TUBERCULOSE DE L'ENFANT

À partir de sa seconde année, l'enfant sort de l’isolement relatif où il était du fait de son immobilité et se mêle de plus en plus à la collectivité. Ses contacts avec les autres enfants et les adultes sont devenus très fréquents, ce qui favorise considérablement la contagion à laquelle il sera exposé.

Aussi la tuberculose pulmonaire est-elle très fréquente à cette période de la vie. C'est à cette époque que le plus souvent l'enfant se tuberculise d’une façon occulte, comme en témoigne le taux progressif des cuti-réactions posilives, qui atteindra, à la fin de l'enfance, 97 à 98 p. 100. Mais c'est aussi à cette période de l'existence, que, par suite de contaminations répétées par de fortes doses bacillaires, l’enfant qui ne possède qu'une faible immunité présentera des formes graves et évolutives de la tuberculose.

Au point de vue analomique, comme l'avaient remarquablement décrit Rilliet et Barthez, toute tuberculose infantile est essentiellement une tuberculose ganglionnaire. Il ne faut pas cependant croire que l'adénopathie trachéo-bronchique traduise toute l’histoire de la tuberculose de l'enfant. Dans la plupart des cas, les autopsies montrent l’existence des lésions pulmonaires granuliques ou caséeuses associées aux lésions ganglionnaires, dont les symptômes dominent cependant le tableau clinique.

M. LeruLLe et P. HALBRON.

SYMPTOMATOLOGIE

Le plus souvent, il s’agit d'enfants chez lesquels, de par les antécédents héréditaires et de a et de par l’habitus extérieur, il est permis de soupçonner l'existence du processus tuberculeux.

Fréquemment en effet, les parents sont la source de la contagion et on retrouve chez ces derniers une histoire plus ou moins nette de tuberculose. D'autres fois, c’est dans l'entourage immédiat (frère ou sœur, parents, voisins, bonne) qu’on découvrira le facteur de contagion.

L'enfant se présente souvent avec l'aspect scrofuleux ; bouffi, pâle, les narines tuméfiées, le système pileux développé, les cils longs. Fréquemment, des accidents oculaires existent (blépharite, conjonctivite phlycténulaire) ou des lésions cutanées (chéloïdes, engelures, erythème pernio). Parfois, il existe, plus nettement edcore une manifestation de tuberculose cutanée, osseuse ou ganglionnaire (ganglions cervicaux).

Dans d’autres cas, l'enfant est maigre, anémique, triste, sans entrain, ne se mêlant pas aux autres enfants. Son application au travail diminue; il se fatigue facilement, devient instable. Enfin, fréquemment, on remarque le soir des mouvements fébriles avec température pouvant atteindre 39, et 40°, qui sont attribués le plus souvent à une «fièvre de croissance ».

Tous ces signes, classés il y a peu d'années encore, sous l'influence de Grancher parmi les signes de « prétuberculose », doivent être interprétés comme la traduction de l'imprégnation progressive de l'enfant par l'infection tuberculeuse débutante, comme en témoïgne la cuti-réaction positive.

À cetle époque, par une bonne hygiène, la vie au grand air, la séparation du foyer d'infection tuberculeuse, la guérison totale peut être obtenue. Mais, le plus souvent, il n'en est pas ainsi, et tantôt un accident aigu, tantôt des

symptômes fonctionnels bruyants, dus à une évolution déjà ancienne, attirent l'attention.

Début à type aigu. — Hutinel(1) a bien décrit ces accidents pulmonaires aigus marquant le début de la tuberculose chez l'enfant; il admet quil s’agit de foyers de congestion bronchique, pulmonaire ou pleurale développés autour de ganglions tuberculeux. En réalité, souvent, il s’agit d'un processus congestif développé autour d’un foyer tuberculeux intra-pulmonaire. Maintes fois, le début est marqué par une bronchite d’allure banale, avec fièvre, toux, râles ronflants et sibilants disséminés. Seules, l’évolution, la radioscopie, la cutiréaction feront reconnaître la nature tuberculeuse de ce processus. Cependant, parfois, la localisation particulière de ces bronchites, au sommet ou au hile, et leur grande fixité éveillent l’idée de tubereulose.

