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M. LEeTuULLE et P. HALBRON.

La fièvre tuberculeuse est provoquée ou exagérée par certaines influences.

La fatigue, le surmenage, un voyage, sont susceptibles de provoquer ou :

d'augmenter une élévation thermique. Les émotions morales, les préoccupa-

tions, les veilles, certaines influences atmosphériques (air confiné ou poussié-

reux, orage, vent, air marin) peuvent également la provoquer. Il est fréquent d'observer une élévation thermique à la suite de la marche et Daremberg et Chuquet ont conseillé « l'épreuve de la marche » destinée à mettre en évidence l'instabilité thermique. Si on prend la température avant, et après une marche d'environ deux à trois heures, la température s’est élevée de 0°,5 par rapport à la température prise après une heure de repos. Si les mêmes constatations sont faites à plusieurs reprises, on pourra penser à l'existence d'un foyer tuberculeux et donner plus de valeur aux signes physiques parfois légers présentés par le malade. ;

Cette épreuve serait également, pour Daremberg, un moyen d'apprécier

la guérison ; Küss montre, dans une critique de cette méthode que l'élévation

de température après un travail musculaire peut exister chez des sujets sains. Chez le tuberculeux, l'élévation thermique est plus marquée et surtout pie persistante. Tecon (de Leysin) a fait des constatations analogues après la marche en montagne. En somme, la recherche de la réaction à la marche est utile, non seulement pour le diagnostic, mais surtout pour juger du pronostic et du degré d'activité de la tuberculose.

Signalons également une fièvre de digestion survenant après les repas copieux, décrite par de Renzi et par Küss pue survenir en dehors de toute dyspepsie ; il faut souvent attendre jusqu’à 2 heures après le repas pour que la température redevienne normale.

Le travailintellectuel, les émotions, les phénomènes d'excitation cérébrale, le coït sont susceptibles d'agir sur la température. On a été jusqu'à parler d'une « fièvre de thermomètre » survenant par auto-suggestion. La crainte de la fièvre serait susceptible, chez certains malades impressionnables, d'augmenter la température de quelques dixièmes.

La fièvre menstruelle a surtout une grande importance, sur laquelle ont

insisté Daremberg (1), Sabourin (2) Mosny ct Stern (3), Dlowsky (4), Nou-

cher (5). Chez une tuberculeuse, on voit la température s'élever quelques jours avant les règles, en même temps qu'on note des troubles assez marqués. Quand le sang paraît, la température s’abaisse ou elle persiste encore quelques jours, en coïncidant parfois avec une poussée évolutive.

Chez une jeune femme, en apparence bien portante, l'apparition de la fièvre menstruelle pourra être révélatrice d’une évolution tuberculeuse et Mosny et Stern la considèrent comme un symptôme d’alarme, au même litre qu'une hémoptysie. À cette fièvre menstruelle, on peut rattacher la fièvre

(1) DAREMBERG et CHUQUET, Congrès de Lille, 1899. (2) SasouriN, Fièvre intermittente des phtisiques. Revue de médecine, 1905, n° 3, p. 176. (3) Moswy et Srerx, Fièvre menstruelle et tuberculose. Revue de la Tuberculose, 1906, n° 4, 127. ;

(4) Dcowsky, Die menstruelle Fieber der Tuberkulosen. Beiträge zur klin. der tube., 191, Bd. XXXII I1, 3, p. 46.

(5) Noucer, Thèse Paris, 1906.

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SYMPTOMES. DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE. Fasc. XII. — 101

que l’on observe parfois dans les premiers mois de la grossesse et qui aurait pour Begtrop et Hansen (1) une signification analogue.

La fièvre peul être provoquée par des interventions thérapeutiques : les hypnotiques et les calmants, en particulier les opiacés, provoquent souvent une élévation de la température au réveil. L'application de révulsifs peut également amener des réactions thermiques (Piéry). La fièvre peut apparaître après des injections de solutions salines (Hutinel) ou de sels arsenicaux (cacodylates) : ces injections ont été préconisées comme moyens de diagnostic. Les plus intéressantes de ces réactions sont celles qui succèdent aux injections de tuberculine. La valeur de ces réactions, si importantes, sera étudiée en détail,

La valeur diagnostique de toùs ces phénomènes thermiques est considérable et on peut dire, d’une façon générale, qu'il faut se méfier de ces accès fébriles qui surviennent sans cause déterminée et qui se répèlent de tempsen temps. Cependant, les travaux de ces dernières années, en particulier de Sergent, de Laubry et Esmein, montrent qu'il ne faut pas en exagérer l'importance et que, dans un assez grand nombre de cas, la fièvre se manifeste avec tous ces caractères que nous lui avons décrits chez des individus incontestablement non tuberculeux. Souvent, surtout chez des enfants ou des jeunes gens, elle est conditionnée par une infection rhino-pharyngée chronique (végétations adénoïdes, en particulier), s'accompagnant même parfois de modifications respiratoires (obscurité ou rudesse de la respiration), d'amaigrissement, qui augmentent les difficultés du diagnostic. Dans d’autres cas, il s'agit d'infection gastro-intestinale (appendicite chronique).

