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constatées. Les points où la localisation se fait avec le plus d'intensité sont le dos, les fesses, les plis des bras, les poignets et le cou, les parties antérieures du thorax. Les membres sont un peu moins touchés d'ordinaire. La marche de l’éruption est variable, de même que la confluence des éléments. Tantôt, en quelques heures ou en deux ou trois jours, comme nous l'avons indiqué plus haut, elle se répand sur toute la surface tégumentaire, tantôt au contraire elle s'étend lentement, s’effaçant déjà des points primiüvement attaqués lorsqu'elle commence à fleurir sur d’autres ; tantôt enfin, après avoir parcouru divers territoires, elle reparaît sur les régions où elle avait d’abord surgi.

L'évolution peut en être continue ou par poussées. Alors, « cette série d'éruptions successives nous explique la périodicité des exacerbations que présente la maladie, et nous sommes parfaitement convaincus, pour l’avoir observé plusieurs fois, que chaque crise est suivre d’une éruption de nouvelles vésicules; c’est une seconde, une troisième, une quatrième maladie, Jusqu'à ce que tout soit terminé ». (Gaillard). À chaque crise éruptive, peuvent réapparaître les phénomènes nerveux.

Indépendamment des lésions cutanées, il faut mentionner les manifesta- Uons des muqueuses. Le voile du palais peut être respecté, mais le plus souvent 1l est atteint par l'énanthème. Tantôt la localisation se traduira simplement par une coloration uniformément rouge, presque scarlatineuse (Thoinot), tantôt il s'agira d'éléments miliaires, bien décrits par Foucart : en quelques jours ceux-ci se convertissent en pelits aphtes, dus à l’excoriation des vésicules.

Il reste à préciser par l'analyse les divers éléments de l’éruption.

1. L'exanthème. — L’exanthème est éminemment polymorphe et changeant, non seulement suivant les épidémies et les malades, mais encore suivant les jours et suivant les heures. On peut en reconnaître trois types :

L'exanthème rubéolique où morbilliforme est constitué par des plaques rouges de contour irrégulier, de surface variable, laissant entre elles des espaces plus ou moins vastes de peau saine. Ce type prédomine aux extrémilés, mais secondairement les taches érythémateuses peuvent s’accroître et se fusionner, surtout sur le dos et la poitrine : alors est réalisé le type scarlatiniforme. Il est fréquent qu'on observe ce Lype sur le tronc, tandis qu’en même temps les jambes présentent le type rubéolique. Enfin un troisième aspect est fourni par l’érythème purpurique que Galtier décrivait sous le nom de miliaire hémorragique. Ici, sur le fond uniforme de l’exanthème, à type scarlatin, apparaissent, surtout autour des éléments miliaires, des taches de purpura, de forme et de dimensions variables, de coloration violacée, ne s’effaçant pas à la pression.

2. La miliaire. — Rayera bien décrit l’éruption de boutons miliaires rouges et coniques, « dont le sommet blanchissait avant qu'ils s’affaissassent ». Outre Ces boutons rouges, on pouvait noter l'apparition de « petits boutons perlés » vésiculaires.

Plusieurs vésicules peuvent ‘en troisième lieu se fusionner et donner de petites bulles. Tous ces aspects dus simplement à l’évolution de mêmes éléments avaient été primilivement considérés comme des formes diffé-

JuzEes RENAULT.

rentes, et l’on décrivait ainsi une miliaire rouge, une mihiaire blanche, une miliaire phlycténoïde, une miliaire hémorragique.

Il faut environ 24 heures pour que la papule se boursoufle et se remplisse de sérosité claire; en 3 jours, le liquide est devenu louche. Ea papule se dessèche vers le 4° jour.

Autres symptômes. — Dans l'ensemble, la période éruptive peut durer de une semaine à dix jours, après lesquels on aboutit à la phase desquamative. Pendant l’éruplion, l’examen complet du malade ne décèle pas de signes bien tranchés.

L’urine reste foncée, acide, cuisante à la miction. Vers le 7° jour, elle commence à augmenter insensiblement jusqu'aux 9 et 10° jours. En même temps les sueurs ont beaucoup diminué.

