GROSSESSE ET TUBERCULOSE

La puerpéralité a une influence manifeste sur l’évolution de la tuberculose pulmonaire (1). Les anciens médecins, depuis Hippocrate, estimaient que la

(1) Logser (GERTRUDE), Le pronostic de la tuberculose chez les femmes enceintes. Thèse de Paris, 1914.

M. LETULLE et P. HALBRON

grossesse n’a pas d'action mauvaise sur les tuberculeuses et Wernicke allait même jusqu'à recommander la grossesse aux jeunes phtisiques, opinion qui cadre d’ailleurs avec celle soutenue récemment par Sabourin (1), à savoir que certaines tuberculeuses supportent bien la grossesse, parce qu’elles possèdent une bonne immunité et sont soustraites à l’intoxication cataméniale, le plus grand ennemi de la tuberculeuse. Cependant à la suite de Mauriceau, de Grisolle, de Guéneau de Mussy, d'Hergott, la plupart des auteurs, Depaul, Tarnier, Charpentier, Budin, etc., ont admis qu'elle exerce sur elles une influence défavorable et souvent véritablement désastreuse; mais, aujourd'hui encore, les avis sont partagés En réalité, tous les faits ne sont pas comparables. te

Comme l’a montré P. Bar (2), la grossesse peut n'avoir aucune influence sur une tuberculose pulmonaire éteinte ; elle aggrave par contre les tuberculoses en évolution : 60 à 70 p. 100 des malades de la première catégorie supportent aisémont leur grossesse; pour les autres, la mort survient dans 85 à 95 p. 100 des cas, suivant la forme de la maladie.

L'action de la puerpéralité, médiocre ou nulle pendant les premiers mois de la grossesse, devient surtout manifeste pendant les semaines qui précèdent et surtout celles qui suivent l'accouchement, Martin (de Berlin) (3), Bossi (de Naples) (4), Sergent (5), Th. Begtrop (6) soutiennent des opinions: analogues. Deux facteurs principaux entrent en jeu : la forme de la tuberculose et l’époque de la puerpéralité.

Une tuberculose torpide, fibreuse, même cavitaire, qui se rencontre généralement chez une multipare, peut ne pas être aggravée ; une tuberculose mal éleinte ou en évolution, observée généralement chez une jeune primipare, reçoit presque toujours un coup de fouet. C’est à la fin de la grossesse et pendant le post-partum que l'aggravalion se produit ; la période qui suit immédiatement l'accouchement constitue la phase critique.

Dernièrement Nobécourt et J. Paraf (7), Rist (8), Léon Bernard es ont tiré de leurs recherches des conclusions à peu près analogues.

Dans la tuberculose pulmonaire fibreuse, peu ou pas évolutive, dans la tuberculose abortive, l'action de la puerpéralité est à peu près nulle. L'accou-

(1) SaBourin, À propos du mariage des tuberculeux. Journal des Praticiens, 6 septembre 1918, n° 36.

2) P. Bar, Tuberculose et grossesse. VIIe Congrès de la Tuberculose, 1912, p. 101.

(3) MarrTiN, Ueber die Zweckmassigkeit der Schwangerschaft im Verlauf der Lungentuberkulose. VII° Congrès de la Tuberculose, vol. IH, p. 99.

(4) Bossi, L’interruption de la grossesse chez les femmes atteintes de tuberculose pulmo-

naire. VII: Congrès de la Tuberculose, vol. IH, p. 110.

(5) SERGENT, Tuberculose et grossesse. La Presse médicale, 5 juillet 1913, n° 55, p. 558, et Études cliniques sur la Tuberculose, 1919, p. 351.

(6) Ta. BecrroP, Lungeutuberkulose und Schwangerschaft. Bibliothek for Laeger, 1911.

(7) Nogécourr et Parar, L'influence de la grossesse sur l'évolution de la tuberculose pulmonaire et pleurale. Presse médicale, n° 14, 18 février 1920.

(8) Risr, RozcanD et Ravina, Tuberculose pulmonaire, pneumothorax et grossesse. Bull.. et Mém. Soc. méd. des hôpilaux, 1920, p. 1455 ; — Risr, Rapport à la Société d'obstétrique et dé gynécologie, 14 mars 1921.

(9) Léon Berxarp, Grossesse ct tuberculose. Rapport à la Société d'obstétrique et de yynécologie, 23 mai 1921.

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chement se fait dans de bonnes conditions, la tuberculose n’est le plus souvent nullement influencée. Par contre, dans les formes ulcéro-caséeuses chroniques à tendance évolutive, l’action est le plus souvent déplorable.

