LA TUBERCULOSE DU NOURRISSON
Par sa fréquence, par sa gravité, par ses caractères cliniques spéciaux, la tuberculose du nourrisson tient une place importante parmi les formes cliniques de la tuberculose pulmonaire.
Fréquence. — La tuberculose du nourrisson fut longtemps considérée comme très rare. Cependant, dès 1886, Landouzy (1) montrait, avec Queyrat, la grande fréquence des décès par tuberculose sur les nourrissons de la crèche de l'hôpital Tenon. Depuis, les résultats fournis par les autopsies, puis par les réactions à la tuberculine ont apporté une éclatante confirmation de ces idées. Les autres moyens d'investigation sont incertains ou trompeurs (étude clinique, radiologique). D’après les résultats des cuti ou intra-dermo-réactions à la tuberculine, on arrive à une proportion de 8 à 10 p. 100 de réactions positives (Hamburger 4,5, Jacob 7,3, Paisseau et Tixier 14,3, Combe 9 p. 100).
Cette proportion varie, d’ailleurs, suivant l’âge considéré, la tuberculose étant beaucoup plus fréquente après la première année.
La meilleure statistique est certainement celle fournie par les nécropsies. Combe, relevant les différentes statistiques publiées et y ajoutant ses résultats personnels, arrive, sur un total de plus de 25.000 autopsies, à une proportion de 8,7 p. 100, chiffre à peu près analogue à celui fourni par les réactions de la tuberculine.
ÉTUDE CLINIQUE
La tuberculose peut se présenter chez le nourrisson sous des aspects cliniques très différents. Parfois, elle évolue d’une façon latente ; seule, une cutiréaction posilive révèle la tuberculisation de l'organisme du nourrisson, Dans d’autres cas, ce sont les symptômes généraux ou des signes intestinaux qui attirent l'attention. Par contre, d’autres petits malades sont amenés parce
(1) L. Lanpouzx et Queyrat, Note sur la tuberculose infantile. Soc. méd. des hôpitaux, 9 août 1886 ; De la fréquence de la tuberculose du premier âge. Revue de médecine, 1887 ; — QuEeyrar, Contribution à l'histoire de la tuberculose du premier âge. Thèse Paris, 1886.
M. LETULLE et P. HALBRON.
qu'ils présentent des symptômes respiratoires, ou une affection pulmonaire aiguë.
Ainsi que nous l'avons dit précédemment, ce qui caractérise la tuberculose du nourrisson c’est qu'il s’agit alors toujours d’une primo-inoculation, c'est-à-dire d'une infection évoluant sur un organisme non immunisé par des inoculations antérieures.
La dose de bacilles inoculés dans cette ou dans ces inoculations premières va régler la forme de tuberculose que présentent ces nourrissons. Si la quantité de bacilles introduits (la plupart du temps par inhalation) est faible (contact extrêmement court avec le père ou la mère agent du contage), la tuberculose évoluera comme chez l’adulte ou chez l'enfant plus âgé, c’est-àdire que la dose bacillaire introduite sera vaccinante. Les symptômes seront nuls où peu marqués. Au bout de quelques années, seules, les réactions positives à la tuberculine trahiront la tuberculisation de l'enfant.
Au contraire, si la dose inhalée est forte, c’est-à-dire surtout si les inoculations successives sont répétées (contact prolongé avec la mère bacillifère), il s'agira d’une tuberculose évolutive grave, se développant sur un sujet non. immunisé. |
Il existe, naturellement, toute une série d’intermédiaires entre ces deux formes extrèmes.