L'appareil digestif présente peu de changements sur la période précédente. La langue a quelquefois commencé à desquamer. Le plus souvent, un enduit saburral et fétide la recouvre. Les selles sont toujours difficiles à obtenir et souvent méléniques ou sanglantes, ainsi que Thoimot et Parmentier l'ont noté.

Les hémorragies sont assez fréquemment observées au niveau d’autres appareils : les épistaxis peuvent réapparaître, ainsi que des hémoptysies. Parrot a remarqué que « le nombre de femmes ayant leurs menstrues pendant qu'elles étaient malades fut réellement prodigieux. » Au contraire, pour Rayer, Barthez, Guéneau de Mussy, Landouzy, le flux cataménial n'est guère influencé par la maladie.

Les poumons restent peu lésés pendant l’éruption. Thoinot mentionne quelques râles de bronchite annonçant des lésions toujours superficielles.

Le cœur se comporte bien. On n’a jamais signalé de signes stéthoscopiques pouvant faire soupconner des lésions du myocarde ou de l'endocarde. Le pouls, pendant les paroxysmes, augmente de fréquence, atteignant 190, mais il revient à la normale et même tombe au-dessous, quand l’éruption décline. Il est toujours régulier et, dès que les sueurs dimainuent, il reprend une amplitude satisfaisante. Quant à la température, on ne peut lui assigner de limites fixes. L'hyperthermie excessive se voit dans les cas très graves; pour les autres, la moyenne, soit qu'il s'agisse de

types en plateau, soit qu'il s'agisse de types à rémissions matinales, est de 38 à 3995. | | i

Desquamation. — La desquamation peut s'effectuer à la fois sur tout le corps ou au contraire se produire par poussées successives. Nous avons vu que le cycle deséléments érythémato-vésiculeux était de 4 jours environ. Vers le 5° jour peut déjà s’amorcer la desquamation, tandis que simultanément, en d'autres territoires cutanés, peuvent surgir des papules miliaires. Malgré cet enchevêtrement des périodes, ilest logique de décrire une phase desquamative comme terminaison de l’éruption.

La desquamation peut être furfuracée, en collerette périvésiculaire, ou encore, surtout au niveau des doigts, elle peut donner naissance à de larges lambeaux. En même temps s'effectue la desquamation linguale qui n’est ordinairement que partielle (Thoinot). La langue offre sur un fond saburral des plaques rouge vif, ovalaires allongées; les papilles y font saillie. La

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desquamalion peut se prolonger pendant assez longtemps et durer plusieurs semaines.

On observe pendant la desquamation l'arrèt des sueurs profuses et la reprise des fonctions des divers appareils. La température baisse, le pouls tombe au-dessous de la normale, l'appétit revient, la crise polyurique s'établit. Parmentier, sur ses courbes, montre que le volume de l’urine atteint 2 à 5 litres, tandis que l’urée monte à 18, 20, 25 grammes par litre.

Convalescence. — Celle crise polyurique présage la convalescence. Mais Thoinot insiste sur le fait « qu'il n'existe aucune crise clinique du genre de celles qui, dans la pneumonie, le typhus, etc., font passer bruyamment le malade au bien-être de la convalescence ». « Ce qui la caractérise surtout, c’est sa lenteur, son incertitude; c’est une convalescence des plus

pénibles, il semble que le malade ne parviendra jamais à recouvrer la santé.

Il faut bien le noter, ce n’est pas seulement après une atteinte de suette grave ou longue que la convalescence est ainsi difficile : la suette miliaire la plus bénigne, même restée à l’état d’ébauche, est suivie d’une convalescence longue et pénible ».

I faut compter souvent six semaines pour que les malades, des paysans cependant durs auxquels l’inaction paraît si pesante, puissent songer à reprendre leurs occupations. Parrot estimait en moyenne à un mois la durée de la convalescence ; de même Pineau.

Les sujets restent pâles et anémiés. Le moindre effort les brise et les couvre de sueurs. Ils plient sur les genoux. Thoinot a noté deux symptômes fréquents : « Les muscles de la face sont agités de tremblements fibrillaires ; la langue tremble à la façon de la langue des paralytiques généraux ».

