SYMPTOMES FONCTIONNELS

Douleurs thoraciques. — Les malades se plaignent le plus souvent de douleurs passagères ou permanentes, parfois d’une intensité très grande.

Leur siège est variable, le plus fréquemment, elles siègent dans la région du sommet. Les creux sus- et sous-claviculaires en avant, la région interscapulaire en arrière, l’aisselle quelquefois sont le siège de cette douleur, que Peter appelait « point de côté d'en haut ». Ces douleurs sont parfois localisées aux

PANPAUREX PR As

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intercostaux supérieurs, sans que toutefois il existe de sensation de contriction réelle au niveau du sommet. Chez certains malades, il existe une névralgie phrénique véritable, dont les points douloureux supérieurs sont seuls bien nets.

Dans certains cas, par contre, les malades consultent pour une névralgie intercostale typique avec douleurs intenses, soumises à des paroxysmes avec localisation nette et pression douloureuse aux points de Valleix. Sabourin a particulièrement décrit le point de côté interlobaire, lié à la pleurite sèche de l'interlobe. Cette douleur siège surtout en avant de la ligne mamelonnaire, dans la région sternale, s'épanouissant dans la région épigastrique. Le pincement et la pression de la peau n’exacerbent pas ces douleurs.

Pour Sabourin ces douleurs seraient parfois dues à une broncho-pneumonie ou à une cortico-pleurite tuberculeuse. Peter, et plus récemment Mantoux, ont décrit une névralgie précordiale, parfois angineuse. Habituellement simple gêne localisée à la région précordiale, elle irradie parfois dans le bras gauche, pouvants’accompagner de palpitations et de sensation d'étouffement.

La névralgie de la base reconnaît pour cause une pleurite diaphragmatique. Parfois simple gêne, légère sensation de striction, cette douleur peut être, au contraire, très vive, entraînant de la polypnée, de l’insomnie. Paillard et Mortier, ont récemment insisté sur la fréquence de cette névralgie diaphragmatique qui est souvent le seul signe d’une congestion latente de la base.

Dyspnée. — La dyspnée est constante, dès le début de l’évolution tuberculeuse ; elle est généralement peu accusée, ne devenant vraiment gênante que dans la tuberculose aiguë, dont elle constitue un des symptômes révélateurs de première importance.

Il est rare qu’un tuberculeux vienne consulter pour de l'oppression. Mais dès l'interrogatoire et l'examen, le médecin s’en aperçoit. La respiration est plus rapide, la parole est parfois halelante, entrecoupée, brève.

Cette dyspnée est exagérée par les exercices (marche, course, parole prolongée, chant); elle est souvent marquée après les repas un peu copieux. Cette gêne respiratoire disparaît d’ailleurs avec le repos. D'autre fois, c’est la nuit quelle se montre sous forme d'angoisse d'air, de pseudo-asthme. Dans certains cas, la dyspnée devient un symptôme de premier plan, survenant sous forme de crise asthmatiforme et caractérisant la forme asthmatique de la tuberculose pulmonaire. |

Cette dyspnée est de pathogénie complexe et lé plus souvent inexpliquée. Pour Barbier, elle serait surtout d’origine nerveuse, se montrant comme un accident de neurasthénie, de courbature, de fatigue insolite des muscles respiratoires ou comme conséquence d’un spasme respiratoire.

Troubles de la voix. — Ils ont une grande valeur séméiologique au cours de la tuberculose pulmonaire, et nous ne voulons parler ici que des troubles fonctionnels, abstraction faite d’un certain nombre de cas, où le récurrent envahi par des ganglions caséeux est paralysé, et surtout des cas, si fréquents, de tuberculose laryngée. L'observation populaire craint les enrouements persistants, et souvent en effet, les troubles de la voix précèdent tous les signes

M. LETULLE et P. HALBRON.

de la tuberculose. La voix est couverte, elle perd son éclat. D'abord, ce n’est que par moments à lasuite d’une conversation trop vive, d’un changement de température brusque, d'une quinte de toux, que la voix disparaît. Bientôt, l’enrouement apparaît plusieurs fois par jour et finit par devenir permanent, plus significatif par sa persistance que par son intensité.

Au contraire, certains phtisiques peuvent garder jusqu’à la fin une voix claire et bien timbrée, qui fait illusion sur leur état.

Toux. — Dans un grand nombre de cas, le tuberculeux vient consulter parce qu'il tousse. La toux est, en effet, un des symptômes les plus fréquemment observés au cours de l’évolution tuberculeuse, mais la valeur dece signe est très diminuée par sa banalité. Il existe dans la plupart des affections chroniques de l'appareil respiratoire et les travaux récents ont bien montré l'erreur qu'il y aurait à assimiler tousseurs et tuberculeux.

Souvent, d'autre part. on observe des malades dont les lésions sont très manifestes à l'examen et qui affirment n'avoir jamais toussé et l'axiome de Lasègue : « un individu qui ne tousse pas n’est pas un phtisique », ne saurait être admis sans de très grandes réserves. |

C’est le plus souvent une toux brève, une sorte de gratlement pharyngé assez bien caractérisé par le bruit de « hem ». Cette toux est sèche, expulsant parfois une petite quantité de mucus transparent. On l'observe dans la journée, et surtout au commencement de la nuit. Ne troublantqu exceptionnellement le sommeil, elle réapparaît dès le réveil.

