L. RIBADEAU-DUMAS

576 PATHOLOGIE DU MÉDIASTIN.

signalées au chapitre des médiastinites et qui conduisent à une asystolie chronique dont il n’est pas toujours aisé de définir l’origine.

Enfin l’adénopathie brachéo-bronchique n’est pas toujours ot elle s'accompagne souvent d’adénites diverses, cervicales, axillaires, inguinales,

parfois de splénomégalie. Sevestre et ses élèves Pascal et Lesage ont isolé chez l'enfant une forme ganglionnaire constituée par la tuberculisation des.

ganglions Iymphatiques de tout l'organisme, souvent par l’augmentation de volume du foie et de la rate. Ce type comprend la lésion ganglio-pulmonaire parmi ses éléments, mais tandis que le foyer pulmonaire reste cliniquement latent, on constate au cou, aux aines, aux aisselles des ganglions dont la tuméfaction peut acquérir un volume considérable. On peut en rapprocher les faits décrit par Aviragnet sous le nom de tuberculose chronique diffuse, et par Marfan sous le nom de tuberculose généralisée chronique apyrétique. Dans ces cas, la maladie évolue lentement dans le marasme et la cachexie. Le

jeune enfant prend l'aspect de l’athrepsique. Il maïgrit, pâlit, les cils sont

longs, le système pileux se développe, le foie, la rate se tuméfient, on trouve une polymicro-adénopathie diffuse et le malade meurt, sans qu'aucune détermination bacillaire apparaisse bien nettement ou bien avec des signes d'adénopathie médiastinale, de lésion pulmonaire, quelquefois des localisations granuliques à la peau, aux os, aux méninges dont l’apparition est en quelque sorte la signature de l’origine bacillaire de la cachexie constatée.

Dans la phtisie bronchique, très fréquemment il y a des signes physiques qui ressortissent à la lésion pulmonaire ou dépendent des ganlions. Sous l'influence de l’adénopathie la compression d’une grosse bronche peut être suivie de diminution du murmure vésiculaire dans tout un poumon ou dans uns partie du poumon avec sonorité normale. En cas de tuberculose gangliopulmonaire, les modifications dans l'intensité des bruits respiratoires n’ont de valeur que si elles sont unilatérales ou partielles : bon nombre d'enfants ne savent pas respirer et le phénomène peut être consécutif à une tout autre anomalie qu'à celle qui résulterait d’une lésion tuberculeuse étendue des poumons. Il faudra contrôler la respiration nasale des enfants, l'insuffisance respiratoire est souvent due à un obstacle des voies supérieures, obstruction

nasale ou végétations adénoïdes. Ces altérations donnent naissance à des. bruits anormaux qui se transmeltent très bas dans le thorax, le long de la.

trachée et des grosses bronches et qu'il faut distinguer des bruits pulmonaires. Aussi est-il nécessaire au moment de l'auscultation de faire respirer largement, la bouche ouverte. En dehors de cette cause d'erreur, la diminution du murmure vésiculaire a une valeur séméiologique discutable : le signe

peut dépendre de la conformation du thorax, d’une cardiopathie, de l’état du

nasopharynx, d’une inflammation, de l’'emphysème. Enfin, si même il est en rapport avec la tuberculose, la question se pose de savoir s'il traduit une luberculose commençante ou une tuberculose guérie. Chez l'enfant, où il s’agit de tuberculose au début, l'interprétation est plus facile que chez l'adulte. Mais l’affaiblissement du murmure vésiculaire au sommet pourrait être la conséquence d’une adénopathie médiastine : Grancher finalement l'interprétait en ce sens. Très généralement, au début, le tubercule pulmonaire reste muet, ou bien s’il est gros et en voie de ramollissement, il donne loca-

ADÉNOPATHIE TRACHÉO-BRONCHIQUE. Fasc. XII. — 511

lement là où il siège, aux sommets, comme aux scissures, aux bases, à la région hilaire, ou axillaire, les signes habituels. Le plus souvent, surtout chez se tout jeune enfant, ce sont les réactions pérituberculeuses qui donnent des tignes perceptibles. Or celles-ci sont nombreuses et variées : poussées bronchitiques, signes de congestion pulmonaire, pleurite récidivante ou bien manifestations étendues, spléno-pneumonie, pleurésie. Ces foyers tendent à regresser. Certains d’entre eux n’ont qu'une existence éphémère, aussi les at-on interprétés comme des manifestations fluxionnaires dues à l'irritation des nerfs comprimés par les ganglions hypertrophiés, mais souvent ils ont neltement ainsi que le prouvent les radiographies la signification de simples poussées congestives développées autour d’un tubercule en activité.

Lorsque l’auscultation donne des résultats positifs, il faut d’ailleurs en établir la valeur précise. Depuis Rilliet et Barthez, de nombreux auteurs ont montré que la transmission des bruits pulmonaires normaux-ou anormaux par les ganglions hypertrophiés, simule une lésion grave des poumons, induration, ramollissement, caverne, qui n’a pas l'importance qu’on pourrait lui donner. Hutinel et Charles Leroux ont montré que s’il y a souffle, et que ce souffle va en s’exagérant de la clavicule et de l’aisselle au hile, il est probable que le bruit est propagé et exagéré par l'adénopathie. Si en même temps que la bronchophonie, il y a élévation de tonalité ou matité sous la clavicule, le poumon est atteint. Si la matité va en augmentant du moignon del'épaule au hile, on peut conclure à une lésion ganglionnaire (Baréty). L'adénopathie peut encore transformer les bruits stéthoscopiques el leur donner un timbre cavitaire d'emprunt. Ces bruits pseudo-cavitaires peuvent faire croire à une tuberculose ulcéreuse qui n'existe pas. Inversement d’ailleurs la compression d'une bronche en limitant l’afflux aérien peut masquer les signes d’une caverne réelle. On voit combien il importe de multiplier les examens et de recourir à toutes les méthodes avant de conclure d’une part à l'existence d’une lésion pulmonaire, et d'autre part au degré auquel elle est parvenue.

4° Adénopathie trachéo-bronchique de l'adulte. — Chez l'adulte, anatomiquement, l’adénopathie a peu d'importance, il en est de même en clinique. Toutefois, elle existe dans quelques cas et peut même manifester sa présence par quelques symptômes fonctionnels qui, comme la toux coqueluchoïde, sont semblables à ceux de l’enfance, et marquent parfois le début de la tuberculose pulmonaire. L'adénopathie de l'adulte dans quelques observations a : pu simuler une tumeur du médiastin. Plus habituellement elle n’apparaît que comme une complication de la phtisie pulmonaire commune.

Évolution. — Rien n'est plus variable que l’évolution de la tuberculose des ganglions bronchiques. Déjà nous avons noté l'extrême fréquence de ces formes latentes qui restent méconnues pendant toute l'existence du malade. Dans la très grande majorité des cas, l’adénopathie guérit comme le tubercule pulmonaire qui lui a donné naissance.

Mais souvent l'évolution de l’adénopathie est des plus irrégulières, elle procède par poussées et se complique à un moment donné de lésions pulmonaires qui en aggravent le pronostic.

À elle seule elle peut d’ailleurs déterminer la mort, par les progrès de