Les congestions pulmonaires sont également très variables dans leur forme. Souvent le début s’annonce par un foyer de congestion pulmonaire siégeant en un point quelconque du champ pulmonaire, foyer soit éphémère et variable, soit limité et durable. Parfois, il s’agit de véritables spléno-pneumonies, telles

(1) Hurmnez et PaisseAU, in Trailé des maladies des enfants; T. IV article : Tuberculose pulmonaire, p. 343. Hasselm et Houzeau, édit. 1909.

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que les avait décrites Grancher, avec signes de pleurésie au complet, sans que la ponction permette de retirer la moindre goutte d'exsudat. En quelques jours, la maladie rétrocède sans que subsistent de traces appréciables, autres qu'un foyer limité d'ombre à la radioscopie.

Enfin, fréquemment, une manifestation pleurale, pleurésie avec épanchement, ou pleurésie sèche, est le premier symptôme clinique de la tuberculose commençante. |

Hutinel, Aviragnet (1) ont montré la fréquence chez l'enfant de la typhobacillose de Landouzy ou de la tuberculose infectieuse à forme atténuée

Une première phase aiguë, avec symptômes généraux : fièvre, amaigrissement, état typhoïde, rétrocède lentement, en 4 à 6 semaines, puis survient une manifestation, souvent ganglio-pulmonaire ou pleurale, de la tuberculose,

Début chronique. — Dans d’autres cas, le début se fait d’une façon lente, insidieuse, et ce sont les signes physiques et fonctionnels de l’adénopathie qui attirent l'attention vers l’appareil respiratoire.

La toux est fréquente, sèche, rauque, survenant par crises, rappelant la coqueluche, sans la reprise le plus souvent, et sans vomissements.

La dyspnée est fréquente, survenant par paroxysmes en véritables accès asthmatiformes, Comme le fait justement remarquer Ribadeau-Dumas (2), ‘étant donné la rareté de l’asthme infantile vrai, tout accès d'asthme doit faire soupçonner sa nature tuberculeuse possible. L'effort, la course, la marche même, sont suivies de crises de dyspnée avec cyanose.

L'anorexieest fréquente, complète, portant sur tous les aliments. L'enfant ne mange qu'avec une grande difficulté; les repas sont toujours pénibles et prolongés, entrecoupés parfois de vomissements. La diarrhée alterne souvent avec la constipation. :

L'examen physique permettra seul, d'établir un diagnostic : le thorax est étroit, aplati, amaigri, présentant souvent des dilatations veineuses visibles à la région sternale. En arrière, on remarque parfois une exagération du système pileux le long de la région vertébrale.

Ce sont surtout les zones ganglionnaires antérieures et postérieures, bien décrites par Guéneau de Mussy, qu'il faut examiner avec soin. Mais comme le faisait remarquer dernièrement Méry, il faudra également faire porter son examen sur le reste duchamp pulmonaire, l'adénopathie étantrarement exclusivement hilaire. C'est essentiellement, en avant, la zone répondant au manubrium et aux deux premiers cartilages costaux et espaces intercostaux, surtout droits ; en arrière, l’espace inclus entre les 2°, 3°, 4e vertèbres dorsales et le bord spinal de l’omoplate, tout près des lames inter-vertébrales.

La modification des vibrations est rarement assez nette pour être utile au diagnostic.

La percussion, surtout antérieure, peut, par contre, révéler précocement une

(1) Huriez et AviraAGner, La typho-bacillose de Landouzy chez l’enfant. Bullet. et Mém. Soc. méd. h6p., 1910, n° 24.

(2) RiBapeAu-Dumas, Traité de pathologie médicale et de thérapeutique appliquée, XVII. Tuber- -culose de l'enfant, p. 41 et suiv.

M. LETULLE et P. HALBRON.

élévation de la tonalité, surtout au niveau des premiers espaces intercostaux droits (Méry et Salin). |

L'ausculation, surtout, permettra de percevoir des signes précis ; selon la remarque de Ribadeau-Dumas, il ne faudra pas se contenter de la pratiquer sur les trois zones décrites par Fernet : zone hilaire, bases et sommets, mais sur tout le champ pulmonaire.

