DIAGNOSTIC
Comme on a pu le voir au cours des pages précédentes, le diagnostic clinique de la tuberculose pulmonaire, même aidé de la radiologie, se heurte, dans de nombreux cas, à de sérieuses difficultés. Ce qu'il importe de faire d’ailleurs, chez la plupart des malades, ce n’est pas tant le diagnostic de tuberculose pulmonaire, mais celui de la forme anatomo-clinique de la maladie (éteinte, abortive, fibreuse, caséeuse) et surtout celui de l’évolution ou de l’ar- rêt du processus pulmonaire. Les méthodes de laboratoire peuvent être du plus grand secours pour ce diagnostic. Nous avons déjà étudié, au cours de cet article, les renseignements capitaux fouruis par la bacilloscopie des crachats (directe, ou après homogénéisation, ou inoculation au cobaye). La plupart des phtisiologues approuvent les conclusions suivantes, apportées par Philibert à la Société d'études scientifiques de la tuberculose.
1° La présence du bacille tuberculeux dans l’expectoration entraîne le diagnostic positif, absolu, de tuberculose pulmonaire. La recherche du bacille doit être systématique et la méthode de l’homogénéisation doit être appliquée systématiquement à tous les cas négatifs; seule, cette pratique permet de dépister les tuberculeux cliniquement atypiques.
2 Dans la tuberculose pulmonaire au début, dans sa forme latente, dans sa forme larvée, le bacille est fréquent dans l’expectoration, mais il est peu abondant. La répétition des examens, le choix d'une période favorable, l’'expectoration provoquée et surtout la recherche par l’'homogénéisation des crachats permettent, dans beaucoup de cas, de reconnaître comme ouverte et, partant, d'affirmer une tuberculose qui paraissait fermée.
3° L'absence de bacilles de Koch, constatée &près l'emploi de toutes ces méthodes, et confirmée par l’inoculation négative au cobaye, tout en ayant, dans beaucoup de cas, une grande signification pratique, n’a pas, toutefois, une valeur absolue pour rejeter en toute certitude le diagnostic de tuberculose pulmonaire. -
Diagnostic par les réactions à la tuberculine.
Dès que R. Koch eut fait connaître, en 1890, les propriétés si spéciales de sa tuberculine, on reconnut à la suite des recherches de Guttmann, de Roeckel. de Schutz, de Nocard, que la tuberculine allait constituer un merveilleux
M. LETULLE et P. HALBRON,
moyen de diagnostic de la tuberculose en médecine vétérinaire, puis en médecine humaine.
Sous-cuti-réaction.
On s’est, d'abord, adressé à la voie sous-cutanée (utilisée comme voie d'apport A | L'injection sous-cutanée de tuberculine à doses convenables, qui n'est suivie d'aucun effet chez l’individu sain, provoque, Chez le A trois crüres de phénomènes :
1° Une réaction générale. Elle commence à se manifester environ 4 heures après l'injection. Le thermomètre s'élève progressivement jusqu'aux environs de 38°,5 ou 40°, puis il redescend rapidement pour revenir à la normale après la 12° heure. Le malade éprouve en même temps un malaise, de la courbature, parfois un peu de céphalée, de vomissements;
20 Une réaction cutanée au lieu d'injection : c’est la « réaction de piqüre », consistant en une rougeur apparaissant à l'endroit de la piqüre, s'étendant sur 2 à 3 millimètres et disparaissant en 24 heures;
3° Une réaction de foyer, avec congestion du foyer tuberculeux, apparition de râles sous-crépitants plus ou moins humides, augmentation de la toux, de l’expectoration ; il peut même se produire une petite hémoptysie.