L'anorexie et les signes digestifs persistent souvent.

Le cœur présente quelques troubles du rythme. Foucart avait constaté la longue persistance des battements épigastriques. Des souffles anémiques ont été relatés (Parmentier).

Le système nerveux est profondément intoxiqué : l’asthénie est entretenue et aggravée par les insomnies. Les névralgies paroxystiques ne sont pas rares : névralgies intercostales et rectales (Thoinot). Le psychisme peut être atteint : les sujets sont plus sensibles, plus irritables. Rayer a signalé des accès de manie ou de mélancolie.

La longue faiblesse des convalescents trouve.son explication dans l’intoxication profonde du système nerveux et du sang.

L'anémie est certes importante, mais l’hématologie la montre plus apparente que réellement intense.

En 1887, Parmentier arrivait aux conclusions suivantes :

1° — Dans la suelle sans complications inflammatoires, le sang est sensiblement normal.

20 — Dans la suette avec complications inflammatoires, le sang présente un type phlegmasique modéré. |

Pendant la période d'état le nombre des globules rouges, dans le type non phlegmasique, est voisin de la normale (4.000.000 à 4.300.000), celui des leucocytes étant normal (5 à 6.000), et la valeur globulaire relativement assez peu diminuée (0.80); pendant la convalescence au contraire, l’anémie

JucEes RENAULT.

GiA SUETTE MILIAIRE.

s'est sensiblement accentuée : le chiffre des globules rouges descend à 5.800.000, la valeur globulaire tombe à des valeurs comprises entre 0,65 et 0,80.

Cette anémie est-elle suffisante pour expliquer les troubles si tenaces des convalescents? Parmentier ne le pense pas, trouvant les signes hématologiques trop peu accentués.

Marche. Durée. Terminaison. « Les seules terminaisons possibles sont la guérison ou la mort; nous ajouterons la guérison temporaire avec rechute » (Thoinot), car la suette est essentiellement une maladie aiguë, sans passage à la chronicité. :

Nous avons vu comment guérissent les malades : voyons comment ils peuvent mourir. |

La mort dans la suette. — On peut logiquement traiter de la mort dans la suette avant de décrire les complications de la maladie : celles-ci en effet ne sont pour ainsi dire jamais mortelles. C’est donc au cours de l’évolution de la maladie, par suite de la violence exagérée d'un des symptômes ou par suite de l’intensité même du processus infectieux, que la mort survient. Elle peut être précoce ou tardive.

a) Mort précoce. — On peut voir des malades succomber dans les 3 ou 4 premiers jours de l'affection, c’est-à-dire avant le début de l'éruption. Tous les anciens auteurs l’ont signalé. Plouvier, Parrot citent des cas où, en 5 et 6 heures de maladie, les suettiques ont été foudroyés. Des cas de mort survenue en 15, 5u el 40 heures ont élé relatés par Rayer. Enfin, les cas où . la terminaison fatale s'effectue en 2 à 4 jours sont malheureusement assez fréquents. | | |

Rien n’est plus terrible que le tableau réalisé par la suette foudroyante. En temps d’épidémie, un sujet est terrassé en plein travail Brusquement son Corps se couvre de sueurs; tandis que la fièvre s'allume et ne cesse de croître avec une très grande rapidité, les signes nerveux apparaissent. Le malade, les veux injectés, en proie au délire, éprouve la sensation inexprimable de l'angoisse, accompagnée de palpitations. Une suffocation, une syncope, la mort survient. Telle est la forme maligne foudroyante.

Une forme un peu moins rapide est celle où, au cours des phénomènes nerveux de constriction thoracique, la mort emporte le malade vers le 2 ou le 3° jour. | :

b) Mort tardive. — Ici, la terminaison se produit vers le 4 jour ou vers le 5e. Le début annonçait une suette de moyenne intensité, lorsqu'à l'approche de l’éruption le mal s'aggrave et au milieu de lhyperthermie, de l’agitation et des sueurs, le malade est abattu par l’angor épigastrique.