La forme latente. — Cette forme est relativement assez fréquente et les observations en deviendront d'autant plus nombreuses que la tuberculinisation systématique de tous les nourrissons sera plus répandue. Le plus souvent en effet, chez ces nourrissons, qui ont bon aspect, poids el taille normaux et qui sont soumis à l'examen médical pour une tout autre cause (cons pation ou diarrhée, eczéma, etc...), un seul signe de tuberculose existe : la réaction positive à la tuberculine. :
PeRARGnne dans certains cas, l'examen méthodique des régions ganglionnaires à l'écran radioscopique permet de constater quelques ombres latérales, en cheminée; souvent, au niveau du poumon existe une tache, témoin du « chancre d'inoculation pulmonaire ».
Ces formes sont très importantes à connaître au point de vue du diagnostic de la tuberculose du nourrisson ; elles sont également d’une grande importance au point de vue de la conception générale de l'infection tuberculeuse, puisqu'elles permettent de saisir Le début de la tuberculose humaine.
En efiet, comme l'avaient déjà signalé Combe, R. Debré et Jacquet, R. Debré, J. Paraf et L. Dautrebande ont montré que le nourrisson infecté de tuberculose ne réagit pas immédiatement à la tuberculine : il s'écoule une période plus ou moins longue entre la date de l'infection (dans beaucoup de cas facile à saisir chez le nourrisson séparé précocement de sa mère tuberculeuse) et la date de l’apparition de la réaction positive à la tuberculine. C’est la période anté-allergique.
Cette période est d'autant plus courte que l'infection tuberculeuse est plus intense, c'est à-dire que la dose infectante a été plus forte ou que les inoculations ont été plus fréquemment répétées. Comme l’ont montré expérimentalement les auteurs précédents, chez le cobaye la période anté-allergique est
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essentiellement fonction de la dose de bacilles injectés : à dose injectée faible, période antéallergique longue et tuberculose bénigne ; à dose forte, période courte et tuberculose grave.
Pendant la période anté-allergique, aucun phénomène anormal ne permet de soupçonner la tuberculose en incubation. Seul le résultat positif de la tuberlino-réaction pratiquée systématiquement en série indique que le nourrisson héberge le bacille de Koch. Le nourrisson est rose et souriant, son poids et sa taille sont normaux. Le sommeil est calme et profond, il n'existe pas de troubles digestifs. Cependant l'examen radioscopique, et surtout la radiographie rapide des poumons révèlent parfois des ombres latérales, indiquant l'existence d’adénopathie médiastine et d’une tique plus sombre, ne ent au niveau de la base droite.
Dans un cas rapporté par Léon Bernard et R. Debré, dans lequel les radiographies et les cuti-réactions avaient élé répétées systématiquement, on vit apparaître simultanément la cuti-réaction positive et la tache pulmonaire.
Les formes latentes de tuberculose du nourrisson sont susceptibles de guérison, si la période anté-allergique est longue ‘supérieure à trois mois) et si l'enfant est mis aussitôt à l'abri de nouvelles inoculations. Cependant, dans quelques cas, sous une influence variable, il peut y avoir subitement chute de l'immunité et évolution d’une tuberculose aiguë.
Formes apparentes ganglio-pulmonaires. — La tuberculose peut déterminer, au niveau des ganglions et du parenchyme pulmonaire, des lésions suffisamment étendues, pour qu'elles se manifestent extérieurement par des symptômes fonctionnels et physiques (les formes apparentes de la tuberculose du nourrisson). Le plus souvent, les symptômes fonctionnels attirent les premiers l'attention ; la plupart sont sous la dépendance d’une adénopathie trachéo-bronchique. C’est d’abord le stertor inspiratoire, inspiration bruyante, entendue à une certaine distance. Ce signe a une grande valeur, sil'on s'est assuré qu’il s’agit bien de stertor trachéal, avec immobilité du larynx. Il faudra distinguer avec soin ce stridor trachéal du stridor nasal et laryngé.
La toux bitonale est, pour Marfan, un symptôme important *È tuberculose des ganglions bronchiques : c’est une toux formée de deux sons distincts et dissonants, mais synchrones ; le premier est grave et voilé, le second plus élevé présente quelque chose de cassant et de chantant. On dirait, dit Marfan, deux sons émis par deux larynx différents.