Elle est exagérée par la course, la marche, la fatigue vocale, le chant, le

cri, l'absorption de liquides irritants, les changements de température, le

vent ; chez les femmes, elle est particulièrement fréquente et tenace dans la période qui précède les règles. Cette toux peut devenir pénible, s’accompagnant d'efforts violents, de congestion de la face et de tout un cortège Spasmodique, qui rappelle la quinte de la coqueluche. Dans certains cas, elle est

suivie de vomissements (toux émétisante de Morton) : cinq à quinze minutes

après le repas (surtout celui du soir), survient une quinte de toux violente, agitant douloureusement le malade, qui devient rouge, avec turgescence des veines du cou et larmoiement ; elle est sèche : (le crachat ne vient pas », disent les malades. Enfin, elle se termine par le vomissement : le contenu gastrique est évacué en partie ou en totalité, les aliments étant plus ou moins digérés, suivant la durée dé leur séjour dans l'estomac. Il n’y a pas de nausées ; brusquement et inopinément, la dernière saccade de toux est remplacée par le vomissement. Le vomissement terminé, le malade éprouve une sensation de bien-être considérable. La toux émétisante constitue chez les

tuberculeux un accident fréquent (50 à 60 p. 100, Rolland) et doublement

pénible : en effet elle accélère les phénomènes de dénutrition, et elle démoralise le malade.

Différents auteurs, et notamment Paillard (1), ont bien étudié la pathogénie de cette toux émétisante; il s’agit d'irritation du nerf phrénique par de la pleurite médiastine ou diaphragmatique.

(1) Parzzanp, La toux émétisante des tuberculeux. Consultation médicule française, n° 590.

LÉ R Le

SYMPTOMES DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE. Fasc. XII. — 105

Dans certains cas, les malades ressentent à la fin de leur quinte de toux soit un simple éblouissement, soit un véritable verlige, avec menace de chute qui les force à s'appuyer contre les objets voisins et à s'asseoir. C'est la toux vertigineuse de Lesieur et Thévenot (1). Souvent, pendant la saison chaude la toux peut disparaître complètement, réapparaissant l'hiver suivant. Par une bonne discipline on peut empêcher les malades de tousser, ainsi qu'on l’observe couramment dans les sanatoriums, où on n’entend pas tousser les malades réunis à la cure d'air.

La toux n'est pas en rapport avec l'étendue et l'état anatomique des lésions pulmonaires : elle dépend surtout de l'irritation des terminaisons nerveuses, du degré d’inflammation de la muqueuse bronchique el laryngée et de l'envahissement des terminaisons du pneumo-gastrique par des ganglions bronchiques. Elle est surtout en rapport avec le tempérament du malade, elle est particulièrement intense chez les individus nerveux.

Au contraire, pour Piéry, les différentes modalités de la toux indiqueraient non une réaction du malade, mais la forme clinique de la tuberculose. La petile toux habituelle étant l'apanage de la tuberculose abortive, la toux sèche, saccadée, quinteuse et convulsive, nocturne et matutinale. appartenant à la phtisie commune ; la toux émétisante indiquant une phtisie subaiguë ou tout au moins nettement évolutive.

Hémoptysies. — L'hémoptysie est un accident fréquent de la période de début de la tuberculose pulmonaire. Survenant dans 70 p. 100 des cas pour Williams, on la constaterait, d'après Grancher et Barbier, dans les 2/5 des cas de tuberculose pulmonaire ; qu’elle survienne d’une façon inopinée chez un malade jusque-là en bonne santé apparente, ou qu’elle apparaisse chez un individu suspect déjà par d’autres stigmates d’imprégnation tuberculeuse, sa valeur séméiologique et diagnostique est considérable.

Dans certains cas, elle semble provoquée, ou tout au moins favorisée, par cerlaines causes prédisposantes : la parole, le cri, le chant, les rapports sexuels, les influences météréologiques (vent, grande chaleur) ou climatériques (la mer, l'altitude, les émotions, les fatigues (courses à bicyclette). Certaines médications {gaïacol, créosote, iodure de potassium, arsenic, pointes de feu, teinture d'iode, suralimentation) y prédisposeraient.

Le malade brusquement sent un chatouillement laryngé, tousse et expectore avec effroi une quantité variable de sang, de 50 à 500 grammes, Cette hémoptysie ne se prolonge en général pas longtemps, mais elle peut se reproduire les jours suivants ou se renouveler à des intervalles plus ou moins éloignés. Le plus souvent, les jours suivants, le malade a des crachats striés de sang, devenant de moins en moins rosés et tout rentre dans l’ordre jusqu’au prochain accident.

L'aspect de l’hémoptysie est d’ailleurs essentiellement variable avec les individus, et surtout selon la forme de tuberculose qu’ils présentent. Depuis

(1) Lesrgur et Taévenor, Contribution à l’élude des vertiges chez les tuberculeux. Valeur sémiologique de la toux vertigineuse, Bull. de la Société d'études scientifiques de La tuberculose, 1913, p. 43.