Ces réactions sont en rapport avec la dose de tuberculine injecte. d'une part, et, d'autre part, la plus ou moins grande sensibilisation du sujet, d'autant plus forte que le sujet est en bon état avec des lésions minimes. Aussi, la sous-cuti-réaction est-elle peu employée et a-t-elle des contre-indications multiples : il faut s’en abstenir absolument chez les fébricitants, chez les individus ayant eu des hémoptysies. La technique à employer est la suivante : On doit d'abord faire prendre la température au malade toutes les 3 heures, pendant 2 jours. Seuls, les sujets nettement apyrétiques (température inférieure à 37°,3) seront soumis à l'épreuve. La tuberculine sera injectée, le matin, à la dose de 1/100 de milligramme. L’injection se fait dans le tissu cellulaire sous-cutané de la face antéro-externe de la cuisse. On admet que la réaction est positive, lorsque l'ascension maxima de température est de plus de 09,7 ne
Si, à la Hit d’une première injection, le résultat est entièrement négatif, on peut recommencer, 8 jours après, avec. une solution de tuberculine plus concentrée (1/10 de milligramme). |
Les méthodes de réactions locales sont surtout employées en médecine humaine.
Cuti-réaction, de von Pirquet.
Comme l’a montré von Pirquet, si on introduit une goutte de tuberculine, par une simple scarification sur la peau d’un sujet tuberculeux, on voit apparaître, au bout de 10 à 24 heures, parfois un peu plus tardivement, une papule de couleur rouge lie de vin étalée. Elle reste apparente 2 ou 3 jours et disparait sans laisser de traces. La technique de cette réaction est très simple, ce qui l’a fait universellement adopter.
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On stérilise la face antéro-externe du bras avec l'alcool ou l'éther et on laisse sécher, puis, au moyen d'un vaccinostyle stérilisé, on fait, à 3 à 4 centimètres de distance, deux scarifications n’intéressant que légèrement le derme, en évitant de faire saigner. Sur l’une de ces scarifications (l'inférieure), on dépose une goutte de tuberculine brute de Koch, l’autre scarification servant de témoin. On laisse sécher quelques minutes à l'air libre et on examine au bout de 24 et 48 heures.
Si la réaction est négative, les deux scarifications sont identiques et ne présentent ni induration, ni rougeur. Au contraire, en cas de réaction positive, la scarification avec tuberculine présente, dès la dixième heure, un soulèvement dermo-épidermique, qui s'accentue dans les heures qui suivent, prenant une teinte rose, puis rouge foncé. Ses bords sont œdématiés; son diamètre varie de 4 à 5 millimètres à 2 centimètres. Elle est d’ailleurs fort variable, depuis la petite tache érythémateuse de quelques millimètres d'étendue, jusqu’à la réaction érythémateuse intense, mesurant 2 à 3 centimètres, avec pointillé hémorragique et bulles remplies d'un liquide clair.
Dans tous les cas, le signe caractéristique de la réaction positive est l’induration. La cuti-réaction ne s'accompagne jamais de réactions générales, ni de foyer. Quelques sujets éprouvent parfois de légères démangeaisons au lieu de la piqüre. À l'examen microscopique (Pfaundler) d’une biopsie de la papule, on constate :
1° Une infiltration sous-épidermique de leucocytes groupés en amas, siégeant à la base des papules autour des follicules pileux et surtout des capillaires. Ces derniers sont distendus;
2° ILexiste, au fort grossissement, un œdème inter-papillaire, œdème contenant des polynucléaires, des lymphocytes et quelques cellules germinatives de Flemming. |
Intra-dermo-réaction, de Mantoux.
Cette méthode, proposée par Ch. Mantoux et Moussu (1), consiste à introduire dans le derme une petite quantité dosée de tuberculine. On utilise une seringue de Pravaz stérilisable, à tige graduée, munie d’un curseur. On emploie une solution à 1 p. 5000, obtenue en diluant une ampoule de un centimètre cubede solution mère à 1 p. 100, de l’Institut Pasteur, dans 49 centimètres cubes d’eau physiologique. On en injecte, au moyen d’une fine aiguille, une goutte, soit 1/100 de milligramme, à la face antéro-externe du bras ou de la cuisse.
Après avoir plissé la peau, on enfonce l'aiguille presque parallèlement à la surface, le côté biseauté tourné vers le haut. Le liquide poussé forme une petite boule d'œdème rapidement résorbable. La solution doit être préparée au moment de l'usage.
