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si QeS Fe,

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rieure ou inférieure du médiastin. Le plus souvent les séreuses sont intéressées. [l peut y avoir péricardite externe et médiastinite sans symphyse péricardique : la face antérieure du péricarde est unie au sternum par des tractus parfois très denses. La sclérose peut unir au péricarde, les plèvres médiastines et les gros vaisseaux de la base et constituer un tissu connectif dense dans lequel sont immobilisés les organes du médiastin (médiastinite calleuse de Kussmaul). La médiastinite calleuse est surtout marquée dans les tuberculoses pleuro-péricardiques chroniques, avec symphyse pleurale et péricardique et même symphyse péricardo-pleuro-péritonéale, et périviscérites, péribépatite, périsplénite.

Le tissu sclérosé du médiastin ne contient pas toujours des tubercules évidents, mais on trouve des lésions nettement tuberculeuses dans les séreuses, les ganglions, les poumons. Enfin même en plein tissu sclérosé, il est possible parfois de reconnaître les follicules tuberculeux.

Les autres médiastinites n’ont généralement pas de caractères spéciaux, la médiastinite rhumatismale est surtout une médiastinite inférieure. Elle s’accompagne de Symphyse péricardique et même pleurale, le cœur est gros. Dans l’actinomycose, il y a également formation de tissu fibreux dont le point de départ est le plus souvent vertébral : la médiastinite est surtout postérieure. Elle s'accompagne de collections purulentes avec grains jaunes caractéristiques, les plèvres peuvent être le siège d'épanchements, le poumon d'ulcérations, les suppurations actinomycosiques gagnent les téguments de la cage thoracique et tendent à fuser vers la région sternale, axillaire ou gagnent l’abdomen en suivant la colonne vertébrale.

Symptomatologie. — Elle varie suivant les localisations de l’inflammation chronique et surtout suivant les causes de la médiastinite.

MÉDIASTINITE SYPHILITIQUE

Dans les cas où il y a médiastinite diffuse le syndrome médiastinal est au complet, plus souvent, il y a médiastinite localisée et la séméiologie varie avec la répartition des lésions. D’après Lian, et Baron, on peut décrire des formes caractérisées par le syndrome d’oblitération de la veine cave supérieure, les troubles respiratoires, des formes avec coexistence d’anévrysme de l’aorte, enfin des formes frustes, discrètes qui ne se revèlent que par quelques symptômes rarement rattachés à leur véritable cause.

4° Médiastinite syphilitique avec oblitération de la veine cave supérieure. — Le début est lent et progressif; le malade a de la gêne respiratoire surtout au moment des efforts, des crises douloureuses avec sensation de constrictions précordiales, tachycardie, une céphalée tenace soulagée par des épistaxis. Quand il se baisse, il a de la cyanose avec tintement d'oreille et vertige. Puis la cyanose devient permanente, l’oblitération est faite. Quelquefois le début est brusque, en quelques heures le tableau clinique est constitué.

À la période d'état, on observe un œdème de la partie supérieure du cou, qui débutant par la face envahit peu à peu le cou, les membres supérieurs, le thorax, la face est bouffie, les joues élargies donnent à la tête la forme d’une poire, la bouche est empâtée, la langue, la luette œdématiées, le cou est gonflé,

Ë L. RIBADEAU-DuMASs.

356 PATHOLOGIE DU MÉDIASTIN.

les creux sus-claviculaires sont marqués par un gonflement élastique et résis-

tant que les Américains comparent à un collier de chair. Aux membres, se

constitue un œdème banal avec godet à la pression du doigt. Le thorax s'æœdématie, mais par suite des anastomoses caves par le système azygos, la partie dorsale est épargnée. En même temps, la cyanose est très marquée, les yeux sont brillants, turgescents la partie supérieure du corps est bleu ardoisée, les muqueuses prennent une teinte violacée La circulation collatérale dessine ses lacis veineux dans le domaine de la veine cave supérieure ; les jugulaires se distendent et sil y a phlébite, constituent des cordons veineux durs à la palpation. ;

Les malades se plaignent d’une série de troubles fonctionnels graves : : céphalée rebelle, vertige, tintements d'oreilles, dyspnée avec accès de süffo-

cation et petites hémoptysies, épistaxis. Le sommeil est agité et d'autant

plus pénible que la position couchée exagère tous les symptômes. L'intelligence est ralentie, diminuée, la mémoire se perd, les idées deviennent confuses et on peut voir apparaître un état comateux plus ou moins marqué ; on a signalé des convulsions. .