M. LETULLE et P. HALBRON.

Galien, il est classique d’opposer les hémoptysies avec fièvre aux hémoptysies apyrétiques. Tous les auteurs classiques Peter (1), Jaccoud (2), Dieulafoy (3), ontinsisté sur cette distinction. Il semble avec V. Widal (4), Bezançon et M.P.Weïil(5)qu'il yait surtout lieu de distinguer les hémoptysies, selon qu'elles surviennent au cours d'une poussée évolutive ou, au contraire, en dehors de toute évolution. Cette division est plus en rapport avec les notions actuellement admises sur la tuberculose. |

L'hémoptysie liée à une poussée évolutive de tuberculose pulmonaire peut survenir à n'importe quel moment de la maladie, apparaissant tantôt comme le premier accident d’une tuberculose jusque-là latente, tantôt chez un tuberculeux avéré. Le médecin pourra observer les symptômes qui précèdent l’apparition de l'hémoptysie (phase pré-hémoptoïque) et qui existent toujours, comme l’a montré M. P. Weil (6). Ce sont surtout des signes généraux et fonctionnels d’imprégnation tuberculeuse sur lesquels nous avons insisté (amaigrissement, fièvre, etc.) L’expectoration devient plus abondante, chez la femme les règles peuvent manquer pendant cette période. Ces symptômes sont plus ou moins marqués; leur acuité est ordinairement faible et il est rare que ce soit pour eux que le malade aille consulter. I] ne se rendra à l'hôpital, il ne consultera son médecin que lorsque l’hémoptysie aura forcé son attention. Elle constituera alors le premier symptôme apparent de la tuberculose : c’est l’hémoptysie d'alarme.

La durée de cette .période est variable, le plus souvent deux à trois semaines, interrompue brusquement par l'accident. La quantité de sang rejetée varie; abondante dans certaines hémoptysies, elle se réduit, pour d’autres, à quelques crachats teintés de sang, rendus lors d’une quinte de toux, qui sont uniformément colorés en rouge, visqueux, collant au vase, assez comparables au crachat pneumonique, mais de nuance plus vive.

Par l'examen bactériologique, on constatera, surtout dans la phase qui. suit directement l’hémoptysie, la présence de bacilles de Koch dans ce crachat, soit simplement par l'examen direct, soit surtout après homogénéisation. Dans l’hémoptysie par poussée tuberculeuse, la présence de bacilles de Koch est la règle. En étudiant journellement la teneur des crachats en bacilles tuberculeux, on cbserve assez souvent des décharges bacillaires (en particulier vers le 4° ou le 5° jour), se répétant dans certains cas plusieurs fois, précédant parfois la disparition totale du bacille de l’expectoration. Le plus souvent d’ailleurs, les bacilles disparaissent des crachats, en même temps que l’expectoration tend à se tarir. Ii s’agit dans la majorité des cas de bacilles se présentant sous leur aspect normal (courts ou moyens), homogènes, parfois granuleux.

(1) PETER, Leçons ‘de clinique médicale, 3° édition, Paris, 873.

(2) S. JaccouDn, Curabililé et traitement de la tuberculose pulmonaire, Paris, 1881.

(3) Dreucaroy, Manuel de pathologie interne, 16° édit., t. I, p. 328.

(4) Vicror Wipax, article Hémoptysie in Dttohtatre Dechambre, 1888, t. XIII.

(5) Bezaxçon et S. I. pe Joxc, Formes cliniques des hémoptysies tuberculeuses. Soc. d’études scientifiques sur la tuberculose, 14 mai 1908.

(6) M. P. Were, Les hémoptysies tuberculeuses, étude clinique, DES A nes Hou tologique, pathogénique. Thèse de Paris, 1912.

Ea question de la présence du bacille au cours des hémoptysies tuberculeuses a été longtemps fort discutée : Hiller (1), Germain Sée (2), Cochez (3), Morault (4), Straus (5), Cornil et Hanot (6), trouvent le bacille de Koch au cours des hémoptysies dans la plupart des cas. Elle serait même constante pour Hanot. Par contre, Piéry Mandoul et Ortal soutiennent une opinion opposée. En utilisant l’homogénéisation, Bezançon, I. de Jong et M. P. Weil (7) ont retrouvé le bacille dans 90 p. 100 des hémoptysies par poussée évolutive.

L'examen bactériologique des crachats au cours de l’hémoptysie y révèle, le plus souvent, la présence d'autres microbes, et notamment celle de pneu-

mocoques, de streptocoques et de bacilles de Pfeiffer. Leur rôle paraît peu important.

Pour certains auteurs, en particulier Fluk Ravenel et Invin (8), le pneumocoque serait le facteur causal des hémoptysies « dites tuberculeuses ». Cette opinion est partagée par un certain nombre d'auteurs, et entre autres Welsch (9). Elle va d'ailleurs à l’encontre de tout ce que nous savons sur le rôle des microbes associés au cours de la tuberculose et ne paraît confirmée par aucun fait d'expérience. D’ailleurs, bien souvent le type bactérien se modifie au cours de la période hémoptoïque le pneumocoque faisant place au bacille de Pfeiffer ou au streptocoque.

Des recherches vérificatives de M. P. Weil (10) (cultures, inoculations, recherches des anticorps) on peut conclure que le pneumocoque n’a aucun rôle efficace dans l’étiologie des hémoptysies. Cependant dans certaines circonstances il peut être un facteur important, amoindrissant la résistance de l’organisme.

La présence de sang dans les bronches peut amener la production de signes stéthoscopiques (râles muqueux, râles secs crépitants transitoires) qu'il faut distinguer des ràles plus fins, plus fixes dus aux lésions tuberculeuses. Ces signes sont d’ailleurs peu marqués etmanquent dans certains cas, on peut les attribuer dans d’autres cas aux foyers de congestion passagère du poumon, qui ont déterminé l'hémoptysie.