Marfan attribue ce symptôme à la compression du récurrent. Pour Combe, il s'agirait plutôt d'infiltration du névrilemme par üne tuberculose envahissante, dont elle serait un des symptômes principaux. Elle a donc une signification pronostique grave.
La Toux spasmodique du bébé peut être simplement quinteuse, sèche, “creuse ou rauque, formant des quintes séparées, s’accompagnant de rougeur cyanotique du visage, avec transpirations abondantes. Parfois, il s’agit de véritable toux coqueluchoïde, avec cyanose, vomissements et même reprise aboyante. D’autres-fois, elle est éructante, se terminant par un renvoi bruyant ou un vomissement de lait, caillé ou non.
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La toux coqueluchoïde, signe de l'irritation de la zone tussigène d’Hoffmann {située à la bifurcation des bronches), est loin d’être pathognomonique de la tuberculose; on peut l’obsérver fréquemment dans les broncho-pneumonies, suites de coqueluche. | Le stertor expiratoire ou asthmatiforme constituerait, pour Combe, le signe le plus important de la tuberculose du nourrisson. Il serait fréquent et précoce. Il s’agit d’une inspiration silencieuse, légèrement plus profonde et d’une expiration bruyante, fortement prolongée. Parfois, il s'accompagne de cyanose, de dyspnée et d’une expiration bruyante et plaintive (asthme ganglionnaire, de Joal). Le stertor expiratoire est causé par une compression de la trachée par des paquets ganglionnaires. C'est un signe précoce et d'un pronostic moins sérieux que la voix bitonale.
Signes physiques. — Comme on a pu le voir précédemment, la locali- : sation primitive de la tuberculose du nourrisson est au niveau du poumon : LS c'est le chancre pulmonaire ; mais, dans la plupart des cas’ les premiers symptômes qui apparaissent sont ceux de l’adénopathie trachéo-bronchique concomitante. Cette adénopathie trachéo-bronchique se trouvant localisée, en arrière, entre la première et la quatrième vertèbre dorsale et, en avant, derrière le manubrium, c'est dans ces deux régions ganglionnaires, postérieure et antérieure, qu'on cherchera les signes de l’adénopathie. ie
En arrière, dans la région vertébrale, l'inspection permet parfois d'observer, au niveau des quatre premières vertèbres dorsales, un petit lacis de veines variqueuses. À la palpation, Petruschki a signalé une douleur à la pression sur les apophyses épineuses ; ce signe est très rare chez Le nourrisson.
Les vibrations sont exagérées quand le bébé crie. Elles sont au contraire abolies au-dessous de la troisième dorsale. Mais,le plus souvent, le thorax vibre dans son ensemble quand le nourrisson crie, et ce signe n’est d'aucune utililé
La percussion montre fréquemment une submatité ou une matité intervertébro-scapulaire, mais il ne faut en tenir compte que quand la tonalité est modifiée nettement, avec augmentation de la résistance au doigt.
L'auscultation, faite avec le stéthoscope biauriculaire, dans une des régions intervertébro-scapulaire, peut y révéler un souffle amphorique ou un LE D souffle bronchique. Quand l'enfant crie, il existe de la bronchophonie et un bruit de son renforcé. Souvent, de plus, en auscultant le poumon, il n'est pas rare de trouver, du même côté, une respiration diminuée, un cri atténué sd (voix lointaine, de Martin). Fe ‘ ;
Tous ces signes n’ont, d’ailleurs, de valeur que s’ils sont bien nets et lors- Ne qu'ils sont constants. ;
En avant, on peut constater, plus rarement il est vrai, des signes identiques : matité, augmentation des vibrations, respiration soufflée ; ces signes sont plus faciles à percevoir, maisils sont rares. .
