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COMPLICATIONS DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE. Fasc. XII. — 255

Par contre, dans une étude faite chez Hutinel, Savin (1) n'a rencontré qu'une fois sur 15 le purpura chez des tuberculeux pulmonaires et la relation de cause à effet entre le purpura et la tuberculose n’est pas entièrement prouvée cliniquement.

Mais Gougerot, Bensaude et Rivet ont retrouvé fréquemment le bacille de Koch au niveau des lésions, soit après examen direct, soit après inoculation au cobaye. Par inoculation de bacilles, Gougerot n’a jamais pu reproduire de purpura typique, mais Mosny et Harvier ont reproduit chez un malade une éruption purpurique par injection de tuberculine.

En somme, cette importante question est encore à l'étude. Cliniquement, il s'agit surtout d’enfants-avec lésions ganglionnaires ou pulmonaires discrètes, se manifestant souvent après l’éruption de purpura.

L'éruption peut être légère, réduite à quelques pétéchies; elle peut revêtir l'aspect du purpura rhumatoïde et s'accompagner d’hémorragies viscérales. |

Dans la plupart des observations, le purpura était localisé aux membres inférieurs.

L’érythème noueux se rencontre de même fréquemment au cours de la tuberculose pulmonaire.

Les faits cliniques peuvent se répartir en trois groupes, suivant que l’érythème noueux suit, accompagne ou précède la tuberculose pulmonaire.

L'érythème noueux n’est pas rare au cours de l’évolution de la tuberculose pulmonaire (Laïller, Besnier, Landouzy (2), Pons, du Castel, Sergent (3). Mais, comme le font justement remarquer Laederich et Ch. Richet qui ont repris dernièrement dans un travail d'ensemble l'étude de cette question, la tuberculose est une maladie trop fréquente pour qu'on puisse Jui imputer toutes les manifestations morbides survenant chez les tuberculeux.

Il n’est pas rare de voir une évolution de tuberculose pulmonaire suivre l'apparition d’un érythème noueux. Marfan (4), Sézary (5), Schmitz, Apert, Hallé en ont publié des observations probantes. |

Enfin l’érythème noueux peut être contemporain d’une poussée évolutive de tuberculose aiguë ou subaiguë comme dans les cas d'Hildebrandit (6), de Landouzy et Laederich (7), de Landouzy, Laederich et Ch. Richet fils (8), où coïncidait avec un érythème noueux, une tuberculose pulmonaire subaiguë ou aiguë, avec arthropathies, néphrite, pleurésie. Au point de vue

(1) SaviN, Purpura et tuberculose chez les enfants. Thèse Paris, 1915.

(2) Laxvouzy, Érythème noueux et polymorphe bacillaire. Congrès pour l'avancement des sciences. Reims, 1907, p. 337.

(3) SERGENT, Études cliniques sur la tuberculose, Maloine, 1919.

(4) Marran,. Érythème noueux et tuberculose. Presse médicale, 26 juin 1909, p.437.

(5) Sézary, Érythème noueux et méningite tuberculeuse. Gaelle des hôpitaux, n° 10, 25 janvier 1912.

(6) HirneBraxoT, Zur Aeliologie erythema nodosum. Munch. med. Woch., 12 février 1907, p. 310. |

(7) Laxpouzy et Larpericn, Tuberculoses aiguës et subaiguës, Revue de médecine, n° 9, 10 septembre 1908.

(8) Lawpouzy, Laebericx et Cu. Ricuer fils, Érythème noueux d'origine bacillo-tuberculeuse. Soc. d'études scient. sur la tuberculose, n° 5, nov. 1913.

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956 LA TUBÉRCULOSE PULMONAIRE.

anatomo-pathologique, les lésions ne présentent aucune spécificité (4).

Par contre, l'étude des réactions à la tuberculine a permis d'éclairer la pathogénie de l'érythème noueux. Chauffard et Troisier (2), Thibierge et Gastinel (3), Barbier, Lian, Lereboullet et Saint-Girons (4) ont pu reproduire expérimentalement des nodules d’érythème noueux par injections intra-dermiques de tuberculine. Par injection sous-cutanée de plus fortes doses de tuberculine, on peut faire apparaître une nouvelle éclosion de nouures

(Pons (5), Gougerot (6), Chauffard et Girard) chez les sujets prédisposés. Net-

ter (7) a signalé, d’autre part, que chez les sujets atteints d’érythème noueux,

la cuti-réaction donnait des réactions violentes et souvent nécrotiques. Bactériologiquement enfin, Landouzy et Laederich, Gutman ont pu déce-

ler le bacille tuberculeux dans les nodosités enlevées par biopsie (dans la lu-

mière d'un vaisseau), et d’autres auteurs ont retrouvé, par inoculation, le ba.

cille de Koch dans le sang circulant (Gutmann (8).