La courbe thermique a une importance considérable : au cours des hémoptysies par poussées, la fièvre est la règle, mais son intensité et sa durée sont variables. L’hémoptysie survient au moment où la courbe thermique atteint son point maximum; puis la température, qui s'était abaissée après

(1) Hrzzer, Ueber initiale Hämoptôse and ihre Beziehung zur Tuberkulose Verhandlung des Verein fur Innere medizin, 3 juillet 1882. Deutsch med. Woch., 1882, n° 47, p. 639.

(2) G. Sée, Le diagnostic des hémoptysies pulmonaires douteuses par la HErSRCe de bacilles dans les crachats. Bull. Acad. méd., 4 décembre 1883, p. 1396.

(3) Cocmez, De la recherche du bacille tuberculeux dans les produits d’expectoration. Thèse de Paris, 1884.

(4) Morauzr, Thèse de Paris, 1894.

(5) Srraus, la Tuberculose et son bacille, Paris, 1895.

(6) HerarD, Connie et Hawor, la Phtisie pulmonaire, Paris, 1894.

(7) Bezançox et M.-P. Wercr, Bacilles de Koch et hémoptysies initiales de la tuberculose pulmonaire. Soc. études seientifiques sur la tuberculose, 12 octobre 1911.

(8) Fur RAvENEL et Invix, Pneumococcus as factor of hemoptysis. Med. news, 9 sept. 1905, vol, LXXXVII, p. 492.

(9) Wezscn, The relation of the pneumococcus to hemoblage . Annual report of the Henry Philipps Institute, 1907, p. 390.

(10) M.-P. Werzz, loc. cit.

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l’hémopiysie, pouvant même faire croire à l’apyrexie, si on observe le malade à ce moment, présente, par la suite, une évolution variable, n'atteionant que lentement, en 8 ou 14 jours, la ligne de 37°. Elle demeure même parfois plusieurs jours au-dessous de la normale et l'existence de ce stade hypothermique constitue, pour Bezançon et de Serbonnes, la signature de la guérison de la poussée.

L'influence de l’hémoptysie sur la fièvre a été surtout discutée en Allemagne. Wunderlich admet une chute de la température, consécutive à l’hémoptysie pouvant aller jusqu’au collapsus. Schwarz et Leber sont du même avis. Pour

Uhrig au contraire, la plupart des hémoptysies tuberculeuses détermineraient une

, r . ’ . Ki r Q , ES élévation de la température. Pour Simonsonhn, Abraham, l’hémoptysie n'aurait aucune influence sur la fièvre.

La tension artérielle est intéressante à rechercher au cours des hémoptysies tuberculeuses. Dans la phase pré-hémoptoïque, on constatera parfois une hypertension relative légère. Dans la période qui suit le crachement de sang, la tension artérielle constitue un facteur HOPOLSS de pronostic, elle est d'ailleurs moins liée à l'hémoptysie elle-même, qu'à la poussée tuberculeuse en évolution.

P. Teissier (4), Barbary, Orteza Morenzan, Rénon, Faisans, Piesselzky, Strandgaard, Muller admettent l'existence d’une hypertension artérielle lors de l’hémoptysie. Pour Jumelais, il y aurait au contraire hypotension. Pour Jacquerod, Ribierre et Em. Merle, la tension ne serait le plus souvent pas modifiée. Il paraît d'ailleurs inexact de conclure que la pression artérielle périphérique est identique

à la pression intra-pulmonaire. Les recherches de Langlois ont montré au con-

traire, qu’il existait une indépendance absolue entre les deux systèmes el que, notamment, les médications hypo- et hypertensives étaient sans action sur la circulation pulmonaire.

Dans l'hémoptysie sans poussée évolutive, le crachement de sang est le symptôme presque unique. Il n’existe pas de modification de la température, l’expectoration n'est pas bacillifère. Ces hémoptysies surviennent sous les influences les plus diverses, se répétant souvent avec une grande persistance caractérisant alors la forme hémoptoïque de la tuberculose pulmonaire. On les constate le plus souvent au cours des formes à évolution fibreuse chez

des malades (congestifs, arthritiques, gros mangeurs ». Elles s’accompagnent

souvent alors d'hypertension artérielle, ou tout au moins d’absence d’hypotension. Elles surviennent chez la femme comme hémorragie supplémentaire des règles, et elles ne comportent d’ailleurs, par elles-mêmes, aucun pronostic spécial.

Généralement petites ou moyennes, elles sont parfois d'une grande abondance, ainsi que Roch (2) et M! Donner(3) ont pu le constater.

(1) P. Teissrer, La pression artérielle dans la tuberculose. Congrès international de la tuberculose, Paris, 1905, t. I, p. 554.

(2) Rocx, Sur les grandes hémoptysies bénignes chez les tuberculeux fibreux. Soc. méd. de Genève, 2 juillet 1914.

(8) Mile Donner, Thèse de Genève, 1913.

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SYMPTOMES DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE: Fasc. XII. —. 109

Expectoration.

Le plus souvent à cette période de la maladie, le malade crache peu, ou déclare ne pas cracher du tout. Cependant, par l'interrogatoire, on apprendra dans la plupart des cas que le malade rejette, surtout le matin au réveil, quelques crachats salivaires ou muco-purulents, dont l'étude est très importante. Généralement, cette expectorations’installe progressivement, en constituant un des caractères principaux de cette poussée initiale, qui marque, comme nous l'avons dit, le début clinique apparent de la tuberculose pulmonaire.

