COMPLICATIONS DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE
Chez un certain nombre de malades, la tuberculose, au cours de sa lente évolution, ne reste pas cantonnée au poumon et se localise à un autre viscère, soit par propagation directe à un organe voisin, soit par apport par voie sanguine du bacille ou de ses produits.
(1) Rieux et Zoerrer, Réaction de fixation et tuberculose. Presse médicale, 1921, n° 89
(2) ArMaND-Dezirre, HiLLEMAND et Lesrocquoy, Recherches sur la valeur diagnostique et
pronostique des anticorps tuberculeux. Bul. Soc. méd, Hôpitaux. Paris, 1922, n°19, p. 883. (3) Wicpsocz, La démonstration biologique de l’activité des foyers tuberculeux chez” l’homme par l’auto-urino-réaction. Correspondenzblatt fur Schweizer Aertze, n° 22, 1919. (4) F. Bezançon et M.P. Wei, Etude critique de l'uro-intra-dermo-réaction de Wildbolz, Revue de la Tuberculose, 1921, n° 5, p. 319.
M. LETULLE et P. HALBRON.
La plupart de ces manifestations évoluent comme la tuberculose de châcun des viscères atteints et sont étudiées avec ces localisations, mais certaines ne se rencontrent que chez les phtisiques où prennent un caractère clinique particulier, du fait de la tuberculose pulmonaire coexistante, constituant à proprement parler des complicalions de la tuberculose pulmonaire. Ce sont les seules que nous aurons en vue ici. :
Complications pulmonaires
La bronchite est très commune dans la tuberculose; ellesiége de préférence dansles bronches aboutissantau territoire tuberculeux (bronchitedu sommet).
Parfois, elle peut se généraliser à tout l'arbre bronchique ; elle est en général très persistante, avec des exacerbations. Elle peut êtresimple, non tuberculeuse, ou liée au contraire à l’existence d’un processus tuberculeux bronchique. La tuberculose dela trachée est rare, coexistantle plus souvent avec une tuberculose du larynx.
La phtisie laryngée est fréquente, au cours de la tuberculose pulmonaire dont elle aggrave considérablement le pronostic; elle a été étudiée précédemment.
La pneumonie, qui survient au cours de latuberculose pulmonaire, évolue le plus souvent comme chez un sujet sain.
Les broncho-pneumonies développées chez les pRHeique peuvent être Le différentes variétés : tantôt banales, à pneumocoques ou à streptocoques et susceptibles de guérison, tantôt il s’agit d'une broncho-pneumonie caséeuse.
L'emphysème, nous l'avons vu, n'est pas rare comme séquelle de tuberculose scléreuse ou abortive.
La $Sangrène du poumon ou des bronches peut s’observer au cours de la tuberculose ulcéro-caséeuse.lls’agit, le plussouvent, de bronchite fétide!, plus rarement de sphacèle superficiel de la paroi d’une caverne (Laënnec), exceptionnellement de gangrène vraie du parenchyme pulmonaire. Les deux premières sont le plus souvent rapidement curables.
Complications pleurales.
Au cours de la tuberculose pulmonaire, les altérations de la plèvre sont absolument constantes, mais, dans de nombreux cas, elles nes “extériorisent par aucune manifestation don Chez d’autres ue, elles prennent une importance considérable, au point de passer parfois au premier rang des symptômes. Elles seront étudiées dans un autre chapitre de ce volume.
La pleurésie sèche est d’une importance particulière, car elle décèle souvent une évolution pulmonaire sous-jacente. Les signes fonctionnels et physiques du début d’une évolution tuberculeuse sont parfois entièrement constitués par des signes de pleurite : points de côté, toux sèche, submatité, abolition où diminution du murmure vésiculaire, frottements.
Sergent (l) a insisté sur une série de symptômes attribués à la pleurite
(1) Sercexr, Les signes de la pleurite du sommet. Presse médicale, n° 47, 24 août 1916, p. 269.
COMPLICATIONS DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE. Fasc. XII. — 241
apicale etqui décèleraient fréquemmentune évolution pulmonaire sous-jacente, Il convient de rechercher, en particulier, l’adénopathie sus-claviculaire, se présentant sous forme d’un ganglion allongé, de la taille d’un haricot ou d’une grosse fève, qu'il faut rechercher derrière la clavicule; contre le bord externe du sterno-cleido-mastoïdien, l'inégalité pupillaire liée à une excitation ou une paralysie des filets sympathiques du côté atteint de pleurite, enfin quelques frottements légers. À côté de l'inégalité pupillaire apparente, Sergent insiste sur l'importance, pour le diagnostic de localisation d’une tuberculose unilatérale, de l'inégalité pupillaire provoquée par instillation d’atropine ou de pilocarpine-ésérine.
L'existence de cette pleurésie sèche tuberculeuse a une grande importance pour l'interprétation de certains signes physiques de la tuberculose pulmonaire.
Le pneumothorax est une complication fréquente de la tuberculose pulmonaire, survenant environ dans 2 p. 100 des cas (Léon Bernard) (1) ; on peut dire que 90 p. 100 des pneumothorax sont d’origine tuberculeuse. Il s'agit, le plus souvent, d’un événement de pronostic très fâcheux. Le pneumothorax se transforme habituellement en pyo-pneumothorax.
Complications rénales.
