BRONCHO-PNEUMONIE CASÉEUSE AIGUE, OÙ PHTISIE GALOPANTE

La phtisie aiguë broncho-pneumonique ou lobulaire est aussi désignée sous le nom de phtisie galopante (Trousseau).

Symptomatologie. — La physionomie de la phtisie galopante ne présente aucun autre signe particulier que son évolution. C’est une phtisie vulgaire ulcéreuse, qui marche avec rapidité et aboutit à la consomption, en quelques mois. Selon l'heureuse expression de Grancher et Hutinel, c'est une phtisie qui brüle les étapes.

Comme dans les autres formes de tuberculose aiguë, il s’agit le plus souvent d'enfants ou d'adolescents, fréquemment convalescents de rougeole ou de coqueluche, de femmes récemment accouchées, d'individus jusqu'ici vierges de tuberculose et arrivés, depuis peu, dans un centre urbain.

Le début est vague, insidieux; il revêt le plus souvent le masque de la grippe. Un individu, jeune le plus souvent, est pris de toux, de points de côté, de courbature, en même temps que de fièvre et de fatigue générale très marquées, tous symptômes attribués, le plus souvent, à un coup de froid.

L'examen révèle, en effet, chez ces malades, des signes de bronchite diffuse, avec, cependant, aux sommets, parfois d’un seul côté, mais plus souvent des deux, une respiration rude avec foyers de râles sous-crépitants. La matité est ordinairement absente. Parfois, il existe des zones plus nettes de souffle avec bronchophonie, mais ce qui frappe surtout c’est l'intensité des symptômes généraux et des signes fonctionnels. La température élevée, oscillante, avec sueurs abondantes, la lassitude extrême, la tension artérielle basse, le teint pâle, la dyspnée et la polypnée sont très accentuées, la toux est opiniâtre, fatigante et s'accompagnant de quintes nocturnes et d'accès émétisants.

Dès ce moment, deux épreuves permettent d'affirmer l'existence d’un processus tuberculeux : d’une part, l'examen des crachats, très précocement, montrera en abondance des bacilles tuberculeux ; d'autre part, l'examen radioscopique et surtout radiographique révélera, au niveau d'un sommet, parfois même des deux, des taches sombres à contours flous, dans l’ombre desquelles on distinguera déjà un aspect « en mie de pain » caractéristique. D'ailleurs, les semaines suivantes, les signes se précisent.

M. LETULLE et P. HALBRON.

Les signes fonctionnels s’aggravent, la toux, la dyspnée, l'expectoration s'exagèrent, la fièvre demeure irrégulière; les sueurs augmentent, l’'amaigrissement s’accentue, il y a un peu de cyanose des lèvres et des ongles.

À l'auscultation, les signes se sont modifiés, la respiration prend un timbre de plus en plus soufflant, les râles deviennent de plus en plus humides ; surtout, tous ces signes deviennent plus fixes et plus constants.

Progressivement, en trois ou quatre semaines, on percevra dés signes Cavitaires typiques, avec matité, souffle, gros craquements humides, quis’étendent, sans interruption, presque jusqu’à la base, ne laissant libre qu une minime portion du parenchyme pulmonaire à la partie inférieure.

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Fig. 25. — Broncho-pneumonie caséeuse.

À la radioscopie, en plus des images cavitaires des sommets, le champ

pulmonaire s’est couvert de taches et de marbrures.

L'expectoration est abondante, riche en bacilles. L'état général devient progressivement déplorable, l’amaigrissement est extrème ; fréquemment, des escarres sacrées font énormément souffrir le malade. La fièvre se maintient, à forme hectique, avec des maxima vespéraux ou nocturnes à 40°. Seule, la morphine à haute dose peut donner quelque repos à ces pauvres patients. calmer leur toux et leurs points de côté.

La mort survient au milieu de la déchéance progressive de l'organisme

en quatre à six mois, soit du fait de l'asphyxie et de l’intoxication progressive, soit par suite d'une complication. :

Les complications sont rarement une hémoptysie foudroyante ; plus fréquemment il s’agit d’un pneumothorax qui s’installe silencieusement, à bas bruit, par suite des adhérences pleurales qui se sont faites précocement:

Aussi est-ce seulement la radioscopie qui le décèle d'ordinaire ; rapidement.

d'ailleurs il ÿ a pyo-pneumothorax avecsuccussion hippocratique. Le malade se

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plaint d’une douleur vive de ce côté, la dyspnée est encore exagérée. Parfois

une poussée granulique, pulmonaire ou méningée est cause de la mort. On a signalé la mort subite, par surrénalile aiguë tuberculeuse (Sergent).

Formes cliniques. — La phtisie galopante se présente fréquemment sous des aspects cliniques un peu spéciaux. On peut décrire : une forme à début brusque, où les phénomènes apparaissent subitement, avec frissons,

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fièvre, point de côté, foyer broncho-pneumonique avec souffle et râles souscrépitants, évolution rapide en quatre à cinq semaines.