Les crachats, d’abord sans caractère pathognomonique, salivaires, mousseux ou visqueux, contiennent par la suite quelques particules purulentes, rendues surtout le matin, au réveil; cette expectoration purulente est souvent fort éphémère, ne durant que quelques jours et passe généralement inaperçue, si le malade n'est pas bien surveillé ; les jours suivants, on ne constate plus dans le crachoiïr que des crachats pharyngés. Ces crachats seront soumis à une étude chimique, histologique et bactériologique qui présente le plus grand intérêt pour le diagnostic précoce de la tuberculose pulmonaire.

L'examen chimique de l’expectoration, tel qu'on le pratique aujourd'hui, a surtout pour but la recherche de l’albumine. |

La technique la plus employée, est celle de Roger et Levy-Valensi. Après avoir ajouté quelques gouttes d'acide acétique pour précipiter la mucine, le crachat est filtré et l’albumine est après addition de chlorure de sodium, recherchée dans le filtrat, par les procédés ordinaires (chaleur, acide azotique).

Féréol et Leprince avaient déjà cherché à doser l’albumine du crachat tuberculeux. Bierner fit des recherches analogues confirmées par la thèse de Darem- - berg. Wanner régla la technique d’une façon plus précise.

En 1910, Roger et Lévy-Valensi, reprennent l'étude de la question et cherchent à en faire un procédé de diagnostic. Ces auteurs concluent à la présence constante d'albumine dans le crachat des tuberculeux. De nombreux auteurs ont, depuis, tenté de contrôler ces faits et ont obtenu des résultats contradictoires. Bezançon et I. de Jong, Gogia, Remlinger, ont opposé des critiques sérieuses à la technique et obtenu des résultats inconstants, signalant des résultats négatifs chez des malades en pleine poussée évolutive avec des crachats et bacillifères ; par contre, des réactions positives ont été signalées au cours des bronchites chroniques ou de certains états inflammatoires du poumon non tuberculeux. Récemment, par l'étude de nombreux cas, M. Salomon (1) a montré l'intérêt de cette méthode, une réaction négative plusieurs fois répétée permettant d'écarter la tuberculose, tout au moins la tuberculose en évolution.

La recherche de l’albumine peut être complétée par la recherche chimique du sang (par la benzidine ou la teinture de gaïac). Elle complète les rensei-

(1) M. Saromow, La valeur de l’albumino-réaction.des crachats pour le dépistage des tuberculeux. La Presse médicale, 18 septembre 1919.

M. LETULLE et P. HALBRON.

gnements donnés par la présence d’albumine : la coexistence du sang et.

d’albumine est un indice presque certain de tuberculose et de lésions en activité (Hababou) (1).

La présence de la tyrosine dans les crachats, parait à Pissavy et Monceaux (2) avoir une grande Dre pour le diagnostic de tuberculose pul-

monaire. Cette recherche est facile à faire avec de la macération glycérinée

de Russule.

L’étude histo-chimique du crachat, telle que la pratiquent Bezançon. et

de Jong (3), permet de préciser beaucoup mieux à ce moment les caractères de l’expectoration.

Le crachat recueilli, de préférence, dans une boîte de Pétri stérile, sera étaléen

couche mince avec une aiguille ou un fil de platine; après séchage et fixation.

à l’acide chromique à 1 p. 100, on colorera pendant 9 à 3 minutes au bleu basique de Unna, on différenciera à l’alcool à 90° ou à la glycérine-éther.

L'examen histologique montrera, dès cette période, quelques particularités qui doivent mettre l'esprit du médecin en éveil. Sur le fond de mucus hyalin, on trouve des réseaux bronchiques mucineux et des cellules bronchiques plus ou moins dégénérées avec des polynucléaires encore assez hien conservés. Presque toujours, on constate, en outre, et parfois avec une grande abondance, des cellules mononucléées,à type lÿmphocytaire, ou plus volumineuses, avec un noyau central ou excentrique, qui seraient, pour Bezançon el de Jong, des cellules pulmonaires jeunes.

Ces caractères varient, naturellement, avec l'aspect macroscopique de l’expectoration, se modifiant à mesure que le crachat prend l'aspect de cra-

chat bronchitique banal.

L'examen bactériologique est de beaucoup, le plus important dans l’étude du crachat tuberculeux, la présence du bacille prenant une valeur.

diagnostique considérable. Cet examen sera pratiqué avec le plus grand soin et sera répété, dans le cas de résultats négatifs, plusieurs jours de suite. S il s'agit de malades ayant une expectoration nulle ou purement salivaire, on fera prendre au malade pendant les jours qui précéderont l'examen 50 centigrammes à 1 gramme d'iodure de potassium. Le choix du crachat est très important : on évitera de faire porter l’analyse sur la salive ou sur

les crachats d'apparence bucco-pharyngée, on rejettera les crachats pelo-.

tonnés, grisâtres et noirâtres ; on prendra, de préférence, les crachats expulsés le matin au réveil. Le crachat sera étalé après dissociation au fil de platine. Séché et fixé à la flamme, on le colore par la méthode de Ziehl-Ncelsen aujourd'hui bien connue que nous rappelons rapidement.

On verse à la surface de la préparation le liquide de Ziehl et on la chauffe, soit directement, soit au moyen d’une platine chauffante jusqu'à dégagement de vapeurs (environ. 10° à 80°) et sans aller jusqu’à l’ébullition. Au bout de 7 à

(1) HaBasou, Hémoptysies occultes, Thèse Genève, 1920.

(2) A. Prssavy et R. Moxceaux, La tyrosine dans l’expectoration tuberculeuse. Bull. et mém. Soc. méd. Hôpit. Paris, 1922, n° 7, p. 367.