Les manifestations rénales sont très fréquentes, au cours de l’évolution de la tuberculose pulmonaire. Elles se présentent sous un aspect clinique variable. Rarement, il s’agit de la tuberculose infiltrée, ulcéro-caséeuse, dite chirurgicale du rein, avec sa symptomatologie habituelle. Le plus souvent il s’agit de manifestations ciiniques différentes, répondant à des lésions anatomiques différentes et qu’on peut classer en trois groupes : l’albuminurie solitaire des tuberculeux, la néphrite aiguë ou chronique, et la dégénérescence amyloïde du rein.
L’albuminurie est le seul symptôme de ce que Léon Bernard (2) a appelé l'albuminurie solitaire des tuberculeux. Elle peut survenir, soit chez des tuberculeux « au début », au cours d’une poussée évolutive initiale, soit chez des tuberculeux avérés. Il s’agit, le plus souvent, d’une albuminurie légère, avec des traces ou une quantité ne dépassant pas 0 gr. 50. Fréquemment variable, prenant le caractère de l’albuminurie orthostatique ou d’une albuminurie post-prandiale, elleest, dansd’autres cas, d’une grande fixité, résistant à tous les régimes et à toutes les thérapeutiques. En tout cas, elle ne s'accompagne d'aucun autre symptôme de néphrite. Les urines sont émises en quantité normale, ne présentent ni pus, ni globules blancs, ni cylindres ; il n'y a pas d'œdème, ni aucun signe d'insuffisance rénale. Les différentes épreuves aujourd'hui courantes (azotémie, constante d'Ambard, chlorurie provoquée) montrent des chiffres normaux. La tension artérielle n’est pas élevée.
Aussi, cette albuminurie ne comporte par elle-même aucune conclusion pronostique ou thérapeutique et il n'y a pas lieu d’en tenir compte pour la conduite du traitement, en particulier pour la constitution du régime.
(1) Léon Bervarp, Le pneumothorax des tuberculeux. Presse médicale, n° 22, 15 mars 1913,
(2) Léox Berxaro, L’albuminurie solitaire des tuberculeux. Progrès médical, 19 avril 1913.
M. LETULLE et P. HALBRON.
La néphrite hydropisgène tuberculeuse à été décrite par Landouzy et
Bernard (1), en 1901, et étudiée depuis par de nombreux auteurs. Le syndrome de rétention chlorurée domine dès le début. Le malade vient consulter pour des œdèmes légers et fugaces des paupières ou des malléoles, ou bien un œdème plus marqué, parfois même généralisé.
Les urines sont le plus souvent rares, atteignant un volume de 500 à 800 centimètres cubes, hautes en couleur, d' aspect bouillon sale.
L’albuminurie est abondante, toujours supérieure à À gramme, ordinaire-
ment 2 à 4 grammes. L’inoculation y décèle des bacilles de Koch.
En dehors de cette triade symptomatique : oligurie, albuminurie, œdème, il y a peu à ajouter. Rarement, existent des troubles digestifs, de la dyspnée, desrâles d'œdème pulmonaire, plus fréquemment, une hématurie, maïs jamais de signes cardio-artériels, ni de rétention azotée. |
Les lésions anatomiques rénales répondant à ce syndrome clinique si caractéristique ont fait l’objet de nombreuses discussions. Tandis que Brault (2) rattachait tous ces faits à la dégénérescence amyloïde, la plupart des auteurs continuent, avec Léon Bernard, à admettre l'existence de lésions de néphrite diffuse avec prédominance épithéliale et amas diapédétiques qui peuvent par-
fois, comme l'a montré Kindberg (3), se grouper en véritables follicules. A.
ces lésions se surajoutent fréquemment des lésions d’amylose.
À côté de ce syndrome de néphrite, qui paraît en rapport direct avec la tuberculose, les tuberculeux pulmonaires peuvent présenter des variétés différentes de néphrite chronique urémigène ou hypertensive, qui paraissent tout à fait indépendantes du processus tuberculeux.
Enfin, comme l'ont montré plus récemment Rist et Kindberg (4), le bacille de Koch peut provoquer chez les tuberculeux pulmonairés un syndrome de
néphrite aiguë avec oligurie extrême, albuminurie, rétention chlorurée et
azotémie élevée. Les urines contiennent, en outre, des hématies, des cylindres, des leucocytes. Ce syndrome survient brusquement et s'accompagne de lésions aiguës généralisées du rein.
Ce syndrome aigu paraît être une réaction d’ordre allergique, occasionnée par une réinoculation massive de bacilles de Koch par voie sanguine, chez un organisme sensibilisé. Une réaction allergique de moindre intensité expliquerait aussi, sans doute, certaines néphrites aiguës passagères, qui répondraient en clinique à un véritable « phénomène de Koch » au niveau du rein.
La dégénérescence amyloïde du rein n’est pas rare, au cours de la phtisie pulmonaire surtout dans les formes avec grandes cavernes, suppurations pulmonaires abondantes et état cachectique avancé. Elle se manifeste par ses symptômes ordinaires : albuminurie massive, dépassant 4 et5 grammes, atteignant parfois 9, 10 et 12 grammes par litre, polyurie et œdèmes, Il existe en
(1) Lanpouzy et Léon BernarD, La néphrite parenchymateuse tuberculeuse. Presse médicale, 16 mars 1901.
(2) Brauzr, L’action de la tuberculose sur le rein. Presse médicale, 6 avril 1901.
(3) Léon KinpserG, Études sur le rein des tuberculeux. Thèse Paris, 1913.
(4) Risr et KixpBerG, Lésions rénales obtenues par l'injection intra-cardiaque de bacille tuberculeux chez des chiens atteints de tuberculose pulmonaire chronique. Bcull. Soc. étud. scient. tuberculose, mai 1913, |
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