L'état général est peu troublé. Mais bientôt les symptômes fonctionnels s’accentuent et la mort survient dans l'asphyxie et le coma à moins que l'organisme ne s'adapte à de nouvelles conditions circulatoires veineuses ou que sous l'influence du traitement la situation ne s'améliore. Au bout de quelques semaines, l'æœdème s’atténue et la circulation collatérale Se manifeste très nettement : on voit le réseau veineux superficiel de la face, du cou, de la racine des membres supérieurs, des deux tiers supérieurs du thorax, former

un réseau veineux très riche à mailles allongées dans le sens vertical. Il

aboutit par des troncs collecteurs aux veines xyphoïdiennes et épigastriques,

ombilicales, thoraco-épigastriques, longues tégumenteuses du système cave :

inférieur. La circulation s’y fait de haut en bas : bref il s’agit du syndrome d'hypertension veineuse du système cave supérieur avec dérivation du sang dans le système cave inférieur. Cette circulation collatérale est presque le

seul symptôme de la troisième période de la médiastinite avec oblitération

de la veine cave supérieure. Toutefois, les malades ne peuvent faire d'efforts, de travaux pénibles. Ils ne peuvent se baisser sans avoir le visage cyanosé, les veines du cou gonflées et éprouver une tendance au vertige (Lian et Baron).

S'il y a simplement oblitération des troncs brachio-céphaliques, les signes sont moins chargés et limités à une moitié supérieure du tronc. La .circulation collatérale tend à s'établir dans le sens horizontal, vers le côté sain.

2° Forme respiratoire. — Dans cette forme le symptôme prédominant est la dypsnée, dyspnée de type variable, continu, avec paroxysmes, cornage et

cyanose sans œdème. Le murmure vésiculaire est diminué, la percussion .

donne un son normal. Il s’y ajoute souvent des signes de compression récurrentielle ef la mort peut survenir lentement par asphyxie progressive ou brusquement dans un accès de suffocation aiguë. |

3° Forme associée à l'anévrysme de l’aorte. — Bien des symptômes imputés au développement de la tumeur aortique sont imputables, en réalité à la médiastinite périaortique. C’est ainsi qu'on a pu expliquer l'amélioration des symptômes fonctionnels de l'anévrysme de l'aorte sous l'influence du traite-

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ment spécifique, alors que le volume de l’anévrysme semblait être resté toujours le même.

4° Forme diffuse. — La forme diffuse est constituée par l'apparition du syndrome médiastinal au grand compiet, nous n’y insisterons pas. On remarquera toutefois que les éléments du syndrome n'apparaissent que très rarement d'emblée, plus souvent le début est lent et progressif. La maladie s'annonce par une série de petits signes traduisant la gêne de la circulation cave supérieure : céphalée, vertiges, larmoiement, bouffissure de la face, puis dyspnée, dysphagie, œdème et troubles récurrentiels (Dieulafoy).

5° Forme fruste. — Sous ce nom Lian et Baron décrivent une forme de médiastinite caractérisée par des symptômes peu bruyants et peu nombreux limités à une légère dyspnée d’effort, de la tachycardie ou bradycardie, quelquefois des crises douloureuses rétro-sternales, un accès de spasme de la glotte, une paralysie récurrentielle unilatérale, de la dysphonie ou de la dysphagie. Les signes fonctionnels peuvent même manquer et tout se borne à l’apparition d'une circulation collatérale plus ou moins évidente. Si chez de tels malades on pratique un examen approfondi, on peut, notamment dans le cas de médiastino-péricardite, constater une rétraction systolique pluricostale (Broadbent) ou bien l'immobilisation du sternum à l'inspiration (Wenckebach). La percussion dénote dans l’espace interscapulo-vertébral où en: avant au niveau du manubrium. une matité anormale, avec à l’auscultation une diminution du murmure vésiculaire et souvent, des signes de lésions pleuro-pulmonaires associées. Radonicic aurait trouvé le signe d'Oliver Cardarelli dans toutes ces observations ; le même auteur attache une grande importance aux variations de la pression artérielle, suivant que le malade est couché ou debout, Ïa position agissant sur le diaphragme, et partant, permettant aux adhérences d’exercer une traction sur les sous-clavières; c’est un signe qui n’a pas été retrouvé par Lian et Baron et semble délicat à rechercher. En réalité, c’est à la radioscopie et à la radiographie rapide qu'il faudra demander une explication des symptômes quelquefois très imprécis qu’accusenb les malades dans ces formes frustes..

MÉDIASTINITÉ TUBERCULEUSE

Dans les médiastinites à localisation supérieure, liée à l’adénopathie trachéobronchique, il est assez difficile d'établir la part qui revient à la médiastinite dans les symptômes que peut créer à elle seule l’adénopathie tuberculeuse. Les formes inférieures, surtout observées chez l’enfantse présentent sous trois aspects (Lian et Baron).

fo Médiastino-péricardite. — La séméiologie est celle de Ia symphyse péricardique avec asystolie hépatique.

20 Médiastino-pleurite sans symphyse péricardique avec asystolie

Cette forme décrite par Hutinel est encore caractérisée par le syndrome de l’asystolie hépatique. IT n’y a aucun signe de symphyse, et le pronostic est meilleur que dans la forme précédente. Souvent coexiste une symphyse pleurale plus ou moins étendue. |

3° Médiastino-pleurite avec dextrocardie. À la suite d’une symphyse pleu-