(3) F. Bezanço et S. I. DE Jonc, Trailé de l'examen des crachats. Paris, Masson, 1913.

8 minutes, retirer la préparation, laver à l’eau et décolorer 3 minutes dans une solution d'acide nitrique au 1/3; nouveau lavage à l’eau, puis à l'alcool absolu On lave alors et on recolore au bleu de méthylène. Les bacilles apparaissent colorés en rouge vif sur un fond bleu.

Beaucoup d'autres méthodes ont été préconisées pour la recherche du bacille dans les crachats. Les modifications portent surtout sur l’agent décolorant (acide lactique, acide picrique, mélangés parfois à la solution recolorante), telle la méthode de Spengler qu'il sera bon d’utiliser conjointement avec celle de Ziehl. Elle permettra souvent d’apercevoir, sur le fond jaune pâle, des bacilles que la coloration de Ziehl n'avait pas décelés.

Après étalement et fixation, colorer 10 minutes par la fuschine phéniquée à chaud ; on lave rapidement et on verse une petite quantité d'un mélange à parties égales d’une solution saturée d’acide picrique et d’alcool absolu.

On lave à l’alcool à 60° et on fait tomber sur la préparation de l’acide nitrique au 4/6. Au bout de 20 secondes on rejette l’acide, on lave à l’eau, puis à l’alcool et on recolore avec la solution hydro-alcoolique d'acide picrique.

La méthode de Konrich (coloration des bacilles avec la fuchsine phéniquée, décoloration avec une solution de sulfite de sodium à 10 p. 100, coloration du fond avec la solution de vert malachite) serait la meilleure des techniques récemment

publiées.

Toutes ces méthodes, qui ont souvent l'avantage de la simplification ne sont pas d’une sécurité absolue. Les bacilles sont en nombre variable dans les crachats, le plus souvent peu abondants à cette période ils se présentent cependant la plupart du temps sous la forme d’amas plus ou moins gros. Il est même fréquent, en pratiquant pour le même malade, des examens quotidiens d'assister à de véritables décharges de bacilles, puis à une diminution: progressive du nombre de ceux-ci. Chez un même malade, les bacilles sont en nombre variable, d’un jour à l’autre, sans qu'on puisse trouver dans l’état local ou général du malade une explication à ces variations. Gaffky, a ainsi trouvé successivement 5, 30 et même 150 bacilles par champ microscopique. Detweiller et Meissen estiment que le nombre des bacilles n'a aucune importance pronostique.

Cette opinion ne paraît pas exacte à la plupart des auteurs ; le plus souvent les cas, où il est difficile de trouver des bacilles présentent une bénignité plus grande. Au cours des poussées, les bacilles d'abord abondants deviennent de plus en plus rares, au fur et à mesure qu'on approche de la convalescence. Mais en dehors de ces considérations générales, le nombre des bacilles ne donne pas de renseignements sérieux pour le pronostic.

-Différentes échelles ont été établies et notamment celles de Denoeyer (de Davos) qui comprend 10 degrés :

N° 1, de 4 à 4 bacilles dans la préparation ;

N° 9, 1 bacille sur plusieurs champs ;

N° 3, 1 bacille par champ, etc.

Cette classification ne s'appuie sur aucune base sérieuse, ainsi que l’a bien montré Tecon (de Leysin).

M. LETULLE et P. HALBRON.

On ne peut non plus tirer aucune conclusion dela disposition intra-cellulaire du bacille tuberculeux (Læwenstein).

Après coloration par la méthode de Ziehl, les bacilles apparaissent dans les crachats le plus souvent avec leur aspect ordinaire que nous leur avons décrit précédemment. Ces bacilles ne sont pas absolument droits, mais généralement infléchis, comme brisés et formés de segments articulés à angle droit, tantôt parallèles, tantôt en X, tantôt en Y, quelquefois en petits amas enchevêtrés. Ces bacilles ont des dimensions variables, tantôt petits, courts ettrapus, parfois réduits même à un véritable grain, ils sont, dans d’autres cas, plus longs, paraissant alors incurvés ou filamenteux. Enfin, les bacilles, se présentent, tantôt uniformément teintés (homogènes), tantôt formés par l'alternance de zones claires et de zones colorées (granuleux).

Pour Piéry et Mandoul on peut distinguer 3 aspects : 1° variété homogène avec bords parallèles et teinte uniforme; 2 variété moniliforme formée par une succession de grains colorés (aspect en chapelet); 3° variété paramoniliforme intermédiaire.

Différents auteurs ont essayé d'attribuer à la présence de bacilles granuleux une signification diagnostique et pronostique. Pour Balmer et Fraentzel, la présence de bacilles granuleux serait d’un pronostic défavorable; ce serait le contraire pour Piéry et Mandoul, Ortal, Chauvin. Pour Bezançon et de Jong, l'aspect du bacille dépendrait plutôt de facteurs secondaires et n'aurait pas grande valeur.

À nouveau Bezançon et Rollot (1), Pissavy et Robine (2) ont conclu qu'on ne pouvait conclure de la présence de bacilles granuleux à une forme bé-. nigne de la tuberculose ou à une amélioration de la poussée évolutive.

ll y a plusieurs années, Much, Michaelidès ontsoutenu que, dans un certain nombre de cas, la méthode de Ziehl était impuissante à colorer les bacilles tuberculeux, que la méthode de Gram au contraire ferait apparaître nettement. Pour Michaelidès, il existerait même des bacilles que ni la méthode de Ziehl, ni celle de Gram ne sauraient colorer, mais que teindrait seule la méthode de Loeffler-Giemsa.

