L. RiBADEAU-DUMAS
558 PATHOLOGIE DU MÉDIASTIN. £
rale droite accompagnée de médiastinite, lé cœur est attiré en masse (Bard)
vers la droite et fixé dans cette position anormale. On peut observer/égale-
ment une sinistrocardie se produisant par un mécanisme analogue. Dans
tous ces cas, les symptômes caraiaques dominent le tableau clinique. Enfin on pourrait également décrire une médiastinite tuberculeuse à L4
forme fruste avec production de tractus fibreux fixés sur les organes du médiastin. Le syndrome angine de poitrine a quelquefois cetle étiologie.
Dans quelques cas, surtout chez l’enfant, les symptômes médiastinaux
sont dus à la présence d'un abcès symptomatique d’une tuberculose de la
colonne vertébrale thoracique. Nous avons vu qu’en l’absence de mal de Pott
évident la radioscopie pouvait donner d’uliles renseignements sur la présence de ces abcès par congestion dans le médiastin.
Médiastinites associées, tuberculeuses et syphilitiques. — Ilen existe quelques observations (Nobécourt et Paisseau, Sergent) dont la signature est
donnée par la coexistence d’antécédents spécifiques, de lésions tuberculeuses
el par l'échec partiel du traitement,
MÉDIASTINITE RHUMATISMALE
La lésion cardiaque attire davantage l'attention, il s’agit d’une symphyse péricardique, dilatation et hypertrophie du cœur, lésions valvulaires, aboutissant vite à l’asystolie irréductible.
MÉDIASTINITES CANCÉREUSES
Les médiastinites cancéreuses ne peuvent guère être reconnues. Elles ont, d’ailleurs, peu d'importance, l’adénopathie pouvant réaliser tous les symptômes médiastinaux observés.
Quant aux médiastinites inflammatoires banales elles n’ont rien de caractéristique et ne sont souvent reconnues qu'à l’autopsie.
Diagnostic. — Comme l’ont indiqué Lian et Baron le diagnostic de médiastinite se pose dans trois conditions ;
1° Dans les médiastinites supérieures, on reconnaît facilement le aline médiastinal ; la difficulté est de préciser l'affection médiastinale déterminante;
2° Dans É médiastinites inférieures, il s’agit d’une asystolie hépatique.
dont il faut déterminer la cause ; 3° Dans les formes frustes, 1 faut déterminer l’origine médiastinale des troubles et reconnaître la médiastinite qui en est le point de départ.
Le syndrome médiastinal est aisé à reconnaître : la difficulté est d'établir la part de la médiastinite. Chez l’enfant, il y a plus souvent adénopathie trachéo-bronchique et la médiastinite joue un rôle effacé. Chez un sujet âgé, la tumeur maligne est plus souvent en cause et ici encore, la médiastinite est de peu d'importance. Chez l’adulte enfin, le diagnostic pose des questions variables suivant que le syndrome s’est développé de façon aiguë ou chronique. Dans le premier cas, avant de penser aux gommes syphilitiques on éliminera la péricardite avec épanchement et la pleurésie médiastine. Dans le
MÉDIASTINITES. Fasc. XII. — 559
deuxième cas, on devra écarter trois affections médiastinales : l’adénopathie trachéo-bronchique qui est rare en dehors des tumeurs et des lymphadénies, une tumeur maligne du médiastin et surtout l’anévrysme de l'aorte.
S'il y a asystolie hépatique, on devra rechercher les signes de symphyse lorsque l'exploration du cœur ne permettra pas de retrouver dans une lésion valvulaire l'explication suffisante des troubles observés. ”
Les formes frustes posent des problèmes difficiles à résoudre et dont la solution devra être recherchée à l’aide des rayons X. La médiastinite se présente sous forme d'ombre de volume variable, inégalement opaque, à contours flous, localisée au voisinage des gros vaisseaux ou sous l'aspect d’une ombre diffuse occupant tout l’espace médiastinal. Quelquefois, dans l'examen oblique, on aperçoit des tractus fibreux traversant le médiastin dans tous les sens et interceptant des espaces clairs. Le diagnostic est comme nous l'avons noté, à faire et avec les ombres ganglionnaires pures et simples, les tumeurs du médiastin et surtout les anévrysmes de l'aorte, Un anévrysme sans médiastinite se reconnait aisément à son aspect de tumenr douée de battements et d'expansion. S'il y a médiastinite l'ombre est diffuse, moins nette, les battements ne se perçoivent pas, ou seulement par places. Dans une observation de Sergent, on voyait une tumeur non animée de battements qui sous l'influence du traitement a dégagé ses contours et à ce moment manifesté très nettement ces battements. Il est bien évident que les rayons X ne sauraient définir à eux seuls la nature ‘de l'ombre médiastinale constatée, mais déjà ils permettent d'incriminer une affection médiastinale, et même dans certains cas de soupçonner la médiastinite. C’est à l’examen clinique d'apporter les précisions utiles au traitement.
Diagnostic étiologique. — Ce qui domine dans le diagnostic étiologique des médiastinites, c'est la recherche de la syphilis. Chez l'adulte l'intervention possible de la syphilis doit toujours être présente à l'esprit. IL importe donc de rechercher des stigmates de cette affection, d'étudier les antécédents du malade, de pratiquer la réaction de Bordet-Wassermann et de tenter un traitement d'épreuve.
Chez l'enfant la tuberculose est plus souvent en cause: La médiastinite syphilitique pure est exceptionnelle et si la syphilis doit être soupçonnée, il s'agira souvent d’une forme mixte à la fois tuberculeuse et syphilitique.
Les signes cliniques pourront d’ailleurs orienter l'enquête étiologique, les médiastinites supérieures sont généralement syphilitiques. Les médiastinites associées à la péricardite et à la pleurite avec symphyse et syndrome asystolique ressortissent surtout à la tuberculose, quelquefois au rhumatisme, notamment s’il s’y joint des lésions valvulaires.
Traitement. — Si la syphilis est en cause, le traitement s'impose immédiat et énergique : injections intra-veineuses de cyanure de mercure, puis traitement mixte, injections de sels arsenicaux, celles-ci devant être maniées \ 0 . ? Là à doses prudentes. Decloux a pu obtenir dans plusieurs cas d’'anévrysme de l'aorte thoracique une amélioration marquée des symptômes fonctionnels par des injections modérées d’arsénobenzol. Il s'agissait très probablement