En présence de cette difficulté diagnostique et de l'insécurité des signes physiques, la radiographie est le procédé de choix. Mais, il faut une grande pratique pour savoir interpréter convenablement une radiographie de - | thorax de nourrisson ; il faudra distinguer, dans l’ombre médiane, le cœur ‘
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gros et étalé, occupant ‘sur la plaque une place considérable et, dans les ombres latérales, celles des bronches et des vaisseaux.
Chezle nourrisson, toute la trachée et la bifurcation des bronches sont recouvertes par l'ombre médiane. Le hile gauche est entièrement dans l'ombre, le droit se trouve sur la limite de l'ombre médiane. Les adénopathies se voient sans forme d'’ombres en « bec de canard » ou d’ombres « en cheminée », entourant et dépassant l'ombre vasculaire ascendante.
Au niveau du poumon, le plus souvent à la base se une tache plus ou moins foncée témoigne de l'atteinte pulmonaire.
Formes masquées. — Ce sont les formes les plus fréquentes et les plus importantes de la tuberculose du nourrisson. Parmi ces formes, deux ont une importance considérable, la forme dyspeptique et la forme anémique.
Forme dyspeptique. — Le nourrisson est pâle, ses yeux sont excavés, le nez est saillant, les joues sont amaigries. Sa peau est sèche et flétrie et son pannicule adipeux est peu développé. Son poids est au-dessous de la normale. L'appétit est diminué, l'enfant refusant de finir sa bouteille. Il a souvent des régurgitations de fait et parfois, plusieurs heures après le repas, des vomissements en jet, glaireux, d’odeur aigre.
L'enfant souffre de coliques, qui se manifestent par des cris perçants et se terminent souvent par des gaz et une selle diarrhéique glaireuse, à gros grumeaux blancs, avec réaction acide et odeur fortement butyrique.
Le bébé, agité et fébrile, dort mal, sa température est irrégulière, atteignant souvent 38° ou 38°,9.
Au bout d’un certain temps, dans quelques cas, le nourrisson présente à un degré plus ou moins accentué le facies et l'aspect athrepsiques. Il a la figure « d'un petit vieux », à peau ridée, parcheminée, au teint pâle et jaune ; les pommettes sont saillantes et le menton est proéminent. Le thorax est amaigri,les côtes font saillie ; l'abdomen est ballonné, recouvert d'une peau flasque dont les plis subsistent longtemps. [1 y a souvent hypothermie.
Ces enfants se présenteront donc avec tous les attributs de l’athrepsie ; cependant, un examen attentif permettra parfois de dépister quelques symptômes, qui feront penser à une tuberculose possible ; par exemple, l'hypertrichose : les cheveux sont longs, soyeux et brillants, les sourcils et les cils abondants. Le front, les tempes, le cou, les épaules, les bras, sont recouverts de lanugo, alors que le dyspeptique simple a le poil rare, sec et cassant.
La rougeur cyanotique des muqueuses, avec les lèvres etles gencives rouges, les ongles cyanosés, a une certaine valeur. La peau est humide, tandis que le dyspeptique simple est un desséché. La tête et la paume des mains sont facilement couvertes de sueurs. Tous ces symptômes permettent de constituer le facies vaso-dilaté, décrit par Combe.
La micro-polyadénie, décrite par Legroux, ne paraît pas avoir une valeur pathognomonique. Par contre, la présence de plusieurs ganglions, de la grosseur d'un pois ou d’une noisette, dans les fosses sus-claviculaires, les aines, sur la paroi thoracique, paraît d’une importançe plus considérable pour le diagnostic de la tuberculose. C’est la macropolyadénie.
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L'hépato-, la splénomégalie sont si fréquentes en clinique infantile, qu'il est impossible de leur attribuer une réelle importance diagnostique.