Le zona également s’observe surtout chez les phtisiques hace Il s’agit presque toujours d’un zona intercostal, plus rarement lomboliaque ou fessier (Barié) (9).

Complications osseuses et articulaires.

La tuberculose pulmonaire peut coexister, rarement il est vrai, avec des lésions tuberculeuses des os ou des articulations. Celles-ci peuvent, parfois, apparaître au cours de l’évolution de la tuberculose pulmonaire; le plus sou-

vent, c'est au contraire une tuberculose pulmonaire qui vient terminer lévo-

lution d’une ostéite ou d’une arthrite tuberculeuse.

Dans d’autres cas, on observe d’autres accidents articulaires, simulant absolument lerhumatisme, c’est le rhumatisme tuberculeux de Poncet, qui peut parfois précéder l'évolution d'une tuberculose pulmonaire, jusque-là latente.

Surtout fréquent chez l'enfant, le rhumatisme tuberculeux se présente

sous la forme, tantôt d'une arthralgie simple (Weill) de l'épaule, de la hanche, des genoux, plus souvent d'une arthrite avec épanchement, frappant une ou plusieurs articulations. L'évolution est longue et prolongée, le salicylate de

(1) Lasperica et Cu. Ricuer fils, L’érythème noueux bacillo-tuberculeux. Revue de la Tuberculose, 1920, n° 4, p. 229.

(2) Cuaurrarp et TroisieR, Érythème noueux expérimental par injections de tabiditne. Soc. méd. des hôpilaux, 15 janvier 1909.

(8) TaiBierGe et Gasriner, Reproduction expérimentale de certains érythèmes par injections de tuberculine. Soc. méd. des hôpilaux, 25 ‘avril 1909.

(4) LEREBOULLET et FAURE-BEAULIEU, L’érythème noueux. Paris médical, déc. 1910.

(5) Pons, Érythème noueux d’origine tuberculeuse. Thèse Lyon, 1905-1906.

(6) GoucEerorT, Tuberculoses cutanées atypiques non folliculaires. Revue de la Tuberculose, oct. 1905, p. 435.

(7) Nerrer, Érythème noueux, hypersonstbiiite à à la tuberculine. Soc. méd. des hôpitaux, 21 déc. 1917, p. 1280.

(8) GuTrMaANx, Un cas d’érythème noueux avec présence de bacilles tuberculeux dans le sang circulant. Paris médical, 19 mai 1917, n° 20, p. 416.

(9) Barté, Le zona chez les tuberculeux. Journal des praticiens, n° 51, 20 décembre 1901.

daté

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soude étant sans action sur ces arthropathies. Parfois, elles évoluent vers le rhumatisme chronique déformant ADO (1), auquel Crespin (2) rattache la campto-dactylie.

PRONOSTIC

Peu de questions importent autant au médecin, peu de questions sont aussi difficiles à résoudre que celle du pronostic de la tuberculose pulmonaire. Ainsi que l’écrivait Léon Bernard, aucune maladie n’est aussi capricieuse dans son évolution, et la marche et le pronostic de chaque cas, si rationnellement précisés qu'ils soient, donnent lieu fréquemment à des surprises singulières.

Il est évident que les deux facteurs essentiels du pronostic sont, d’une part, la virulence du bacille, d'autre part, le degré d’immunisation naturelle ou acquise de l'individu.

Or, si nous ignorons tout du premier point, nous sommes micux informés du second. A la suite des travaux de nombreux auteurs, et surtout de Von Pirquet, de Koch, de Wolff-Eisner, nous possédons quelques notions sur l’'immunité antituberculeuse. Maïs ces notions sont encore bien imprécises, et c'est la clinique qui aura le dernier mot pour apprécier le pronostic et l'évolution d’une tuberculose pulmonaire.

Ce pronostic n’est, en aucune façon, lié à l'étendue et à la profondeur des lésions pulmonaires. Certains malades, chez lesquels la tuberculose évolue en quelques mois, n’ont que des lésions peu profondes et peu étendues, et on peut voir des malades portant de grandes cavernes des deux poumons vivre dix, quinze et vingt ans.

Aussi les signes pOJAQUES stéthacoustiques et radiologiques ne seront que de peu de secours pour apprécier le pronostic. Tout au plus peuvent-ils fournir quelques indications sur le degré d'activité des lésions ; l’auscultation, pour une lésion donnée, fait entendre parfois des bruits adventices plus humides et plus abondants, lorsque celle-ci est en évolution. Les signes vocaux par penple, peuvent être différents (Léon Bernard), montrant souvent moins de résonance. Les craquements secs s’accompagnent de plus de bronchophonie, en cas de lésion évolutive.

