L. RIBADEAU-DUMAS

#79 | PATHOLOGIE DU MÉDIASTIN. in

temps, mais les signes d’auscultation sont souvent variables d’une auscultation à l’autre par l’adjonction de signes de congestion bronchique. Cet état. peut rester stationnaire ou s’aggraver : les crises de suffocation et de Cyanose. augmentent de fréquence et d'intensité, la toux prend nettement le caractère coqueluchoïde, les différents symptômes que nous avons énumérés apparaissent et se groupent. Une amélioration peut se produire aussi d’une durée plus ou moins considérable, parfois définitive. Mais le plus souvent après quelques semaines, quelques mois, une nouvelle attaque identique à la précédente se reproduit, et la maladie évolue ainsi lentement par crises successives. « Parfois elle estterminée rapidement par une généralisation pulmonaire | ou méningée {Zuber). » D’autres fois, le début est apyrétique et Les sÿmptômes apparaissent chez un enfant qui n'avait présenté que quelques malaises insignifiants, ou qui même semblait en bonne santé. A l’occasion d'un effort, ou sans raison perceptible, il est pris d’une toux, métallique, coqueluchoïde, parfois d'une suffocation légère. La dypsnée survient par accès paroxystiques sous forme de faux croup, de pseudo-asthme (asthme ganglionnaire de Joal'. Les symptômes digestifs dominent souvent la scène : l'anorexie est fréquente, anorexie portant sur tous les aliments. L'enfant ne mange qu'après sollicitations multiples et ses repas sont interminables. Ils sont d’ailleurs quelquefois suivis de vomissements. La diarrhée avec alternatives de constipation, les selles glaireuses complètent ces formes digestives. L’auscultation et la percussion peuvent révéler quelques-uns des signes prêtés à l'adénopathie, notamment des signes capitaux, le souffle interscapulo-vertébral, l’'échophonie, le signe de d’Espine.

Mais dans quelle mesure peut-on avec ces éléments établir le diagnostic d’adénopathie trachéo-bronchique (1) ? Il y a dans l'appréciation des signes … constatés de très grandes difficultés qui tiennent à leur variabilité, Chez. l'enfant, dans la région interscapulo-vertébrale, la respiralion et la sonorité sont normalement exagérées : c’est à cet espace que répond en partie a division des bronches. Il faut distinguer les bruits et souffles anormaux, des bruits laryngés, que l'on perçoit par simple transmission. Le maximum des” bruits laryngo-trachéaux s'entend au niveau de la vertèbre proéminente. Au delà, ils vont en s’atténuant. Chez l'enfant dont la respiration est irrégulière,

il peut se faire que l’on entende normalement un véritable souffle bron-

chique. Toujours, dans ces cas, le maximum des bruits se perçoit vers la … 1° cervicale. Au-contraire le souffle bronchique vrai a son maximum au niveau des premières vertèbres dorsales et en dehors d'elles. Il est nécessaire de répéter plusieurs fois l’auscultation, afin de vérifier si les bruits entendus sont passagers ou persistants. Comme pour l'adulte d’ailleurs, il importe de .

(1) Le signe de Smith, souffle de compression veineuse que le stéthoscope localise au bord droit de la première pièce sternale doit être très rare. Petruschky donne comme signe d’adénopathie, la sensibilité à la pression du doigt les apophyses épineuses des premières vertèbres dorsales et une sensation spéciale d’apophyses, plus larges et plus molles que celles des vertèbres voisines.

Neisser chez des sujets accusant de de fatigue, de la spinalgie et un peu de dysphagie, cathétérisé l'æœsophage avec une sonde munie d’un doigtier, lorsqu'il arrive à la hauteur . des IV:° et V: D. il insuffle de l'air dans la sonde. S'il y a adénopathie, le malade se planes d’une douleur plus ou moins vive. Ë

ADÉNOPATHIE TRACHÉO-BRONCHIQUE. Fasc. XII. — 513

procéder plusieurs fois à l’auscultation et à la percussion des zones suspectes : un examen rapide donne naissance à des erreurs multiples, et, si les circon- ; stances ne permettent pas une critique suffisante des signes observés, il importe de réserver son jugement. Certaines circonstances donnent lieu à des interprétations fausses d’une modification de la respiration bronchique ou de la voix, légitimement constatée, C’est ainsi que, comme l'avait remarqué Laënnec, chez les sujets dont les parois thoraciques sont minces et couvertes de muscles grèles, chez les enfants maigres surtout, il y a souvent dans la région interscapulo-vertébrale, une bronchophonie semblable à l'intensité près, à la laryngophonie; des résonances anormales du thorax de l'enfant, la variabilité de son mode de respiration rendent compte des différences d'examen que l’on note sur les observations rédigées par des médecins différents pour un même malade, et aussi, de la non-concordance des résultats fournis par l'exploration clinique et par l'examen anatomique. Il est donc besoin d’un contrôle à l'exploration physique du médiastin. C’est pourquoi l'examen radiologique sur l'importance duquel M. Béclère puis MM. Variot et Barret ont particulièrement appelé l'attention pour le diapnostic de l’adénopathie trachéo-bronchique s'impose absolument. C'est la meilleure méthode à employer pour déceler l'existence de ganglions tuméfiés, avant tout signe fonctionnel et physique, et, quand la clinique les reconnaît, pour situer la lésion et en juger l'étendue. En même temps, la radiographie rapide donnera des images d'une belle nettelé qui aütoriseront à établir l'étendue des adénopathies et même quelquefois de la lésion pulmonaire.

3° Phtisie bronchique. Dans le jeune âge surtout, les symptômes d'adénopathie prennent souvent en s’accusant une place prépondérante, la lésion pulmonaire passe au second plan, et les manifestations médiastinales paraissent constituer toute la maladie. C’est la phtisie bronchique : les formes précédentes en constituent en quelque sorte le prélude, des formes discrètes.

La dyspnée prend une grande intensité. Ses accès d’abord espacés, deviennent de plus en plus rapprochés et aboutissent à une dyspnée effrayante. « Une petite malade de Rilliet et Barthez passait toute sa journée assise à croupetons, les cuisses fléchies sur le bassin, les bras passés autour des genoux sur lesquels elle appuie son menton, seule position lui permettant de respirer, la respiration était caractérisée par une inspiration profonde, angoissée, pénible, dyspnéique, mais non sifflante. Cette dyspnée était exclusivement diurne. Dans d’autres cas, elle peut survenir brusquement la nuit. Cet état peut disparaître parfois après quelques mois de durée; mais dans l'observation de Hérard, après deux mois de crises asthmatiques, l'enfant âgé de 5 ans, succombe avec des convulsions dans une de ses crises (Zuber). » La dyspnée peut encore prendre le type d'une dyspnée laryngée avec paralysie de la glotte, du croup, de l'ædème de la glotte, du faux croup. Elle mène parfois à une asphyxie menaçante, et d'urgence la trachéotomie & pu être faite en pareil cas. Le cornage peut être intense, continue ou intermittent, provoqué par un effort léger, une course.

Le diagnostic de cette dyspnée n’est pas toujours facile, notamment chez les nourrissons, où elle peut ressortir à des causes diverses. Dans l'hyper-