Forme anémique. — Cette forme est plus rare que la précédente. On peut en observer différents aspects, depuis l’anémie simple, l’anémie pseudoleucémique, avec hémolyse forte et réaction hypoplastique de la moelle osseuse (normoblastes, macrocytes, myélocytes, myéloblastes), jusqu’à l’'anémie pernicieuse aplastique. :
L'aspect du nourrisson est celui de l’anémie simple, dite essentielle. La face est pâle, cireuse, la pâleur étant surtout marquée aux oreilles, au front, au pourtour du nez et de la bouche; les muqueuses sont décolorées. Par contre, par suite de la vaso-dilatation, les ongles et les lèvres sont rouges et tranchent sur le fond blanc du visage et des doigts. Ce signe pérmettrait, d'après Combe,de soupçonner la tuberculose.
Le bébé est triste, calme, immobile, son appétit est minime, il est souvent constipé. Le foie et la rate sont toujours augmentés de volume.
Forme généralisée extra-pulmonaire. — C'est la tuberculose généralisée à manifestations multiples. Elle est assez rare à l’âge du nourrisson, surtout fréquente chez l'enfant plus grand.
Rarement, il s’agit de localisations osseuses, ostéomyélite des os courts, (phalanges et phalangines des doigts et des orteils), qui se manifeste cliniquement par un spina ventosa. |
Les otites chroniques tuberculeuses sont relativement fréquentes chez le nourrisson. Mais les manifestations cutanées ou sous-cutanées sont les localisations les plus communes à cet âge de la vie. Tantôt, on observe des tuberculides papulo-squameuses, qui, à elles seules, permettent de porter le dia-. gnostic de tuberculose (Hamburger). Ce sont des papules peu nombreuses (trois à six), situées sur le ventre, la poitrine, le dos et les extrémités. De la dimension d’une tête d’épingle, rarement plus grosses, elles sont rondes et proéminentes, nettement rosées. Tantôt, ce sont des tuberculides papulo-nécrotiques aux doigts, aux fesses ou aux oreilles : papules peu nombreuses, mais volumineuses, se nécrosant à leur centre, se recouvrant d’une croûte brunâtre, qui, en tombant, laisse un ulcère cratériforme. Après la guérison, qui est lente à venir, il subsiste une cicatrice blanche, ronde, entourée d'une tache brune. | ui
Dans d’autres cas, il s’agit de gommes tuberculeuses, solitaires ou mul tiples (Weill et Mouriquand). Elles commencent par une infiltration dans la profondeur de la peau, qui grossit lentement jusqu'au volume d’une noisette, en prenant une teinte bleuâtre, puis se ramollit. Après avoir persisté des mois, les unes disparaissent spontanément, les autres se vident d’ellesmêmes, tout en entretenant une suppuration prolongée.
Formes aiguës ou subaiguës. — Ces formes peuvent survenir d'emblée chez le nourrisson, par suite d’une première inoculation massive. Dans d’autres cas, elles peuvent être l’aboutissantdes formes chroniques, soit par suite d’une
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réinfection brutale, soit à cause d’une chute de l’immunité (anergie, à la suite par exemple d'une rougeole, d’une grippe ou d’une vaccination).
La pneumonie caséeuse est relativement rare chez le nourrisson. Elle résulte d'une infection ou d’une réinfection massive par voie bronchique, par aspiration. Elle peut apparaître d’une façon inopinée chez un nourrisson sain en apparence, dans d’autres cas, ils’agit d’un bébé présentant, depuis quelque temps déjà, des signes d'infection tuberculeuse.
Le début est brusque, comme dans la pneumonie franche. La température monte à 40° d'un seul coup, avec, parfois, des crises de convulsions, plus fréquemment des vomissements et de la diarrhée. La respiration est accélérée et bruyante, avec une « plainte expiratoire ». Les extrémités sont cyanosées.