De même, les taches que décélent les rayons X sont plus sombres, à contours plus nets, quand elles montrent des lésions arrêtées que lorsqu elles traduisent des lésions en évolution où leur opacité est moindre et où leurs limites sont plus estompées (Maingot). Mais ce ne sont que des petites nuances difficiles à apprécier et qui rencontrent de fréquentes exceptions ; seuls, les signes fonctionnels et généraux apportent des notions pronottiques utiles, aussi bien au point de vue de l’activité des lésions que de leur avenir évolutif.

La toux, la dyspnée indiquent, le plus souvent, une lésion en activité. Cependant, il faudra distinguer la dyspnée des formes fibreuses, bronchitiques, emphysémateuses ou asthmatiques, de la dyspnée des poussées évolutives aiguës. Les caractères de l’expectoration n’apportent aucun secours au pronostic.

(1) Barnier, Bull. Soc. méd. des hôpitaux, oct. 1908 et février 1904. (2) GrespiN, Thèse Paris, 1908.

M. LETULLE et P. HALBRON.

Nous avons déjà vu que l’hémoptysie ne vaut pour le pronostic que par la quantité de sang rejeté ou en vertu des phénomènes qui l’accompagnent.

C'est des signes généraux que dépend, avant tout, le pronostic. ous avons déjà insisté, en différents endroits, sur l'importance de la fièvre. Sauf des cas exceptionnels, une lésion tuberculeuse au repos est apyrétique, une tuberculose accompagnée de fièvre, même légère, doit toujours être considérée comme en activité; on peut dire que plus une tuberculose est fébrile, plus elle doit être considérée comme grave. Cependant, activité ne signifie pas nécessairement gravité el la fièvre ne doit être interprétée comme indice de gravité que

sielle s'accompagne des symptômes habituels : frissons, sueurs et surtout.

amaigrissement et consomption. La fièvre, qui dénonce toujours une lésion

en activité, ne témoigne de la gravité de cette lésion, que si elle est élevée,

durable et « accompagnée ».

L'amaigrissement est également très important, l'augmentation de poids

étant toujours de bon augure, surtout s’il persiste et ne cède pas la place à une reprise de l’amaigrissement. Aussi, chez le tuberculeux, la sémiologie du

poids est-elle très précieuse pour le pronostic, et la balance est, comme le thermomètre, un instrument indispensable.

Le pronostic tire également grand profit de l'examen de tous les breaiies

du malade et l'importance pour le pronostic de certaines localisations de la tuberculose n’est plus à démontrer. C'est ainsi que le pronostic est très fâcheusement modifié, une fois posé le diagnostic de localisation certaine sur le larynx ou l'intestin. On ne peut guère espérer de guérison pour des malades atteints de telle facon.

Il n’en est pas de même des localisations osseuses, articulaires ou rénales, localisations d’ailleurs assez rares dans la tuberculose de l'adulte et qui impliquent plutôt une tuberculose atténuée ou, tout au moins, un bon état d’immunisation du sujet, dont bénéficie la détermination pulmonaire.

Par contre, les néphrites tuberculeuses hydropigènes, de même que les hépatites subaiguës du type Hutinel-Sabourin sont des complications graves, quand elles surviennent chez les tuberculeux pulmonaires.

Il est intéressant d'étudier chez le tuberculeux l'appareil cardio-vasculaire. Faisans a montré l'importance de la tachycardie et de l’éréthisme cardiaque qui sont d'un fâcheux augure. Observée isolément, chez des malades sans fièvre, la tachycardie peraniE doit faire présumer une évolution et rapide. ;

Marfan a mis en évidence l'intérêt de la tension artérielle. L'hypotension est un symptôme fâcheux. Une pression habituellement normale ou supérieure à la normale a une signification favorable. Si, au contraire, la pression s'abaisse, le pronostic devient fâcheux. Une tension constamment basse est d’un mauvais augure. Léon Bernard a confirmé les opinions de Marfan et il a montré que, chez les tuberculeux, l’étude de la tension artérielle apporte

au clinicien un des meilleurs éléments de pronostic et sa valeur est d'autant

plus précieuse qu’elle est numérique, précise, objective et comparable d'un cas à un autre.

