FORMES CLINIQUES

Les aspects cliniques de la tuberculose de l'enfant sont excessivement variables. Comme chez l'adulte, il faut, d'abord, distinguer les formes aiguës et les formes chroniques.

Formes aiguës.

Elles répondent à la granulie, à la pneumonie et à la broncho-pneumonie caséeuse, ces formes pouvant être aiguës ou subaiguës.

La granulie se présente chez l'enfant avec les aspects cliniques décrits antérieurement chez l'adulte (forme catarrhale, suffocante, broncho-pneumonique, pleurale). La forme typhoïde est particulièrement fréquente chez l’enfant, précédée d'une période prodromique pendant laquelle le petit malade maigrit, perd l’appétit, a un peu de fièvre.

La fièvre est irrégulière, continue ou rémittente. L'état général est toujours plus ou moins atteint, avec état digestif saburral. La rate est grosse, le ventre souvent ballonné, la diarrhée alterne avec la constipation, l’albuminurie est fréquente.

À l’auscultation, on trouve peu de signes en foyers ; râles fugaces, sibilants, sous-crépitants, frottements. Ce qui domine, ce sont les signes fonctionnels : dyspnée et cyanose, avec tachycardie.

La terminaison se fait fréquemment par des symptômes nerveux, traduisant l’apparition d'une méningite.

Pour le diagnostic de la granulie, la radiographie présente un intérêt tout particulier.

La typho-bacillose de Landouzy est également très fréquente chez l’enfant. Le début est lent, insidieux : la fièvre apparaîtsans cause ou sous une influence banale, gagnant les environs de 39°, vers le quatrième ou le cinquième jour. L’asthénie augmente, l'appétit disparaît.

La courbe thermique est d'aspect variable, comme fréquemment d'ailleurs au cours dela dothiénentérie chez l'enfant. La langue est parfois sèche, blanche, mais souvent humide. Il n’y a que peu ou pas de signes pulmonaires. Le pouls est rapide. On n’observe jamais de véritables taches rosées. Souvent les symp- {ômes sont encore moins marqués, simulant simplement un embarras gastrique fébrile.

Parfois, après une longue convalescence, la guérison totale survient, mais le plus souvent, après une première phase de typho-bacillose, on voit évoluer une deuxième période avec localisation bacillaire : pleurale, osseuse, articulaire ou ganglionnaire.

La pneumonie caséeuse est rare chez l’enfant. Comme l’ avait déjà signalé Cadet de Gassicourt, aucun symptôme ne permet de la différencier de la pneumonie franche. Seule, l'évolution permet dé trancher lé diagnostic.

Broncho-pneumonie tuberculeuse. — Cette forme est très fréquente chez l'enfant. Elle débute brusquement, comme une broncho-pneumonie banale, chez un enfant souvent convalescent d’une maladie infectieuse. Les jours suivants, le petit malade se présente comme atteint d'une broncho-pneu-

TUBERCULOSE DE L'ENFANT. Fasc. XII. — 215

monie grave, sur la nature de laquelle il est impossible d’être fixé. Cadet de Gassicourt insistait déjà, cependant, sur la discordance qui existe fréquemment entre les symptômes locaux et généraux. Alors que ces derniers sont très marqués, que la dyspnée et la cyanose sont à leur maximum, que la température est voisine de 40°, on ne trouve que des signes physiques très légers : souffle doux, avec quelques râles sous-crépitants, Mouriquand insiste, de même, sur la dissociation des signes fonctionnels et physiques.

Les méthodes delaboratoire, et en particulier, la recherche du bacille dans les exsudats pratiquée par les différents procédés habituels rendent les plus grands services.

La radiographie instantanée montre, dans l’aspect et la distribution des lésions tuberculeuses, des détails précis qui n'existent pas en cas de bronchopneumonie banale.

L'évolution de la broncho-pneumonie tuberculeuse est variable. Lessignes s’aggravent continuellement, souvent après une fausse défervescence ; l’asphyxie s'accroît et la mort survient dans le marasme ou par granulie terminale. Dans d’autres cas, l'évolution est plus prolongée: la maladie se développe comme la phtisie galopante de l'adolescent, avec production rapide de cavernes. La température devient oscillante, les signes pulmonaires s'étendent, la cachexie apparaît et la mort survient en trois à cinq mois.

Formes chroniques.