Quand la réaction doit être positive, au bout de quelques heures, la réaction apparaît; elle est à son maximum entre la 36° et la 48° heure. Elle a un aspect en cocarde, avec une infiltration nodulaire centrale rose
(1) Cm. Manroux et Moussu, L’intra-dermo-réaction à la tuberculine. G. R. Acad. sciences, 10 août 1908 ; C. R. Soc. biologie, 3 juillet, 23 oct. et 4 déc. 1909.
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ou rouge, un halo plus clair d’érythème. Le tout a 2 à 3 centimètre de diamètre, la peau est un peu chaude à ce niveau. Il existe toujours une induration de la papule. Après la 48° heures, la réaction régresse. Le nodule central persiste cependant quelques jours; parfois, on voit encore la trace pigmentée au bout de quelques semaines.
Au point de vue histologique, comme l'ont montré B. Auché et Augistron (1), P. Spehl (2), chez le cobaye les lésions sont analogues à celles de la cuti-réaction : les couches superficielles de l’'épiderme sont farcies de noyaux. ou de fragments de noyaux leucocytiques. Les capillaires sont ectasiés, l'in-
filtration cellulaire envahit le corps muqueux de Malpighi. :
Nous ne faisons que citer les autres réactions tuberculiniques, peu utilisées pour le diagnostic de la tuberculose pulmonaire : ophtalmo-réaction de Wolff Eisner (3) — Calmette (4), qui consiste à instiller sur la conjonctive oculaire une goutte d’une solution à 1 p. 100 de tuberculine: réaction transcutanée de Moro (5) : friction de la peau avec une pommade composée de tuberculine brute et de lanoline; rhino-réaction, de Laffitte-Dupont et Molinié (6); urétro et vagino-réaction, d'Oppenheim.
Des études, faitesen France eten Allemagne, par Wolff Eisner, Hammerschmidt, Wolff, Mantoux, Raymond Letulle, il ressort que l'intra-dermoréaction paraît la plus sensible des réactions, fournissant le pourcentage le plus fort de résultats positifs. -
Interprétation des réactions tuberculiniques au cours de la tuberculose pulmonaire.
Chez l'individu cliniquement sain les recherches des auteurs précités ont montré qu'à partir de l’âge de 15 ans, plus de 90 p. 100 des individus ontune réaction positive, comme on peut le voir par le tableau suivant, emprunté à la thèse de Raymond Letulle (7) :
AS Nounbre de sujets Pourcentage de FE soumis à l'épreuve. réaclions positives.
DA ans A no 205 5,6 p. 100
AA D ANS. AU AN ER rare ANR 280 204 Da D ANS V0 eee Re Dal 59 — DD ANS: ES ER PR 46 14 = aude A6 15 An8 NE TES 140 89” —
Chez le tuberculeux pulmonaire, les résultats sont positifs dans environ 88 à 92 p. 100 des cas. :
(1) AucHé et AUGISTRON, C. R. Soc. biologie, 1°* février 1910. (2) P. Srenx, Arch. de Médecine expérimentale, 1913, p. 239. (3) Wozrr Eisxer, Berliner medez. Gesclschafl, 3 juin 1907. ” (4) CazLMETTrE, Académie de médecine, 17 juin 1907.
(5) Moro, Munsch. med. Woch., 4 février 1908. :
(6) Larrrrreg-Dupoxr et Mornié, C. R Soc. biologie, 8 février 1908. On trouvera tous les détails concernant ces variétés de réactions dans le remarquable traité de Carmerre, l’Anfection bacillaire et la tuberculose (Masson), p. 460 et suiv., auquel nous avons fait de nombreux emprunts. :
(7) RaymonD Leruize, Étude des réactions humorales dans le diagnostic, le pronostic et la thérapeutique de l'infection tuberculeuse. Thèse Paris, 1912,
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Au cours de la tuberculose pulmonaire, les réactions négatives peuvent se rencontrer :
1° Au début de l’infection tuberculeuse primitive, avant que l'organisme n'ait eu le temps de réagir à la nouvelle infection (période anté-allergique de R. Debré et Jacquet), surlout manifeste chez le nourrisson ;
2° À la phase terminale cachectique de la tuberculose pulmonaire (réaction agonale de V. Pirquet), au cours des poussées évolulives, ou de certaines formes aiguës de la tuberculose;
3° Dans les états anergisants d'ordre pathologique : rougeole (V. Pirquet), grippe (R. Debré), ou d'ordre physiologique : grossesse el puerpéralité (Stern, Bar et Devraigne, Nobécourt et Paraf), menstruation (Coulaud).