Laubry et Esmein (2) ont montré qu'un certain nombre d'individus manifestement non tuberculeux (absence de signes stéthoscopiques, radioscopiques, bactériologiques) présentaient une grande instabilité thermique, avec hyperthermie discontinue, intermittente ou continue, hyperthermie de fatigue. IL s'agit vraisemblablement, pour ces auteurs, d'infectés légers, gastriques ou adénoïdiens dont la régulation thermique est imparfaite. Siredey, Aubertin, Armand Delille ont fait des observations analogues.

La fièvre apparaît chez le tuberculeux comme la manifestation d’une intoxication passagère ou durable, légère ou grave. Sa pathogénie a donné lieu à de nombreuses discussions et est loin d’être encore élucidée. Signe d'intoxication de l'organisme et en particulier des centres thermo-régulateurs eux-mêmes, pour la plupart des auteurs, elle serait due, pour Heinie (3), à des modifications dans le mécanisme des échanges intra-organiques et du métabolisme des substances albuminoïdes.

Amaigrissement. — L'amaigrissement est un des symptômes les plus importants et les plus constants du début évolutif de la tuberculose. Dans

(J) Becrroe et Haxsex, Lungen tuberkulose und schvangerschaft Bibliothek fur Laeger, 1917, et Beitrage zur klin. der tuberk., 15 déc. 1918, Bd. 40, H. 1.

(2) LauBry et Esmeix, Sur quelques anomalies de la courbe thermique dans l'irritabilité cardiaque. Bull. Soc. méd. hôp., 8 mai 1919, n° 13, p. 377.

(3) Here, Untersuchungen uber tuberkulosen Fieber, Beit. zur klin. der tuberk., Bd. XXIV, H. 12, 1912. Cet auteur fait une distinction très subtile entre l’hyperthermie et la fièvre.

M. LETULLE et P. HALBRON.

un grand nombre de cas, c’est le premier symptôme qui attire l'attention, avant la toux et la fièvre. Les malades se sont aperçus que leurs vêtements devenaient trop larges, les jeunes filles ont remarqué la finesse plus grande de leur taille.

Cet amaigrissement est le plus souvent lent et progressif ; chaque semaine la balance accuse une diminution de 5 à 600 grammes; parfois, il est subit et rapide, caractérisant les formes aiguës ou subaiguës de la maladie.

Bezançon, de Serbonnes et M. P. Weil ont insisté sur la valeur de la courbe de poids, comme signe de début et de terminaison de la poussée évolutive. La perte assez rapide de poids en est un des signes les plus importants etles plus précoces ; l'augmentation de poids indique la fin de la poussée et est un des bons symptômes de guérison. |

L'amaigrissement porte surtout sur le thorax, les flancs, le bas-ventre, mais il est également visible aux extrémités et au visage. Il n’atteint pas seulement le pannicule adipeux sous-cutané, mais les muscles, qui s’amoindrissent de telle façon que les os font de plus en plus saillie sous la peau.

À côté de ces tuberculeux amaigris ou plutôt maigrissant, les auteurs classiques décrivaient des tuberculeux gras, sans déperdition de poids. L'adiposité de ces malades pourrait être locale ou générale, mais ces malades restent obèses comme ils l’étaient avant d'être malades. Sabourin, Lemoine, Martin et d'autres auteurs ont même pensé que la tuberculose peut provoquer cette obésité, qui rentrerait dans le groupe des obésités toxi-infectueuses. Actuellement, on peut considérer que, s’il est incontestable qu'il y a des tuberculeux gras, il paraît certain que, gras ou maigres, il y a perte de poids au moment des poussées évolutives; mais les malades obèses, qui appartiennent le plus souvent à la catégorie des tuberculeux fibreux, souvent arthritiques, reprennent rapidement leur poids.

L'amaigrissement s'explique parfois suffisamment par la perte d’appétit.

et l'alimentation insuffisante. Souvent, ce sont les troubles gastriques ou intestinaux qui le conditionnent ou bien les vomissements réitérés, la diarrhée, les sueurs profuses. Mais, dans beaucoup de cas, des malades s'alimentant parfaitement, sans troubles digestifs, maigrissent continuellement, et il semble qu'il faille incriminer la toxi-infection tuberculeuse: différents auteurs ont réalisé expérimentalement l'amaigrissement des animaux par injections de tuberculine ou de produits dérivés du bacille.

La fièvre et l'albuminurie pourraient amener également une destruction des tissus et être cause de l’amaigrissement.