Abattu, les yeux clos, l'enfant somnole, réveillé par la soifet par de douloureux accès d’une toux sèche et fatigante. L'examen physique révèle les signes habituels de la pneumonie : matité, souffle, râles sous-crépitants. L'examen radioscopique montrera, au lieu du triangle de Weill, si caractéristique de la pneumonie franche, une ombre intense, irrégulière, qui ne respecte nullement les limites lobaires. La tuberculino-réaction est positive. Le septième jour se passe sans amener la crise; la fièvre devient oscillante; la dyspnée persiste, la toux prend un caractère coqueluchoïde, se terminant parfois par un crachat ou un vomissement, dans lequel on peut découvrir le bacille de Koch.
L’auscultation révèle alors de gros râles cavernuleux amphoriques.
Peu à peu, la dyspnée s'accroît, l’enfant se cyanose et tombe dans la somnolence jusqu’à ce que survienne la mort. |
La broncho-pneumonie caséeuse est plus rare, chez le nourrisson. Elle débute comme une broncho-pneumonie banale, succédant parfois à une coqueluche ou à une rougeole.
La température atteint 38°,5, 39° avec oscillations. L'enfant est pâle, cyanosé, il tousse sec et respire rapidement. Cependant, dans l’ensemble, l'enfant est moins atteint que dans la pneumonie caséeuse; l'appétit est souvent conservé et les selles sont normales. L'examen montre un ou plusieurs fovers plus ou moins étendus de broncho-pneumonie (râles bulleux). À l'écran, on constate nettement l’étendue et les limites de la lésion, sous forme d’une ombre nette.
La mort survient assez rapidement, parfois en quelques semaines, plus souvent en plusieurs mois, par suite de la cachexie et de l'intoxication tuberculeuse.
Les formes $granuliques sont extrêmement fréquentes, qu’elles soient localisées au poumon ou généralisées. |
Le début est brutal. Le nourrissson-est pris de toux persistante, continuelle, avec dyspnée intense, cyanose considérable et somnolence. La température oscille entre 38 et 39°. L'examen physique ne révélera que des râles muqueux, à bulles plus ou moins fines, disséminés dans les deux poumons. L’intra-dermo-réaction est négative, le plus souvent. Seule, la radiographie permettra le diagnostic en montrant l'ombre granitée caractéristique (Riba- . deau-Dumas, Béclère).
Si la granulie est généralisée, les symptômes pulmonaires sont au second plan; ce qui domine, se sont les signes généraux (fièvre, état typhoïde), les
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symptômes abdominaux (météorisme) et surtout les signes méningés, qui manquent rarement (somnolence, raideur et convulsions, et surtout tension des fontanelles). é
Le diagnostic se fera par la constatation de ces symptômes; il sera
Fig. 26. — Radiographie de granulie (nourrisson) ; (cliché du docteur Mahar,.
confirmé par l’ombre granitée vue aux rayons X. La mort survient rapidement, en quelques semaines.
Diagnostic de la tuberculose chez le nourrisson.
Ce diagnostic a été longtemps regardé comme impossible. Ce n'est que
grâce à l'introduction en clinique de la radiologie et des méthodes biologi-
ques qu'il est rendu possible. Nous avons vu, en effet, que les signes phy-
siques et fonctionnels n'avaient, par eux-mêmes, aucune valeur pathognomonique certaine. Leur association permet une forte présomption, mais ne donne en aucune façon une certitude.
L'examen radiologique révélera des signes de grande importance, mais ne
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constituera en aucune façon un signe certain de tuberculose. [l indique simplement l'existence d'une adénopathie bronchique, un état de condensation du parenchyme pulmonaire ou ganglionnaire, mais ne permet pas de dire si ces modifications sont en rapport avec la tuberculose ou une autre infection (grippe, coqueluche, rougeole). Seul, l'examen bactériologique et les épreuves biologiques permettent d'obtenir une certitude.
Dans quelques cas, l'examen bactériologique fournira des renseignements utiles. Le nourrisson ne crache pas; il faudra aller chercher le crachat avec le doigt dans le naso-pharynx ou le recueillir dans l'estomac par un lavage d'estomac fait à jeun.