Une forme à début torpide, surtout fréquente chez les diabétiques âgés. Le début s’est fait par phénomènes bronchiques, sans signes fonctionnels et généraux marqués. Dès la première auscultation, on constate des lésions ulcéreuses importantes, qui ne vont cesser de progresser d’une façon silencieuse. La mort survient en quelques jours, par poussée granulique terminale. :

Piéry distingue encore une forme hémoptoïque, dans laquelle l'hémoptysie marque le début et se répète fréquemment jusqu'à la mort. A chaque nouvelle hémorragie, on constate l'extension progressive des lésions.

Une forme pleuro-pulmonaire, où le début est marqué'par une pleurésie séro-fibreuse à évolution bruyante, avec dyspnée accentuée, quoique l’épanchement soit peu abondant. Vers la fin du premier mois l’épanchement se résorbe progressivement et l’auscultation révèle alors des lésions ulcéreuses étendues. | | LE Enfin, il faut distinguer des formes médias es entre ke formes ai Te et chroniques où, après une poussée ayant duré plusieurs mois, les symptômes s'atténuent progressivement et où les lésions vont évoluer suivant le mods de la tuberculose chronique. | .

Ces formes se rapprochent des poussées évolutives ftén étudiées par Bezançon et Brunel de Serbonnes, soit que la broncho-pneumonie ait marqué le début apparent de la tuberculose, soit. qu'elle soit survenue au cours de l'évolution de la phtisie chronique. On ee observer, dans ces cas, des survies prolongées.

Diagnostic. — Le diagnostic clinique de la phtisie galopante est difficile, sinon impossible, les premiers jours.

Seules, la présence de bacilles dans les crachats (qui est très précoce) et la radiographie démontreront l'existence d’un processus tuberculeux.

On pourra de la sorte éliminer la pneumonie franche, dont le diagnostic est d’ailleurs le plus souvent facile, avec son début brusque, son foyer hépatisé net, l’herpès labial, les crachats rouillés.

Avec les broncho-pneumonies, surtout quand elles succèdent à la rougeole, à la coqueluche ou à la grippe, le diagnostic est plus délicat.

Souvent la broncho-pneumonie (surtout à la suite de la rougeole ou de la grippe) prend une marche traînante et se complique fréquemment de dilatation bronchique ou de pleurésie interlobaire. Le diagnostic devient particulièrement difficile, car l’état général est très atteint, avec fièvre oscillante, sueurs, amaigrissement marqué, toux, dyspnée, expectoration abondante et purulente ; il existe, en outre, des signes cavitaires nets, du fait des ectasies bronchiques ou d’un pyopneumothorax inter-lobaire.

L'examen des crachats et la radioscopie, faite en position frontale et oblique, en variant la position de l'ampoule pour dépister un foyer inter-lobaire, permettront seuls un pareil diagnostic.

S'il s'agit d’un tuberculeux chronique ancien, le problème est encore plus ardu : Il faudra différencier la phtisie galopante d’une complication intercurrente d'ordre pneumococcique, d’une complication pleurale, en particu-

M. Letuzze et P. HALBRON.

lier, enfin d'une autre manifestation tuberculeuse aiguë : la pneumonie caséeuse ou la granulie.

Les pneumonies, les broncho-pneumonies grippales survenant chez les tuberculeux se caractérisent par un début brusque, avec phénomènes généraux violents ; les signes physiquessont marqués ; mais, en quelques jours, tous ces symptômes s’amendent. Les lésions tuberculeuses anciennes sont dans le même état qu'avant la grippe et n’ont pas progressé. La cuti-réaction, qui a pu être diminuée ou abolie durant quelques jours, reprend vite son intensité.

Chez un tuberculeux chronique, on peut voir survenir subitement une pleurésie ou un pneumothorax s’accompagnant de symptômes fonctionnels marqués, de fièvre, d'amaigrissement. Les signes particuliers de chacune de ces complications, et la radioscopie dans les cas délicats, permettront le diagnostic.

Plus difficile sera parfois le diagnostic différentiel à faire avec la pneumonie caséeuse ou la granulie. La diffusion des foyers, ordinairement plus localisés dans la pneumonie caséeuse, leur ramollissement rapide seront en faveur de la broncho-pneumonie ; l'évolution seule, dans certains cas, tranchera la question.

Comme nous l'avons dit précédemment, il est souvent délicat chez un tu-

berculeux de différencier une poussée évolutive curable et bénigne, d'une broncho-pneumonie rapidement mortelle.

L'étude quotidienne des signes présentés par le malade, en particulier celle de la tension artérielle, qui est basse et reste basse en cas de phtisie galopante, et celle de la cuti-réaction, toujours faible ou nulle et qui le demeure, permettront souvent cette différenciation.