Ainsi que l'ont bien montré différents auteurs et notamment Much et Deyke, Bezançon et Philibert, il existe certaines formes dégénérées du bacille - (formes vieillies), qui ne se colorent plus par la méthode de Ziehl (par suite de la perte de leur enveloppe cireuse), mais se colorent facilement en violet par le Gram. :

Much préconise trois méthodes de coloration : 1°Gram n° 1 : Violet de méthyle aniliné à 2 p. 100, 2 minutes; puis Gram 1 minute; acide azotique à 5 p. 100, Î minute. Laver à l'alcool acétone;

(1) F. Brzaxçon et A. Rorror, Valeur des variations morphologiques du bacille tuberculeux au point de vue du diagnostic et du pronostic de la tuberculose pulmonaire. Revue de la Tuberculose, 1921, n° 2, p. 136.

(2) A. Prssavy et RoBixE, Contribulion à l'étude de la morphologie du bacille de Koch dans ses rapports avec l’activité des processus tuberculeux pulmonaires. Revue de la Tuberculose, 1921, n° 2, p. 142. |

SYMPTOMES DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE, Fasc. XII. — 113

2 Gram n° 2. Le même que plus haut, mais au sortir du Gram, décolorer à l’alcool absolu et à Phuile d’œillel ;

3° Gram n° 3. Décoloration par. un mélange d’eau oxygénée à 2 p. 100 et d’iodure de potassium à 5 p. 100. Lavage à l’alcool.

Cette méthode a soulevé de nombreuses objections; ses résultats en sont d'interprétation difficile : eile colore en effet en bleu violet les bacilles de Koch et tous les éléments gramophiles de la préparation (microbes, débris cellulaires, etc.). La différenciation du bacille de Koch en est rendue plus difficile et plus incertaine. Aussi Babès, Schottmuller, Liebermeister, Berger, Bezançon et de Jong, M. P. Weil ne lui accordent qu'une valeur clinique limitée. |

Quand le résullat de l'examen des crachats sera resté négatif, il sera souvent nécessaire de pousser l'analyse plus loin et de pratiquer l’homogénéisalion. Cette méthode, qui consiste à fluidifier l'expectoration de manière à faire porter la recherche du bacille sur une plus grande quantité de crachats, a été préconisée par Biedert, dès 1886. De nombreuses méthodes ont été proposées ; nous décrirons seulement les méthodes utilisées couramment dans les laboratoires.

Toutes ces méthodes comportent deux temps; le premier est destiné à transformer le crachat en substance fluide, la deuxième a pour but de collecter les baCilles libérés, épars dans le liquide. |

Biedert utilisait la lessive de soude diluée à chaud, ainsi que plus tard Czaplewski, Batzké; Courtade et Arnaud y adjoignaient une solution d’éther acétique, Mitché la ligroïne. Jousset préconisait le suc gastrique, Heupel, Vauketel, Hammond l’acide phénique.

Actuellement, on n'emploie plus guëre que la méthode d’'Uhlenhuth à l’antiformine, et celle de Bezançon et Philibert, à la soude.

1° Méthode à l’antiformine. — L'antiformine n’est autre qu’un mélange à parties égales de lessive de soude et d’eau de Javel, dilué au 1/10 dans l’eau distillée. On mélange dans un tube à centrifuger 2 cc. de crachat et 2 cc. d’antiformine ; le tube bouché est placé à l’étuve à 37° pendant 4 à 6 heures, puis, après adjonction d’environ 2 cc. d'alcool à 30°, ilest centrifugé à grande vitesse pendant 10 à 45 minutes. Nébel, Bezançon et Philibert ont en effet mis en valeur l'importance de la densité du liquide, par rapport à celle du bacille de Koch pour la récolte du bacille. Les expériences de ces auteurs ont démontré que la densité du bacille de Koch varie entre 4010 et 1080 alors que celle des différents liquides était comprise entre 0,990 et 1190. Ilest donc nécessaire d'employer des liquides de densité inférieure à 4010; l’adjonction d’alcool dilué, comme l’a montré Polugonodnik, abaisse sûrement la densité au-dessous de ce chiffre.

Le culot est étalé et fixé à la chaleur ou mieux à l'alcool que l’on enflammera sur la préparation, puis coloré par les procédés ordinaires.

90 Méthode à la soude. — Prélever 10 cc. de crachat, qu’on mettra avet 50 cc. d’eau distillée dans une capsule en porcelaine et ajouter X gouttes de lessive de soude. Porter la capsule sur la flamme d’un bec Bunsen, chauffer doucement, en * agitant constamment et en ajoutant, petit à petit, 50 cc. d’eau distillée. Chauffer 10 minutes, laisser refroidir, centrifuger après adjonction d’alcoo! à 50°, décanter, élaler, colorer.

M. LEeTuLze et P. HALBRON.

Les méthodes d'homogénéisation permettent, dans de nombreux cas, de trouver des bacilles, alors qu’au cours d'examens répétés on n'en décelait aucun. Cette méthode peut elle-même être déficiente d’ailleurs, et dans les cas suspects, si le résultat est négatif, il faudra recourir à l'inoculation au cobaye. Cette inoculation sera faite sous la peau, après lavage du crachat dans de l’eau physiologique stérile. La réaction de l’antigène pratiquée avec le crachat, préconisée par Debré et Paraf pour la recherche de lantigène

tuberculeux dans les humeurs, donne dans ces cas, des résultats rapides et

fidèles. l L'’ensemencement direct des crachats selon la méhode de Petrof et de

Limousin est préconisé par Calmette (1). On utilise un milieu à base d œufde

poule et de viande de veau, coloré par le violet de gentiane et préparé suivant la technique de Limousin.

