SD | PATHOLOGIE DU MÉDIASTIN

à peine soupçonnés, ou même d'un véritable mal de Pott incipiens.

Enfin certains goitres plongeants donnent des images qui peuvent être confondues avec des adénopathies. L'ombre a des contours nets ; en position | oblique, on voitla tumeur dans le médiastin antérieur, immédiatement derrière le sternum, et d'autre part, quand on fait tousser ou déglutir le malade, la tumeur s'élève en suivant les mouvements du larynx. :

IL — MÉDIASTINITES MÉDIASTINITES AIGUES

Les rapports que contracte le tissu cellulaire médiastinal permettent de comprendre aisément la participation prise par ce tissu à la plupart des déterminations infectieuses qui frappent si souvent les organes du cou et du médiastin. Les lésions ainsi produites ont, on le conçoit, des aspects différents suivant la nature et le mode d'infection des organes médiastinaux.

Dans un premier groupe de faits, la médiastinite est pour ainsi dire perdue dans le tableau d’une infection grave, virulente, frappant l appareil pleuro-pulmonaire, le péricarde, le thymus, LS os de la cage thoracique.

C'est ainsi que les broncho-pneumonies de l'enfance ne limitent pas leurs manifestations au poumon. On trouve très souvent une infiltration séreuse ou séro-purulente du tissu celluleux concomitante de l'adéno-lymphite qui s'est développée au cours du processus pulmonaire aigu. Parfois même, il y a rupture des alvéoles et, par suite des rapports très larges que contracte avec elles le tissu interstitiel, emphysème et médiastinite. La thymusite aiguë, fréquente dans la pneumococcie de l'enfance, s'accompagne également d’œdème, de fusées leucocytaires dans le médiastin. On trouve en abondance, dans le liquide épanché les microbes en cause. De même on peut observer la . propagation dés réactions inflammatoires conjonctives des tissus sous-séreux, aux tissus celluleux des gros vaisseaux de la base du cœur, dans les péricardites aiguës. La gangrène du poumon et des bronches ne se limite pas à ces. tissus et peut créer des lésions de sphacèle dans le tissu médiastinal. Les ostéomyélites, les arthrites sterno-claviculaires, les inflammations aiguës de. l'æsophage, de la trachée, consécutives à des processus ulcéreux spontanésou traumatiques, sont susceptibles de provoquer une médiastinite aiguë. Dans tous ces cas, la séméiologie reste assez fruste, car il est assez difficile de faire le départ de ce qui appartient à la lésion de l'organe atteint et de la cellulite consécutive. Le processus infectieux est diffus et l’état général gravement atteint masque les réactions locales. Cependant Peter admettait la possibilité de névrite du plexus cardiaque due à des altérations aiguës du tissu cellulaire

médiastinal.

Dans une autre série de faits, l'infection médiastinale joue un rôle impor-

tant. Il s’agit d’abcès ou de phlegmons du tissu médiastinal et, dans ces cas, se développe la séméiologie d'une affection du médiastin liée à un processus primitif ayant atteint au préalable la trachée ou l’æsophage. Le plus souvent en effet l'inflammation ressortit à une lésion ulcéreuse de l’œsophage et à l'irritation que provoquent un çorps étranger, un rétrécissement, un cancer,

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une rupture de ce conduit. Le phlegmon du médiastin a pu être observé à la suite d’un traumatisme atteignant le larynx, la trachée, le squelette thoracique, et plus rarement au cours d’une septicémie ou de la propagation d'un foyer purulent à point de départ pharyngé, laryngé, thyroïdien, pléuro-pulmonaîre. |

D'après Letulle et Nattan-Larrier, les abcès du médiastin siègent d’ordinaire dans sa loge antérieure ; leur pus est souvent fétide, mal lié. Dans les cas où la collection se limite, elle s’évacue le plus souvent au nivean du deuxième espace intercostal gauche le long du sternum ; plus rarement elle s'ouvre au-dessus de la fourchette sternale ou au voisinage de l'appendice xiphoïde. Les abcès postérieurs font issue dans la plèvre, le péricarde, les bronches ou même l’œsophage.*

MÉDIASTINITES CHRONIQUES

Les médiastinites sont généralement secondaires aux lésions des organes du médiastin, et on ne décrit guère dans les traités, à l’article des affections du médiastin que les adénopathies et les tumeurs (Gouget). Cependant elles peuvent avoir leur existence propre, ou bien prendre une importance telle qu'il y a lieu de les décrire à part. Les observations de Comby, Barth, Oulmont, Sergent, Thiroloix et Miginiac, Dieulafoy, Babonneïx et Bacon établissent l'existence de la médiastinite syphilitique ; celles de Sergent et Combier, Nobécourt et Paisseau, Iutinel et Lambour, de la médiastinite tuberculeuse. Lian et Baron, passant en revue les différentes observations publiées tant en France qu’à l'étranger en ont fait une étude générale qui leur a permis d’en isoler différents types.

Étiologie. — La syphilis intervient fréquemment comme cause de médiastinite. Mauriac signale la possibilité d’une adéno-médiastinite à la période secondaire ; mais les faits appartiennent surtout à la période tertiaire d’une syphilis qui n’a pas été traitée et semble latente. Généralement il existe une lésion spécifique concomitante d’un organe du médiastin, thrombo-phlébite de la veine cave supérieure, gommes du cœur, de l'arbre trachéo-bronchique et surtout anévrysme de l'aorte. |

La tuberculose joue un rôle également important. Un grand nombre d’adénopathies trachéo-bronchiques s’accompagnent de périadénite et par conséquent de médiastinite. D'autre part, celle-ci est habituellement observée dans les symphises péricarditiques tuberculeuses. Il est quelquefois difficile de séparer en clinique ce qui appartient à la médiastinite et à la symphyse ou à l’adénopathie ; dans quelques cas cependant, l’inflammation tuberculeuse du tissu celluleux joue un rôle prépondérant, et chez l'enfant la tuberculose serait la cause la plus fréquente des médiastinites chroniques (Hutinel et Lambour).

Dans quelques cas, il s’agit d’une double action pathogène, syphilis et tuberculose (Nobécourt et Paisseau, Sergent).

Les cancers du poumon, de l’œsophage déterminent souvent une réaction scléreuse importante, avec brides fibreuses surtout dans la forme hilaire du

cancer pleuro-pulmonaire.