Forme pulmonaire. — Dans certains cas, plus rares, il est vrai, chez l'enfant que chez l’adulte, le processus pulmonaire est prédominant et règle le tableau clinique. La symptomatologie rappelle tout à fait celle de la tuberculose de l'adulte.

Cependant, la toux est un symptôme de peu d'importance, tardif et sans valeur, si l’on excepte la toux quinteuse de l’adénopathie; la dyspnée est rarement constatable, sauf à la période terminale ; l’expectoration fait défaut, l'enfant ne crachant pas avant l'âge de 7 à 8 ans.

Il est important d'aller chercher un crachat dans l’arrière-pharynx ou dans le liquide d’un lavage d'estomac, car fréquemment cette expectoration est très bacillifère (Barbier, Guinon, Nobécourt). L'hémoptysie est rare elle aussi, la tuberculose à forme hémoptoïque ne se rencontrant pas chez l'enfant.

Les signes physiques sont également d'interprétation très délicate. Tant qu'il n’y a que des modifications respiratoires, les mêmes réserves que chez l'adulte s’imposeront pour l'interprétation des respirations anormales ; seule, l'apparition des craquements secs et surtout humides en un point fixe du poumon permettra de poser avec exactitude le diagnostic de la lésion pulmonaire. |

Les signes cavitaires eux-mêmes doivent être interprétés avec une prudente réserve. Cadet de Gassicourt avait déjà remarqué la fréquence des « signes pseudo-cavitaires chez l'enfant». «Tous les signes d’une cavité, dit-il, peuvent exister quand elle manque ; tous ces signes peuvent faire défaut quand elle existe. » La pleurésie avec épanchement est fréquemment accompagnée d'un

M. LETULLE et P. HALBRON.

souffle cavitaire, par suite de la petitesse du thorax, qui rapproche les grosses

bronches de l'oreille (C. de Gassicourt), souvent on perçoit des râles à timbre

amphorique. L'adénopathie trachéo-bronchique peut s'accompagner des

mêmes symptômes. Inversement, dans d’autres cas, en particulier chez l'enfant dé moins de 5 ans, les signes cavitaires feront défaut malgré l’exis-

Fig. 29. — Tuberculose fibreuse (enfant). — Trainées de sclérose péri- -bronclique __ Déformation des espaces intercostaux, surtout marquée du côté gauche (CRCRE du docteur Mahar).

tence de grosses cavernes {Rilliet et Barthez). C'est dire l'importance que prend l'examen radiologique pour l'interprétation de tous ces. symptômes. ‘ Les signes généraux sont également très variables dans leur apparition.

Dans certains cas de tuberculose floride, l’enfant garde un bon aspect

et rien ne surprendcomme la constatation, chez lui, de lésions cavitaires profondes ; il s’agit alors parfois d’une adiposité pAUIoge par vice de nutrition (Barbier).

TAN PRÉDIT ee “#, 4 Pr

Le

TUBERCULOSE DE L'ENFANT. Fasc. XII. — 217

L'anémie, la tachycardie manquent rarement, sans particularité spéciale à l'enfance. Le purpura n’est pas rare, souvent à type de purpura orthostatique. L'acro-cyanose, les engelures ont été signalées comme en rapport avec-la tuberculose. Sauf en cas de complication gastro-intestinale ou péritonéale, le jeune.tuberculeux conserve son appétit. L'albuminurie permanente, ou intermittenté, orthostatique, est assez fréquente.

Forme des adolescents.

La puberté et les troubles de nutrition qui l’accompagnent favorisent

l'évolution tuberculeuse et lui confèrent un aspect un peu particulier. Surtout à cette période de la vie, la tuberculose tend à prendre une marche galopante.

Dans certainscas, au début, ellese manifeste sous des masques variableset on peut décrire un type neurasthénique (Barbier). Ce sont des grands enfants qui se plaignent d'être fatigués au moindre effort. Ils deviennent apathiques, leur application au travail diminue , leurs maîtres s’étonnent de les voir subitement devenir mauvais élèves. Ils se plaignent continuellement de céphalée. Souvent s'ajoutent des troubles dyspeptiques et des névralgies diverses.

Ribadeau-Dumas décrit un type avec hypotrophie et retard considérable du développement. Souvent existe en outre une l’albuminurie intermittente.

Guinon a décrit les aspects particuliers de la tuberculose chezla jeune fille. La première menstruation est fréquemment retardée, douloureuse et pénible, précédée de fièvre, qui tombe après les règles. Beaucoup de jeunes tuberculeuses deviennent chlorotiques à la puberté.