DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE CHEZ L'ENFANT

Le diagnostic de la tuberculose de l'enfant estdes plus délicats. Nous avons vu la difficulté du diagnostic clinique, l'incertitude et l’absence fréquente des signès physiques, la banalité et l’apparition souvent tardive des signes fonctionnels, l'irrégularité des symptômes généraux. D’autre part, comme le dit très justement Guinon, il est aussi important de ne pas ignorer une tuberculose évolutive commençante, qui peut bénéficier grandement d’un traitement bien conduit que d’englober sous l’épithète de tuberculose des manifestations morbides qui ne lui appartiennent pas. Aussi faudra-t-il faire usage des épreuves de laboratoire déjà citées : la radiologie dont l'emploi devra être absolument systématique, la recherche du bacille dans les crachats et autres humeurs (exsudats pleuraux, ascitiques, liquide céphalo-rachidien).

L'enfant, on le sait, ne crache pas avant sept ans. Aussi est-il nécessaire d'allerrechercher les crachats, soit au niveau du pharynx, soit dans l'estomac par lavage de l'estomac fait à jeun, selon le procédé de H. Meunier ; très fréquemnent alors, comme l'a montré Nobécourt (1), le bacille sera décelableet souvent en quantité abondante. Dans tous les cas négatifs, il faudra pratiquer une homogénéisation. L'examen des selles, surtout: après homogénéisation, rend

(1) NosécourT, Diagnostic de la tuberculose chez l’enfant par la recherche du bacille de Koch. Association française de pédiatrie, 1911.

M. LETULLE et P. HALBRON.

aussi des services, quand il n'existe pas de lésions ulcéreuses de l'intestin. L'examen des autres déjections rend peu de services ; sauf dans les formes aiguës, les urines ne sont pas bacillifères (Nobécourt). En dehors de la granulie, la bacillémie est aussi exceptionnelle chez l'enfant que chez l'adulte (1).

L'étude des réactions à la tuberculine est d’une certaine utilité, quoique moindre que chez le nourrisson. En effet, à partir de la 4° à la 5° année, le pourcentage des cuti-réactions positives chez l'enfant sain commence à devenir considérable et la présence d’une cuti-réaction positive ne permet de faire aucune déduction.

Comme chez l'adulte, quoique d’une façon plus relative, la forme de la réaction peut servir d'indication pronostique, les réactions fortes étant surtout fréquentes dans les formes florides de la maladie, les réactions faibles ou nulles se montrant au cours des formes graves et évolutives. Cependant il est fréquent d'observer des cuti-réactions positives fortes chez l'enfant dans la méningite tuberculeuse, quelques jours avant la mort.

Grâce à ces différentes épreuves, il sera possible de distinguer la tuberculose ganglio-pulmonaire des nombreuses affections avec lesquelles elle peut être confondue. :

Le diagnostic s'établira différemment selon les formes cliniques. C’est ainsi, que pour certaines formes avec symptômes généraux prédominants, le diagnostic se posera avec les états fébrilès et sub-fébriles de l'enfance, dont, comme l’ont fait remarquer Comby, Leopold Lévi'et dernièrement A. Delille, il ne faut pas se hâter d'affirmer la nature tuberculeuse. On devra examiner avec soin l’état du cavum, du médiastin, du tube digestif et de ses annexes.

En cas de signes pulmonaires marqués, le diagnostic sera à faire avec la dilatation des bronches, consécutive à des affections subaiguës et chroniques des poumons et survenant fréquemment, comme l'ont montré Hutinel et Nadal, chez des hérédo-syphilitiques. L’expectoration est alors souvent abondante, même chez le jeune enfant, d'odeur âcre, et ne contient pas de bacilles de Koch. L'état général est le plus souvent conservé.

Le kyste hydatique des poumons est très rare chez l'enfant dans nos pays. C'est surtout l'aspect radiologique avec opacité régulièrement arrondie ii Y fera penser.

Les pleurésies purulentes partielles, en particulier la pleurésie inter-lobaire, sont fréquemment confondues avec la tuberculose.

L'examen des crachats, la radiologie permettent seuls, parfois, d'arriver au diagnostic.

Nous avons déjà signalé que les épanchements séro- fibrineux ou purulents peuvent s'accompagner chez l'enfant de signes pseudo-cavitaires. La matité étendue, la ponction exploratrice surtout assurent le diagnostic.

PRONOSTIC

Le pronostic de la tuberculose de l'enfant est difficile à établir, il dépend de facteurs multiples. Comme chez le nourrisson, les conditions mêmes dela

(1) Nosécourr et J. Parar, Diagnostic de la tuberculose pulmonaire au début dans la moyenne et la grande enfance. Section d’études scientifiques de l'œuvre de la tuberculose. Revue de la Tuberculose, t. I, n° 5, 1920, p. 329.

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contagion, la nature, la qualité et la répétition des contages (dose bacillaire absorbée) jouent un rôle de premier ordre. Or, cefait peut être le plus souvent facilement établi par l'enquête sociale, complément obligatoire de toutexamen médical chez un enfant tuberculeux. Aussi les conditions d'hygiène ontelles une grande importance. Des exemples journaliers montrent les bons résultats obtenus chez les enfants chétifs, délicats, à cuti-réaction positive, par la cure d'air, le repos et la bonne alimentation.

Les infections intercurrentes ont une déplorable influence sur l'évolution de la tuberculose ; on connaît, en particulier, l’action anergique de la rougeole,

L'intensité des signes généraux, de la fièvre surtout, constitue un élément -fâcheux de pronostic.

L'âge enfin, joue un rôleimportant, la tuberculose étant d'autant plus meurtrière que l'enfant est plus jeune; la mortalité serait d’après Ghon de 30 p. 100 chez les enfants de 8 à 14 ans, de 86 p. 100 chez les enfants de 2 à 3 ans.