans son voisinage. Enfin, l'examen du thorax se complètera toujours par l'exploration des creux sus-claviculaires, et axillaires qui en démontrant l'existence de petits ganglions isolés, durs, ligneux, permettra de soupçonner

une tumeur maligne du médiastin. Chez l'enfant atteint d'adénopathie tra=.

chéo-bronchique, la compression du manubrium des régions inter- -scapulaires provoque une douleur sourde, qui d'ailleurs peut exister spontanément.

Percussion. — La percussion ee un son mate au niveau de la tumeur. La matité est parfois difficilement appréciable par suite ‘des modifications imprimées par une tumeur volumineuse à la sonorité pulmonaire. Elle est d'étendue et de contours variables, sa topographie permet dans quelques -càs de soupçonner ses relations avec l'organe qui a été son point de départ, ganglions, aorte, thymus, dont nous avons précédemment établi les rapports anatomiques. L'existence d'une condensation pulmonaire, d’un épanchement pleural ou péricardique, d’un déplacement du cœur, modifie les limites d’une matité qui n'appartient plus exclusivement à la tumeur du médiastin.

Auscultation. — La compression de la trachée, des bronches et des poumons donne lieu à d'importantes modifications des bruits respiratoires, qu'il s'agisse de bruits anormaux dus à la sténose des canaux aériens, ou de Ia transmission à l'oreille des bruits rendus très perceptibles par une masse bonne conductrice du son. C’est surtout dans l'adénopathie trachéo-bronchique que les signes d’auscultation ont été étudiés.

Une compression légère de la trachée, des grosses bronches fait apparaître au point de compression un gros rouchus bruyant, sonore, à timbre sec, fixe et durable, s’entendant parfois à distance (Rilliet et Barthez). Son intensité varie avec l'effort respiratoire, une course ou simplement une émotion. Si la compression est forte elle engendre le cornage, la respiration stridoreuse et au poumon dont la bronche est comprimée, une diminution du murmure vésiculäire qui peut aller jusqu’au silence respiratoire. Ce signe étendu à tout le poumon se localise parfois, notamment dans l'adénopathie trachéobronchique, à un lobe unique. Il acquiert une certaine valeur lorsque, dans la même région, la sonorité est normale, quelquefois de ton élevé; isolé, il

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SYNDROME MÉDIASTINAL. Fasc. XII. — 541

n'appartient guère qu'à la symphise pleurale totale sans épaississement de la plèvre, à la congestion légère du poumon, enfin au rétrécissement du calibre d’une bronche (Grancher).

En même temps les bruits pulmonaires et bronchiques sont renforcés et transmis à l'oreille à la manière du stéthoscope, « le ganglion dur et tuberculeux n'exagère pas les bruits stéthoscopiques, il est seulement conducteur des sons normaux, mais non habituellement perçus par l'oreille (Rülliet et Barthez) ». On entend en avant au niveau du manubrium et en arrière dans l’espace interscapulo-vertébral, une expiration rude et prolongée qui dans les cas‘plus accentués prend un caractère soufflant. C'est alors l'expiration bronchique ou souffle expiratoire bronchique qui s'entend surtout en arrière dans l’espace interscapulo-vertébral. Dans sa forme typique il occupe toute l’expiration; mais il a dans son timbre, son intensité et sa tonalité de grandes variations ayant les caractères du souffle tubaire, caverneux, amphorique ou même pleurétique. Il est sec ; toutefois, il peut s’y adjoindre des râles humides qui rappellent les râles caverneux, cavernuleux ou gargouillants, donnant ainsi l'illusion de bruits cavitaires, alors qu’en réalité il s’agit de bruits pseudo-cavitaires transmis par des ganglions indurés. Parfois, quand l’enfant crie, on peut entendre un souffle bref après chaque mot et chaque cri. Le souffle peut disparaître, lorsque la compression diminue par la flexion du cou (Guéneau de Mussy).

La voix « devient plus ou moins retentissante, ou bien chaque mot prononcé est accompagné d’une sorte d'écho dit voix soufflée de Woillez. La toux retentit plus ou moins, au point quelquefois de blesser l’ouïe, et l’on percevrait même, après chaque effort de toux, un autre bruit auquel M. le docteur Guéneau de Mussy donne le nom d’écho de la toux » (Baréty).

Ce sont des sigues désignés par Jules Renault sous le nom de voix en écho, toux en écho. On pourrait dire aussi échophonie, si l'on ne craignait la confusion avec égophonie (Ségard).