La plupart du temps, les symptômes fâcheux débutent peu après l'accouchement : la fièvre monte, la température se maintient aux environs de 40 et présente de grandes oscillations ; l’amaigrissementestrapide, A côté de la lésion ancienne, on constate l'apparition de foyers disséminés de broncho-pneumonie tuberculeuse. Les bacilles sont nombreux dans les crachats. Dans la plupart des cas la mort survient rapidement, parfois par suite d’une granulie terminale. Les phénomènes peuvent être assez aigus pour faire croire à une infection puerpérale. Cependant la mort n’est pas la fin absolument fatale. Comme le faisait remarquer Léon Bernard, certaines malades supportent bien une grossesse malgré une tuberculose caséeuse et, dans certains cas, une évolution aiguë est capable de s’atténuer.

En outre, chez des femmes paraissant cliniquement indemnes de tuberculose avant l'accouchement, on peut voir survenir des congestions pleuro-pulmonaires, des pleurésies cliniquement primitives, des spléno-pneumonies, affections de nature tuberculeuse, qui guérissent le plus souvent après une évolution prolongée.

De toute façon donc, la grossesse a une aclion mauvaise sur la tuberculose.

Des théories nombreuses ont été proposées pour expliquer l’aggravation de la tuberculose. Hanot a pensé que la « désagrégation » des foyers tuberleux pulmonaires, sous l'influence de l'accouchement , déterminait une poussée tuberculeuse. Schmorl, Sitzenberg, pour qui la tuberculose placentaire était fréquente, ont invoqué le brassage des tubercules placentaires. Pour Albert Robin, la suractivité nutritive qu'entraiîne la grossesse (P. Bar (1) s'ajoute à celle du terrain tuberculisé et épuise davantage les réserves musculaires. Sergent incrimine la décalcification brutale qui se produit après l'accouchement et l'atteinte des glandes surrénales,commune pendant la grossesse. « Au cours de la grossesse, écrit-il, l'insuffisance surrénale, d’une part, la décalcification, d'autre part, sont fréquentes ; aussi, peut-on attribuer quelque rôle à l'insuffisance surrénale dans l’évolution du processus de décalcification qui accompagne, cause ou favorise la tuberculose. » Begtrop invoque la modification dans le métabolisme des albuminoïdes qui suit l’accouchement.

Quelle que soit l'explication admise, il est certain que la résistance de l’organisme à l'infection tuberculeuse diminue à la fin de la grossesse. L’observation clinique le montre, l'expérimentation le confirme.

L'étude des réactions à la tuberculine, parallèles le plus souvent, chez un tuberculeux, aux réactions d’immunité, fournit une indication intéressante à ce sujet. A la suite des travaux de Stern, Bar et Devraigne (2) ont pratiqué des cuti-réactions à la tuberculine chez des femmes arrivées au neuvième mois

(1) P. Bar, Tuberculose et Grossesse. VII° Congrès de la tuberculose, 1912, p. 101. (2) P. Bar et DEVRAIGNE, Sensibilité des femmes enceintes à la tuberculine. Revue mensuelle d’obstétrique et de gynécologie, avril 1905, p. 245.

M. LETULLE et P. HALBRON.

de leur grossesse et chez des femmes accouchées depuis 4 à 10 jours et ont constaté que les réactions sont moins fréquentes chez toutes [et qu’elles redeviennent plus communes vers le dixième jour. Nobécourt et Paraf ont étudié les modifications de la cuti-réaction pratiquée en série chez 100 femmes en état de gestation ; or, dans environ 15 p. 100 des cas la cuti-réaction est modifiée par la grossesse et surtout l’accouchement. Chez des femmes atteintes de tuberculose ulcéro-caséeuse, le cuti-réaction a été négative avant comme après l'accouchement. Chez des femmes cliniquement indemnes de tuberculose, la cuti-réaction a été supprimée ou diminuée dans les jours qui ont suivi l'accouchement, et chez quelques-unes son fléchissement a coïncidé avec l’éclosion d'une manifestation tuberculeuse (pleurésie ou congestion pleuropulmonaire).

Dans certains cas donc, la grossesse et surtout l'accouchement, phénomènes physiologiques, déterminent un état d’anergie tuberculinique analogue à celui produit par différentes maladies infectieuses et en particulier la rougeole (von Pirquet) ou la grippe (R. Debré), qui coïncide le plus souvent avec une diminution parallèle de l'immunité. Cet état d’anergie, surtout marqué après l'accouchement, permet d'expliquer l’aggravation que subissent à ce moment les processus tuberculeux. Cette anergie n’est pas particulière à la tuberculine. J. Paraf et P. Janet l'ont mise en lumière au cours de la revaccination jennérienne. Expérimentalement R. Debré, Paraf et Dautrebande ont retrouvé la même anergie tuberculinique chez les femelles pleines. Bissange a fait des constatations identiques chez la vache.

Les auteurs sont, en somme, d'accord sur l’action aggravante d la grossesse en cas de tuberculose évolutive et les résultats des observations n'ont fait que confirmer les anciennes constatations cliniques.