Dans la région inter-scapulo-vertébrale, on percevra parfois un souffle expiratoire d'intensité variable, léger ou tubaire, parfois caverneux et amphorique, d’autres fois doux, lointain, comme un souffle pleurétique. Plus fréquentes sont les modifications de la voix, qui devient plus ou moins retentissante, chaque mot étant comme répété en écho: voix soufflée de Woiïllez. La toux cest également retentissante, blessant parfois l’ouïe (toux en écho, de Guéneau de Mussy}. On pourra souvent retrouver le signe décrit par d’'Espine : quand on fait répéter à l'enfant, à voix chuchotée, le chiffre 333 et qu'on ausculte au stéthoscope le long des apophyses épineuses, la voix est perçue nette jusqu’à la 7° vertèbre dorsale, ce qui n'existe jamais à l'état normal.

La bronchophonie serait également un signe précoce d’adénopathie hilaire, d'après d'Espine.

En auscultant la paroi postérieure du thorax, tandis qu’on percute diftérents points du plastron sterno-costal, on pourrait, d'après d'Oelsnitz, percevoir un son net de tonalité élevée, proche de l'oreille, parfois même éclatant, alors que normalement il est assourdi et lointain.

Enavant, le signe de Smith est rarement constalé: l'enfant ayantla têteen extension forcée, les yeux regardant le plafond, le stéthoscope, placé sur le bord droit de la première pièce sternale permet d'entendre un bruit veineux continu avec renforcement, surtout net quand l'enfant retient sa respiration ;

ce bruit serait dù à la compression veineuse.

Tous ces signes manquent fréquemment ; dans d’autres cas, ils ne permettent pas de conclure nettement à la présence d’adénopathie. Seule, la radiologie permettra de confirmer l'existence d’une adénopathie et de la distinguer de lésions pulmonaires. En effet, la présence d’une adénopatbie hilaire modifie les bruits pulmonaires eux-mêmes. Le plus fréquemment il existe, dans une zone du champ pulmonaire, une diminution ou une abolition du murmure vésiculaire, attribuée par la plupart des auteurs à la compression d’une bronche par un ganglion. :

Ces signes n'auront de valeur que s'ils sont unilatéraux ou partiels. Ils ne devront d’ailleurs être pris en considération qu'après vérification de la respiration nasale de l'enfant et quand on aura éliminé l'insuffisance respiratoire simple. L'enfant devra respirer largement la bouche ouverte.

Outre l'obscurité respiratoire, on peut retrouver, au niveau du poumon luimême, toutes les anomalies respiratoires que Grancher avait décrites comme symptômes initiaux de la tuberculose à la phase de germination : inspiration rude et grave, inspiration haute et faible, expiration rude et prolongée, rudesse respiratoire fœtale, expiration soufflante. Ces signes n’ont de valeur que s'ils sont constants et s’ils ne sont pas en rapport avec une cause extra-

pulmonaire: état du naso-pharynx, conformation thoracique, cardiopathie, -

emphysème. Leur interprétation est en général plus facile que chez

Fe

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l'adulte, étant certainement alors en rapport avec une tuberculose évolutive pulmonaire ou ganglionnaire.

Plus importants sont les bruits surajoutés que l’on perçoit : craquements, de timbre variable, râles sous-crépitants, râles bulleux ; le plus souvent ils, sont dus aux réactions péri-tuberculeuses : bronchite, congestion pulmonaire,

ss

Fig. 27. — Adénopathie trachéo-bronchique tuberculeuse; un gros amas gangliornaire est visible le long du bord droit du cœur (cliché du docteur Mahar).

pleurite, parfois pleurésie. Ges manifestations éphémères régressent le plus souvent.

Dans tous les cas, il faudra toujours recourir à la radioscopie, complément indispensable de l'examen clinique. Seule, elle décèlera certaines adénopathies.

Chez l'enfant, la technique radiologique ne présente rien de spécial : la radioscopie sera facile, grâce à la transparence du thorax; elle sera souvent associée à la radiographie, qui permet d'obtenir des détails précis. On la pratiquera en position frontale et en position oblique, qui, comme l'a montré Béclère, doivent être préférées à touteautre pourla recherche des adénopathies.

Ces adénopathies apparaîtront à l'écran sous la forme d’ombres s'étendant de la base du cœur à l’orifice supérieur du thorax.

M. LETULLE et P. HALBRON.

Parfois il s’agit d’une masse sombre convexe en dehors ; plus souvent, elles ont l'aspect de bandes irrégulières, composées de segments d'ombre sphériques, isolées ou agminées. Ces ombres pénètrent dans la clarté des champs pulmonaires, en présentant souvent un contour flou.