L'examen des selles sera également fait avec profit. Il est possible de déceler, dans les mucosités ainsi recueillies, le bacille de Koch, soit après simple examen direct, soit après homogénéisation (il faudra naturellement s'assurer qu'il s’agit de bacilles de Koch véritables et non d’acido-résistants). Ces méthodes ne donnent des résultats que s’il s'agit de tuberculose ouverte, ulcéreuse. Dans les cas de tuberculose fermée, elles ne sont d'aucune utilité.
Tuberculino-diagnostic. — Seules, les méthodes de tuberculino-diagnostic permettront la certitude. Actuellement, on n’emploie plus que deux méthodes qui ont chacune leurs avantages réciproques : la cuti-réaction de Von Pirquet et l’intra-dermo-réaction de Mantoux. L’intra-dermo-réaction est une épreuve plus méthodique (la même quantité de tuberculine étant toujours injectée); elle paraît plus sensible que la cuti-réaction, qui a l'avantage d’être d'exécution plus facile. : ?
Toute réaction positive indique, d’une manière certaine, que le nourrisson a été infecté par le bacille à une période quelconque de sa courte vie, mais ne permet naturellement pas de conclure que l'enfant est atteint d'une tuberculose en évolution.
Cette règle est absolue et ne souffre aucune exception. Par contre, une réaction négative ne permet pas de conclure d’une façon aussi catégorique à l’absence de tuberculose chez le nourrisson. En effet, certaines causes influent sur les réactions tuberculiniques du nourrisson. La plus importante paraît être la durée de l'infection et surtout la dose bacillaire infectante.
Le nourrisson ne réagit pas immédiatement à la tuberculine, après l'infection : il s'écoule un certain temps entre la date de l'infection et celle de l'apparition de la réaction tuberculinique. C’est la période anté-allergique. Gette période est essentiellement fonction de la dose bacillaire infectante et lui est inversement proportionnelle. Le nourrisson réagira donc d'autant plus vite à la tuberculine, que la dose infectante aura été plus forte. Le plus souvent, il est possible de déterminer assez exactement, non seulement quel a été l'agent contaminant, les personnes en rapport'avec le nourrisson étant en pelit nombre (mère, père, nourrice), mais aussi la date approximative de la contagion et la durée du contact. On a prétendu également que l'organisme jeune avait une faculté moindre de préparer des anticorps (Kleinschmidt, Combe, Wolff-Eisner). Cette hypothèse paraît infirmée par le fait que de très jeunes nourrissons (15 jours) réagissent déjà à la tuberculine. D'autre part, les expériences de R. Debré, J. Paraf et L. Dautrebande ne
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l’ont pas vérifiée, le cobaye nouveau-né étant capable de réagir comme l'adulte à l'intra-dermo-réaction. |
Enfin, dans la cachexie et à la période terminale, la faculté de réagir à la tuberculine faiblit et finit par disparaître. La réaction est ou faible (réaction. agonale, de Von Pirquet), ou nulle.
Au cours des poussées aiguës, fréquemment, la réaction tuberculinique faiblit ou disparaît. Il est vraisemblable que, dans ces cas, ce n’est pas la poussée miliaire qui détermine l'anergie tuberculinique, mais qu’au contraire l’anergie coïncide avec la perte de l’immunité, cause de la poussée aiguë.
Enfin, au cours d’un certain nombre de maladies infectieuses, on peut observer la disparition des réactions tuberculiniques (rougeole et grippe surtout, Von Pirquet, R. Debré). La fièvre typhoïde, la coqueluche, la pneumonie peuvent également être suivies parfois d’anergie tuberculinique. Ni la scarlatine, ni la varicelle, ni la méningite cérébro-spinale n’entravent les réactions tuberculiniques. à |
On doit conclure de ces faits qu'il faut répéter les réactions en dehors des maladies ou des poussées fébriles. Pour le jeune nourrisson, la cuti-réaction doit être renouvelée tous les quinze jours, pendant cinq mois, avant de Conclure à l'absence de tuberculose.