D'Espine a signalé des modifications importantes de la voix. On fait répéter à l'enfant le chiffre 333; la bronchophonie est très perceptible entre la VII cervicale et la IV® dorsale, surtout si l’on applique directement l'oreille sur le point d’auscultaiion. Si l’enfant est très jeune, il faudra se contenter de noter les nuances des cris. En outre, en faisant répéter le même chiffre à voix basse, la voix est entendue très distinctement : c'est un phénomène analogue à la pectoriloquie aphone de Bacelli. D'après d'Espine, « la bronchophonie est le signe le plus précoce et très souvent le seul. de l’adénopathie trachéo-bronchique » ; il n'en indique naturellement pas la nature. On peut également le constater dans les pleurésies, les indurations et les congestions du sommet. Cependant, la pectoriloquie aphone, l’échophonie perçues dans la région hilaire gardent une certaine valeur.

D’OElnitz conseille d'ausculter la paroi postérieure du thorax pendant que l’on percute différents points du plastron sterno-costal. Normalement, la percussion du segment supérieur du sternum donne à la transmission un son. assourdi, la percussion du segment inférieur un sou plus net, de tonalité plus élevée par suite de la présence du cœur. S'il y a adénopathie, le son semble plus proche de l'oreille, il est éclatant.

L, RIBADEAU-DUMAS,

348 = PATHOLOGIE DU MÉDIASTIN.

Examen radiologique du médiastin. — L'examen radiologique du médiastin comporte d’une part l'étude de l'aspect général du thorax en positions antérieure et postérieure et en positions obliques et d’autre part l’explo-

ration des organes du médiastin qui pour la plupart se projettentnormalement

sur l'écran, et subissent à l’état pathologique des modifications de contour, de dimensions et d’opacité facilement appréciables. .

Dans la position antérieure, on voit entre les clartés des deux champs pulmonaires, une ombre médiane, sterno-vertébro-médiastinale, dont les contours sont formés à droite, par le bord droit du cœur, la veine cave supérieure et l'aorte ascendante, à gauche par le bord gauche du cœur, l'artère pulmonaire et la crosse aortique, elle est constituée par le cœur et une por-

tion de la crosse de l'aorte. La trachée et les ganglions, le thymus, l'œsophage .

ne sont pas visibles normalement. Au niveau de la base du cœur, empiétant sur la transparence pulmonaire, s'étendent les ombres hilaires, et les ombres arborescentes répondant aux pédicules bronchiques; parmi ces dérnières, l'une d'elles, plus large, plus dense et plus étendue, répond au pédicule inférieur droit. Le long du bord droit du cœur, Marfan, Rist ont remarqué que l'on peut chez des sujets normaux constater des traînées ombrées, irrégu- Bières qui ne répondent nullement à des formations pathologiques. Dans la position antérieure, on peut explorer les zones péritrachéo-bronchiques, les régions hilaires, en partie les gros vaisseaux de la base du cœur, le thymus s'il est gros, car normalement, cet organe n’est pas visible.

La position postérieure donne des vues très limitées sur le médiastin et les organes de l'espace lorsqu'ils sont normaux.

L'examen latéral n’est guère possible que chez les sujets maïgres, dont les parois thoraciques se laissent facilement traverser par les rayons X.

La position oblique antérieure droite donne des vues très nettes sur l'ombre vertébrale et l’ombre cardio-aortique séparées l’une de l’autre par l'espace clair médian de Béclère; c’est la position de choix pour l'examen de l’œsophage et du médiastin postérieur. Elle permet d’explorer les aires péri-

trachéo-bronchiques et intertrachéo-bronchiques. Dans la position oblique.

postérieure gauche, l’image est analogue à celle que donne la position oblique

antérieure droite, mais elle est renversée. L'ombre cardio-aortique est moins.

nette, mais l’aorte descendante plus accessible.

Il n’y a pas lieu d’insister sur l’exploration radiologique de l'aorte, ni de l’œsophage, qui sera décrite ailleurs. Les images anormales fournies par ces organes altérés ont des caractères qui les différencient de celles que donnent les adénopathies et les tumeurs du médiastin.

L'examen de l’adénopathie trachéo-bronchique et des tumeurs se fera par l'emploi combiné de la radioscopie et de la radiographie rapide.

Les adénites suivant leur siège peuvent être divisées en deux groupes : intra-pulmonaire et extra-pulmonaire. À ce dernier groupe, appartiennent les adénites hilaires et les adénites médiastinales (Béclère), les adénites hilaires

‘sont visibles dans la position frontale, les adénites médiastinales sont égale-

ment visibles dans cette position, lorsqu'elles atteignent un gros volume. Si au contraire elles sont de petite dimension, elles ne seront accessibles que dans l'examen oblique. « Les adénopathies péribronchiques se traduisent par