L'ombre cardiaque se dégage plus ou moins nettement. Comme l'ont remarqué d’Oelsnitz et Paschetta, Ségard et Bellot, l'aspect irrégulier, monili-

Fig. 28. — Ganglions trachéo-bronchiques tuberculeux, formant à droite des traînces très apparentes, avec des ganglions calcifiés. — Infiltration tuberculeuse du poumon gauche (cliché du docteur Mahar).

forme des ombres est en faveur d’une adénopathie. Le flou des contours cardiaques répondrait à une réaction de médiastinite.

Au niveau du parenchyme pulmonaire, ces ombres se continuent avec des ombres allongées irrégulières, dont la base répond au hile et dont l’extrémité effilée se dirige vers la périphérie des poumons. De cette ombre s'échappent des traînées ‘opaques, répondant aux bronches et aux vaisseaux rayonnant autour de la masse centrale. ; |

À gauche, l'ombre hilaire est plus difficile à mettre en lumière, à cause de l'ombre cardiaque. |

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En position oblique, l’espace clair médian postérieur est sombre, parfois complètement obscurci par les masses ganglionnaires.

Dans une étude récente, Méry, Salin, Détréet Girard (1), reprenant l'étude de l’aspect radiologique des adénopathies hiliaires, distinguent trois aspects radiologiques principaux : le premier groupe comprend les faits où l’adénopathie se traduit par une ombre à forme triangulaire, à base attenant à l'ombre médiane et à sommet dirigé en dehors. Dans un second type, l'ombre radiologique est plus verticalement allongée, allant du hile jusqu’au sommet. Enfin, dansune troisième variété d'aspect, l'ombre, très prononcée, se présente sous la forme d’une bande transversale occupant tout le champ pulmonaire, et est, sans doule, en rapport avec une réaction congestive de l’interlobe, comme l'avait signalé Sluka (2).

Dans tous les cas d’ailleurs, avant d'admettre l'existence d'ombres médiastinesanormales, ilfaudra s'assurer qu'il ne s’agit ni d'hypertrophie du thymus, surtout fréquente chez le nourrisson, caractérisée par une ombre médiane ayant la forme d'une bouteille, s’éténdant de la première à la quatrième vertèbre dorsale, débordant largement, surtout à gauche, l'ombre sterno-vertébrale, ni d'abcès froid pottique, rare à cet âge.

Au niveau du poumon, il sera possible, quoique plus rare, de découvrir, aw sein du parenchyme pulmonaire, des ombres qui en traduisent les altérations etcorrespondent soit au foyer tuberculeux lui-même soit, plus souvent, à la congestion périphérique.

La radiographie devra, dans de nombreux cas, compléter la radioscopie, montrant souvent, au sein de l'ombre, des taches claires, traduisant l’altération pulmonaire et qui présentent l'aspect étudié déjà chez l'adulte.

Symptômes généraux. — Les symptômes généraux sont, souvent, les premiers signes de la tuberculose pulmonaire chez l'enfant. De toute façon ils manquent rarement et en constituent quelques-uns des symptômes les plus importants.

La fièvre, fréquente, présente des types très différents : tantôt type de fièvre continue sans rémission nette pendant plusieurs semaines jusqu'à la défervescence, tantôt fièvre à type rémittent ; plus fréquemment, fièvre irrégulière apparaissant à propos d'une marche, d'une fatigue, d’un séjour en classe.

Comme l'avaitd’ailleurs remarqué Krantz,chezl'enfant les variations physiologiques de la température sous l'influence de la marche ou de l'effort sont encore plus fréquentes que chez l'adulte, et la fièvre provoquée n'a pas grande valeur.

L'aspect de l'enfant est modifié ; il est amaigri, pâle, souvent cyanosé ; le pouls est rapide, l’asthénie fréquente. Chez l'enfant, encore moins que chez le nourrisson, on attachera de l'importance à la micro-polyadénopathie.

(1) Méry, Sazin, Dérré, GrrArD, Les signes radiologiques des adénopathies hilaires. Bull. et Mém. Soc. méd. des hôpitaux, n° 17, 2 mai 1919, p. 471. (2) SzLuk4a, Roentgenbild in Bronchialdrüsen. Wiener Klin. Woch., 13 février 1913.

M. LETULLE et P. HALBRON.