PRONOSTIC. —— Jusqu'à ces derniers temps, la plupart des cliniciens affirmaient que la tuberculose du nourrisson était toujours mortelle. « Le nombre des nourrissons tuberculeux et le nombre des morts est identique » - (Ibrahim). Heubner pensait que le pronostic de la tuberculose chez le nourrisson était toujours mortel. | ie
En 1907, Von Pirquet évalue à 95 p. 100 la mortalité du nourrisson tuberculeux,et en 1908, Ellenbeck affirme que toute cuti-réaction positive équivaut, chez le nourrisson, à un arrêt de mort. Cette opinion est, d’ailleurs, partagée par la plupart des pédiatres (Gény, Arnado, Preisich). En France, Marfan, Hutinel, Cruchet, Aviragnet sont unanimes pour affirmer l'extrême gravité du pronostic de la tuberculose chez le nourrisson.
En 1909, Schick soutient une opinion moins pessimiste et admet la possibilité de guérison. Schlossmann admet que le pronostic peut ne pas être fatal. Pollack, Combe arrivent à des conclusions identiques. Tout dernière-. ment, Léon Bernard et R. Debré reprenaient l'étude de cette question et montraient que, si le pronostic de la tuberculose des nourrissons est extrêmement grave, il n'est pas absolument fatal, puisque 15 p. 100 d’entre eux arrivent à leur première année.
Eléments de pronostic. — Comme le font justement remarquer les derniers auteurs, le pronostic de la tuberculose du nourrisson dépend essentiellement de la dose de bacilles inoculés. Cette dose, elle-même, dépend de multiples facteurs. C’est ainsi que, quand (comme c'est le cas le plus fréquent) la mère est l'agent contaminant, la maladie est infiniment plus grave, les contacts étant intimes et répétés, que s’il s’agit d'un père, d’un frère ou sœur, d'un grand-parent, d’un collatéral.
La durée du séjour au contact du malade fournit également des rensei-
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gnements intéressants ; la date de l'apparition de la réaction à la tuberculine, la durée de la période anté-allergique donnera le meilleur élément de pronostic : cette période, variable de 15 jours à 4 mois, est comme l’ont montré les auteurs précédemment cités, essentiellement fonction de la dose bacillaire inoculée. À période anté-allergique longue correspond une faible dose de bacilles et, par conséquent, une tuberculose bénigne; à une période anté-allergique courte, une dose élevée et une tuberculose grave et mortelle.
La plupart des auteurs insistent aussi sur l’âge des nourrissonss, la tuberculose étant d'autant plus meurtrière que l'enfant est plus jeune. En réalité, il paraît plutôt s’agir, dans ces faits, d'une période anté-allergique longue apparaissant après les premiers mois de la vie (R. Debré).
La nourriture du nourrisson (sein ou lait de vache) ne paraît pas avoir
une importance prépondérante : la contagion et le mode de contagion dominent tout le pronostic.
+ Combe a signalé que la qualité de l’intra-dermo-réaction à la tuberculine pouvait servir à l'établissement du pronostic: une intra-dermo-réaction qui augmenterait d'intensité à chaque nouvelle épreuve serait un signe d’envahissement rapide de l'infection tuberculeuse. Ce signe ne paraît pas vérifié. Au contraire, certaines formes florides s’accompagnent de fortes réactions tuberculiniques et, dans les semaines terminales de l'évolution de la tuberculose, la réaction devient faible ou nulle (réaction faible agonale).
Le mode de traitement influera considérablement sur l’évolution tuberculeuse. Si le nourrisson est séparé de ses parents bacillifères, si la dose déjà inhalée n’est pas trop forte, la guérison est possible ; la mort est fatale dans le cas contraire.