Les réactions à la tuberculine seront donc surtout utiles au diagnostic de la tuberculose pulmonaire, chez le nourrisson où, comme nous l'avons vu, elles constituent l'élément principal du diagnostic, et chez le jeune enfant ; elles conservent également toute leur valeur chez l'adulte exotique.
Il faut naturellement, dans ces cas, pour éviter de fausses réactions négatives, se mettre à l’abri des causes d'erreur énoncées plus haut.
Chez l'adulte, une réaction positive n’a plus aucune valeur diagnostique. Mais, par contre, comme l'ont montré Rolly, Ræœpke, Wolff-Eisner, Léon Bernard et Baron, Sergent et Pruvost, Jousset, une réaction négative prend une grande valeur pronostique, les réactions tuberculiniques évoluant toujours parallèlement avec les réactions d'immunité. Aussi une réaction positive se rencontre-t-elle toujours chez les tuberculeux florides, abortifs, fibreux ou en dehors des poussées évolutives. Par contre, au cours de ces poussées, les réactions sont faibles ou nulles (Bezançon et de Serbonnes); elles sont également faibles ou nulles à la phase cachectique de la tuberculose pulmonaire ou dans les formes aiguës ou subaiguës de la maladie. Une cuti-réaction négative, pratiquée chez un tuberculeux en dehors d’une maladie anergisante est toujours d'un fâcheux pronostic (cuti-pronostic, de Léon Bernard et Baron).
Réaction de fixation du complément.
Presque aussitôt'après lés premières recherches de Bordet et Gengou, différents auteurs, et en particulier F. Widal et Lesourd (1), Camus et Pagniez (2), essayèrent d’en Lirer.parti dans l'infection tuberculeuse, chez l'homme. Depuis lors, un grand nombre de médecins ont fait usage, avec des résultats souvent très discordants, de la réaction de fixation du eomplément.
Depuis quelques années, la question a fait de nouveau l'objet de nombreuses recherches, en France, en Allemagne et en Amérique.
En France, à l'instigation de Calmette, de nombreux expérimentateurs (Massol, Grysez, R. Letulle, et plus récemment Boquet et Nègre) ont utilisé la technique décrite par Calmette et Massol, qui élimine toutes les causes d'erreur, se servant soit de l’antigène B 2 (maintenant introuvable) préparé
(1) Wipaz et Lesourp, Soc. méd. hôp., G juillet 1901. (2) Camus et Pacnrez, C. R. Soc. biologie, 7 juillet 1901,
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en faisant macérer des bacilles lavés dans de l’eau peptonée (peptone de Witte à 10 p. 100), soit des antligènes à l'alcool ou à l’acétone préparés par Boquet et Nègre. — D'autres auteurs en France (Küss et Rubinstein, Rieux
et Bass, Mozer...) ont utilisé la technique et l’antigène de Besredka (bacilles cultivés sur milieu à l’œuf).
Il est titré au moyen d’un sérum antituberculeux riché en anticorps. Selon là technique de Calmette et Massol, l’alexine est employée à doses progressivement croissantes après titrage en présence de l’antigène. Le sérum du malade est utilisé après chauffage à 56°.
L’antigène Besredka'est préparé au moyen d’une culture de bacilles tuberculeux âgée de 30 jours, faite dans un bouillon à l’œuf, stérilisée à 1152.
En Amérique, les auteurs (Morsound, Lewis, Soug et Gilner, Hassow von Wedel) ont surtout utilisée l’antigène de Petroff (bacilles tuberculeux desséchés et extraits par l'alcool méthylique, un antigène bacillaire, et un autolysat (autolysat de Corper).
Depuis que la technique a été précisée et unifiée, la plupart des auteurs sont arrivés à des résultats identiques, mis récemment en lumière par les rapports de Bezançon, Bergeron et R. Letulle, Boquet et Nègre, Rist, Sergent et Pruvost, Rieux (1) et Mile Bass, à la Société d’études scientifiques sur la tuberculose.