Aux séances de mars et de mai 1921 de la Société d’obstrétique et de gynécologie de Paris, la question de l'interruption de la grossesse a été posée

de nouveau. Divers accoucheurs (Pasquali et Bompiani, William Duncan,

Simpson) avaient, jadis, proposé l'interruption de la grossesse dans l'intérêt de la mère. Rist rappelle la formule de Maragliano : grossesse + gestation — avortement thérapeutique. Ces pratiques, très en honneur chez les médecins allemands, ont toujours été combattues en France par Pinard et par Bar, d’après qui l'accouchement prématuré ou l'avortement provoqué sont suivis d'une évolution tuberculeuse dans 30 p. 100 des cas. Dans la dernière discussion, la majorité des accoucheurs reste convaincue que l’avortement provoqué chez une tuberculeuse gravidene peut être qu’exceptionnel. Brindeau, cependant, estime que l'arrêt de la gestation peut être justifié dans certains cas : tuberculose aggravée nettement dès le début de la gestation et bien constatée par un médecin Spécialiste, tuberculose déjà aggravée par un accouchement antérieur récent, vomissements graves. Jusqu'au 3° mois, le procédé à employer

sera l'avortement rapide; après le 3° mois, l’hystérectomie sous anesthésie régionale (1).

(1) Dumarest et Brette (Presse médicale, 1922, p. 581) ne croient pas que la grossesse at toujours une influence nettement défavorable et se déclarent complètement opposés à l’avortement thérapeutique.

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Le médecin doit tenir compte de ces faits quand on le consulte sur l'opportunité de l'allaitement.

Il faut envisager la question au voint de vue de l'enfant et à celui de la mère. Nous ne nous occupons aciueuement que de cette dernière.

L'influence de l'allaitement sur la tuberculose a été l’objet de nombreuses discussions. Parmi les médecins, les uns considèrent qu'il aggrave la tuberculose et défendent absolument l'allaitement. D’autres, au contraire, soutiennent qu’il retarde la phtisie. favorisée par la puerpéralité (Pidoux), qu'il en est le meilleur moyen prophylactique et que celle-ci est la conséquence d'un sevrage prématuré. Sans généraliser, Sabourin pense que, pour certaines tuberculeuses, auxquelles nous avons fait allusion plus haut, l’allaitement est nécessaire; car la suppression de la lactation entraîne le retour de la fonction menstruelle qui constitue une éventualité fâcheuse.

Il s’agit de questions d’espèces. Une femme atteinte de tuberculose ulcérocaséeuse en évolution ne doit pas nourrir; en dehors de toute autre considération, la gravité de son état s’y oppose. Une femme dont la tuberculose pulmonaire fibreuse réalise une véritable cicatrice, reliquat d’un processus éteint depuis longtemps, peut, parfois, allaiter sans inconvénients.

Quand on se trouve en présence de pleurésies et de congestions pleuro-pulmonaires fébriles, la poursuite de l'allaitement est plus discutable. Il convient toutefois de ne pas interrompre l'allaitement systématiquement, avant que le diagnostic de tuberculose ne soit confirmé, auquel cas l'interruption s’impose évidemment.

À côté des tuberculeuses avérées, il faut faire une place à cette catégorie si nombreuse des femmes délicates, maigres, souffrant de troubles dyspeptiques ou d’entéro-colite chronique, qui souvent ont une hérédité tuberculeuse et ont même présenté, dans leur enfance, quelques phénomènes suspects. Dans bien des cas, la grossesse a été mal supportée et les a débilitées. Pour elles, il convient d'être prudent, car l'allaitement peut provoquer l'éclosion d’une évolution tuberculeuse.

On a cherché à expliquer l’action favorisante de la lactation sur la tuberculose. Il faut tenir compte des fatigues qu'elle occasionne, des déperditions que subit l'organisme du fait de la sécrétion lactée. Charrin et Vitry ont montré que l'organisme en lactation est facilement déminéralisé et hyperglycémique et on sait que la déminéralisation et l’hyperglycémie favorisent le développement de la tuberculose. Tout le monde connaît la marche rapide de la phtisie chez le diabétique ; en somme, la nourrice se comporte souvent comme une diabétique (1).

Ces divers facteurs viennent ajouter leur action à celle de la puerpéralité et du post-partum, qui se fait sentir, comme nous l'avons dit plus haut, pendant un certain temps.

Quand le médecin doit résoudre le problème délicat de l'allaitement, à côté des cas où l'abstention s’impose, il en est d’autres où l’hésitation est permise, et l'observation clinique ne conduit pas toujours à une conclu-

(1} G. Vrrrx, Étude sur la physiologie de la nourrice, en particulier au point de vue de la résistance aux maladies. Thèse de Paris, 1905.

M." LETULLE et P. HALBRON.

sion ferme. Peut-être les cuti-réactions répétées pendant les semaines qui précèdent et suivent l'accouchement pourraient-elles fournir des données précieuses à cet égard.