Ainsi que nous l'avons précédemment décrit dans les formes caséeuses

ES

communes de la tuberculose pulmonaire, la tension artérielle est voisine de

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13 à 12 (maxima), de 11 à 10 (minima). Le pronostic est d'autant plus fâcheux que le chiffre est plus bas. Par contre, les tensions normales ou hautes se rencontrent dans les formes fibreuses où bronchiques.

La tension artérielle est donc un des meilleurs moyens d'apprécier le pronostic d’un tuberculeux.

L'anémie ne possède pas de valeur pronostique et la numération des hématies n'apporte auçune donnée nouvelle. Quant à l'étude des leucocytes, ses résultats sont incertains. Cependant les recherches de Richard, de F. Bezançon et de ses élèves ont mis en lumière la signification généralement fâcheuse de la persistance de la polynucléose ; la mononucléose serait l'indice d'une amélioration, l'éosinophilie marquerait la fin des poussées. Les conclusions tirées par Arneth de l’étude des types de polynucléaires n’ont pas été admises de façon générale.

. Nous avons déjà insisté sur l'importance des complications digestives. L’anorexie, les vomissements, la toux émétisante, la diarrhée doivent donner de légitimes préoccupations.

Par contre, les signes urinaires n'ont que de peu de valeur ; cependant la réaction de Moritz Weiss serait d’une grande ulilité.

L'étude du terrain préalable du malade peut fournir des indications importantes pour le pronostic. C'est ainsi que, lorsqu'on constate au début d'une infection tuberculeuse, les stigmates du tempérament dit arthritique, on serait en droit d'espérer l'évolution d’une forme favorable de la maladie, en particulier d'une des manifestations de la tuberculose arthritisante (asthme ou emphysème). É

De même, chez certains sujets dits lymphatiques (avec chairs molles, lèvres et nez épais, réactions nerveuses torpides, dermatoses diverses), on observera souvent des localisations ganglionnaires ou cutanées peu graves.

Les recherches de Landouzy, de Sergent, ont montré que, d’une manière générale, la syphilis, prédisposant aux réactions scléreuses, entraîne, lors d’une infection bacillaire, le développement d'une tuberculose plutôt fibreuse que caséeuse, à condition que la syphilis soit ancienne et ait longuement impressionné le terrain; au contraire, une infection syphilitique récente aggrave le pronostic de la tuberculose d’une façon redoutable.

Le rôle de l’alcoolisme a été plus discuté. S'il est bien certain que, chez un organisme dégradé par une intoxication excessive, la tuberculose a chance d'affecter les formes les plus graves, on a pu dire, avec Léon Bernard, que l'alcoolisation, lente, modérée semblerait plutôt enrayer la germination du bacille de Koch.

Le diabète, par contre, doit inspirer un pronostic très sombre. Il en est de même de la grossesse et, contrairement à l'opinion des auteurs anciens, les recherches de Bard, de Sergent, de Nobécourt et Paraf ont bien montré l’influence, souvent désastreuse, qu’exerce généralement la grossesse sur une tuberculose caséeuse chronique.

Il est intéressant de rechercher les atteintes antérieures de tuberculose qu'a pu présenter le malade, et les observations de Marfan, de Léon Bernard, ont montré que quand, chez un tuberculeux pulmonaire, on trouve des cicatrices d'écrouelles anciennes ou tout autre vestige d’une tuberculose locale,

M. LETULLE et P. HALBRON.

ancienne et guérie, on est en droit d'espérer une évolution assez bénigne de la lésion respiratoire. :

L'étude des réactions à la tuberculine, souvent parallèles aux réactions d'immunité, sera d’un grand secours pour établir le pronostic. Wolff-Eisner, Rolly Roepke, Léon Bernard et Baron, Sergent et Pruvost, Jousset, etc., ont montré tout l'intérêt que présente l'étude de la cuti-réaction.

Les réactions fortes s’observent chez les tuberculeux avec bon état géné-.

ral, les tuberculeux frustes les emphysémateux, les tuberculeux fibreux; les réactions faibles ou nulles, chez les tuberculeux caséeux avec mauvais état général, Mais chez ceux qui se défendent bien, la cuti peut être moyenne ou même forte. On peut suivre, à l’aide de la cuti-réaction, les progrès de la maladie, soit vers l'amélioration, soit vers la mort, la cuti-réaction fournissant la mesure de la résistance variable du malade. Nous avons vu que, par contre, il n'était pas encore possible de tirer de la recherche des sensibilisatrices un élément de pronostic.

En résumé, on peut dire que, pour établir le pronostic d’un tuberculeux

pulmonaire, le médecin, sans négliger aucun indice sémiologique, tirera un avantage des plus précieux de l'étude de la tension artérielle et de la cutiréaction.