Dans l’ensemble, la plupart de ces résultats sont concordants.
La réaction de fixationest, dans la majorité des cas, une réaction spécifique, en ce sens qu'elle n'existe que chez les individus ayantunelésion tuberculeuse active. Cependant les sérums à réaction de Wassermann positive peuvent fournir, en dehors de toute tuberculose, une réaction positive{Küss et Rubinstein, Rieux et Bass). D'autre part, chez quelques malades (rares, il est vrai) la réaction peut être positive, alors qu'il n'y a aucun signe de tuberculose.
Chez les tuberculeux pulmonaires confirmés, avec présence de bacilles dans les crachats, la réaction est positive dans plus de 90 p. 100 des cas.
Chez les malades suspects de tuberculose, présentant une certaine alteinte de l'état général, avec signes physiques et radiologiques d'interprétation délicate, mais sans expectoration bacillifère, les résultats de la réaction sont variables, sans qu'une réaction négative permette à coup sûr d'éliminer une évolution tuberculeuse.
D'ailleurs, dans la pleurésie séro- fibrineuse, la réaction est négative dans plus de la moitié des cas; elle n’est positive que chez les malades ayant déjà des lésions pulmonaires neltes, avec présence de bacilles dans les crachats.
Chez les tuberculeux cachectiques, la réaction de fixation peut être négative, mais il est impossible d'établir une relation absolue entre la gravité de l'état et la réaction de fixation. Rist, Bezançon et Bergeron ont signalé des réactions de fixation positives chez des tuberculeux, le jour mème ou la veille de leur mort.
Il ressort, en somme, des résultats publiés, que l'apparition de la réaction de fixation est tardive chez les tuberculeux pulmonaires, nécessitant l'existence
(1) BEZANÇON, BERGERON, R. Leruzce, Boquer, Nècre et Rieux, Société d'études scientifiques sur la tuberculose, in Revue de la Tuberculose, n° 3, 1820, p. 246 etsuiv.
COMPLICATIONS DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE. Fasc. XII. — 245
de lésions parenchymateuses déjà profondes; aussi ne peut-elle être que de peu de secours pour le diagnostic précoce de la tuberculose pulmonaire. D'autre part, l'existence de réactions positives chez des individus non tuberculeux empêche de tirer une conclusion formelle de l'existence d’une réaction positive.
Pour Rieux et Zoeller (1), elle est moins banale que les réactions à la tuberculine, plus sensible, plus précoce et aussi spécifique que la recherche directe du bacille. Pour Armand-Delille, Hillemand et Lestocquoy'i2), pour Rist, la réaction n’aurait de valeur ni pour le diagnostic, ni pour le pronostic,
L’auto-urino-réaction, de Wildbolz.— Pour remédier auxinconvénients de ces différentes méthodes, Wildbolz {3) a proposé une nouvelle réaction, en injectant dans la peau des malades leur propre urine. Wildbolz aurait constaté que l'urine des tuberculeux en activité renfermerait une substance spécifique antigène, qui, en injection intra-dermique, donnerait, au lieu d’inoculation, une réaction analogue à la tuberculine.
L'urine du malade est recueillie aseptiquement et, par concentration dans le vide, réduite au centième de son volume. On peut activer cette réaction en chauffant à 70°. Après refroidissement, l'urine est filtrée sur un filtre imbibé de solution phéniquée à 2 p. 100 et utilisée en injection intra dermique.
Il est nécessaire d’ailleurs de pratiquer toujours simultanément une réaction à la tuberculine. D’après Wildbolz, l’auto-urino-réaction ne serait positive que chez les tuberculeux actifs. Un certain nombre de travaux publiés en Allemagne et en Suisse ont confirmé ces premiers résultats. De nouvelles recherches sont nécessaires pour fixer la valeur de cette méthode. F. Bezançon et M. P. Weil (4) ont obtenu des résultats intéressants, mais ils font cependant des réserves. La lecture des résultats est parfois difficile ; une réaction positive peut être obtenue avec des urines de sujets non tuberculeux ; enfin les réactions dépendent de la susceptibilité du sujet.