Les crachats sont recueillis dans un flacon stérilisé et mélangés, suivant leur viscosité, avec 9 à 4 fois leur volume de solution stérile de soude pure à #4 p. 100 dans l’eau distillée. On agite et porte à l’étuve à 37° pendant 30 minutes. On centrifuge pendant 45 minutes et on décante à la pipette tout le liquide surnageant, sauf II à III gouttes. On ajoute IV à V gouttes de solution à 4 p. 100 d'acide chlorhydrique pur. On ensemence, à l’aide de la pipette, II à IV gouttes du sédiment sur chacun des 4 ou 5 tubes du milieu de culture de Limousin. Ces tubes sont portés à l’étuve à 38°. Au bout de 8 à 14 jours, des colonies de bacilles tuberculeux sont nettement visibles, sous forme de petites taches jaunâtres, sèches, qui tendent bientôt à former, sur toute la surface du milieu, un voile continu, sec et mince, farineux, non plissé, 3 tubes au moins sur les 5 donnent d'emblée des cultures pures. Tous les crachats bacillifères ainsi ensemencés ont fourni des cultures.

Les recherches de Bezançon, Mathieu et Philibert (2), I. de Jong et Hillemand (2) sur l'enrichissement apparent en bacilles tuberculeux des crachats mis à l'étuve, montrent que ce procédé permet parfois de trouver des bacilles, alors que l'homogénéisation n’en a pas montré. D’autre part, on aurait ainsi le moyen de remplacer l'homogénéisation par un procédé plus simple.

La recherche du bacille de Koch dans les selles peut chez les malades qui ne crachent pas donner des résultats importants, si on emploie la méthode

de Venot et Moreau (3), dont les résultats ont été contrôlés par E. Sergent et H. Durand. |

On triture 50 grammes de matières avec une solution aqueuse de NaQl à %5 p. 100, de façon à avoir une émulsion semi-liquide. On passe süur une gaze, on ajoute un tiers d’un mélange de ligronine et d’éther sulfurique et on centrifuge. On trouve alors au-dessous de la couche supérieure d’élher, une zone de 4 à 2 milli-

mètres contenant la presque totalité des bacilles. On fixe et on colore suivant la technique ordinaire. |

(1) À. CazMeTrE, Sur le diagnostic de la tuberculose par l’ensemencement direct des produits de l’expectoration. Paris Médical, n° 1, 7 janvier 1922.

(2) BezançoN, MarmiEU, PuiziBerr, Société de Biologie, mars 1922. I. pe Jonc, HizreMaxn, Soc. méd. des hüp., 1922, p. 828.

(3) Vexor et Moreau, Revue de la Tuberculose, 1922, n°3, p. 296.

SYMPTOMES DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE. Fasc. XII. — 115

Dès 1883, Cornil et Babès signalaient l’existence dans les crachats luberculeux d’autres microbes que le bacille de Koch. L'étude de ces infections mixtes a donné lieu depuis à de nombreuses recherches (Koch, Kitasato, Cornet, Spengler). Halbron (1) en à repris l'étude complète dans sa thèse. La recherche des microbes associés se fera par les procédés ordinaires (examen direct et culture). À la période de la maladie que nous considérons, ce sont surlout le pneumocoque, le Micrococcus catarrhalis et l’entérocoque que l’on rencontrera, plus rarement le streptocoque et le staphylocoque, le pneumobacille et le bacille de Pfeiffer. La présence de ces germes d'infection secondaire ne présente pas généralement de valeur diagnostique ou pronostique. Ces microbes pourraient cependant jouer un rôle en réveillant une infeclion tuberculeuse jusque-là latente. F. Bezançon, qui a montré avec Biros la nécessité d’une technique rigoureuse pour l'étude des infections associées dans les crachats paraît arriver aux mêmes conclusions.

La découverte du bacille tuberculeux dans les crachats présente un intérêt considérable pour le diagnostic de la tuberculose pulmonaire. Si on pratique successivement les examens que nous venons de décrire, on peut dire que, dans toute tuberculose évolutive, la présence de bacille de Koch dans l’expectoration est d’une fréquence extrême. Dans la période de début que nous envisageons, l'examen méthodique et répété des crachats révèle parfois seul l’existence de la tuberculose, alors que les signes physiques et généraux manquent de précision. Pour certains auteurs (Rist, Kindberg, Charles Richet fils), il ne saurait même y avoir de tuberculose évolutive sans présence de bacilles dans les crachats. Pour qu'un tuberculeux soit caractérisé: comme tel, il faut, d'après Rist, qu'il crache des bacilles, « qu’il fasse sa preuve ». Dumarest, Sergent, Piéry ont montré que, si cette règle s’appliquait à la plupart des cas, un certain nombre lui échappait. Sans parler des formes où l'évolution tuberculeuse est fonction de pleurite, avec participalion certaine du tissu pulmonaire, comme l'ont montré Piéry et Morichau-Bauchamp, il est des cas incontestables de tuberculose pulmonaire évolutive ne s’accompagnant pas d'expectoration bacillifère (même après inoculation au cobaye), Mantoux en a décrit un certain nombre, parmi lesquels dix-neuf hémoptysiques avec signes généraux et fonctionnels d'évolution tuberculeuse.