La fin peut se produire d'une manière analogue chez des sujets qui ont échappé à une première poussée éruptive et qui succombent au début d’une deuxième où d’une troisième éruption.

c) Mort dans le comu. — Chez certains sujets très profondément intoxiqués, « la respiration devient courte, fréquente, entrecoupée, accompagnée d’une sensation chaque jour plus forte de resserrement épigastrique, de suffocation; bientôt les malades tombent dans un étal Comateux et succombent avec des symptômes de congestion cérébrale et pulmonaire » (Colin).

das.

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Parmentier cite comme modes de terminaison la mort dans l’ataxoadynamie, au milieu de phénomènes de contracture généralisée et de trisus, la mort dans le collapsus, la mort subite. Haury relate un fait de mort subite chez une suettique au 5° jour, atteinte d’éruption insignifiante et qui «se sentait parfaitement bien ». |

Rechutes. Récidives. — Les rechutes ne sont pas rares, soit qu'on les considère comme des périodes de « formes prolongées à poussées distinctes » (Haury), soit qu'on les regarde comme de véritables rechutes. Rayer, Foucart, Parrot en ont cité des cas très nombreux.

Tous les symptômes peuvent réapparaître au cours des rechutes, y compris l’éruption (Foucart).

La rechute est d'ordinaire sans gravité (Parrot) et guérit généralement en 3 jours, quand elle est isolée. Gun aux récidives réelles, elles sont très communes. « La récidive se manifeste assez fréquemment dans la même période épidémique, quelques mois, quelques semaines après une première convalescence » (Colin). Malouin a pu citer des sujets atteints plusieurs années de suite.

Durée. — Dans la forme moyenne, la période d’invasion dure de 2 à 4 jours (Colin), 2 à 6 jours (Thoinot); la période d’éruption 5 à 4 jours. On peut admettre que, dans la forme moyenne, évoluant sans poussées successives, vers le 8e ou 10° jour la convalescence peut commencer. Celle-ci durera 4 à 6 semaines dans les cas les plus fréquents.

Complications. —— Les complications résident uniquement dans l’exagération des symptômes :

a) Les hémorrhagies, épistaxis, hémoptysies, métrorragies, purpurà, ne donnent jamais lieu à des accidents inquiétants en eux-mêmes.

b) Les symptômes nerveux au cours desquels survient la mort ont été décrits; on peut regarder comme des séquelles véritables mais exceptionnelles les troubles psychiques qui survivent parfois à la maladie.

Formes cliniques. — Elles sont variables : 1° suivant la gravité des symptômes et la terminaison; 2° suivant l’âge et le sexe; 5° suivant les anomalies.

A. Suivant la gravité des symptômes. — 1. Forme normale et moyenne. — C'est celle dont nous avons décrit l’évolution.

Formes bénignes. — a) Dans les formes légères, les sueurs sont peu abondantes, les phénomènes nerveux réduits au minimum, la température assez peu élevée. L'éruption est discrète. L'asthénie est très peu accentuée el le malade, après 8 jours, peut être considéré comme guéri.

b) Il existe même une forme ambulatoire où, sans être accompagnée de phénomènes nerveux et sans température, des éruptions miliaires très frustes, procédant par légères poussées, succèdent à des sueurs intexmitientes el peus gènantes. À

5. Formes malignes. — L'une, forme maligne primitive, tue les suettiques dans les 5 premiers Jours (forme rapidement mortelle) ou dans les premières heures (forme foudroyante).

Dans la forme maligne secondaire, la mort survient, par les divers processus envisagés, au cours d'une des poussées éruptives. Il faut faire ici

JULES RENAULT

une place à part aux formes graves à début bénin. Nous en avons cité quelques exemples.

B. Suivant l’âge et le sexe. — a) Chez l'enfant. Forme rubéolique. — Brouardel, Thoinot et surtout Hontang ont bien observé cette forme qui avait déjà attiré l'attention des auteurs antérieurs.

Nous avons signalé les rapports de la rougeole et de la suette. Chez l’enfant, la suette se présente souvent avec le masque de la rougeole. Elle en a les prodromes : Coryza, enchifrènement du nez, larmoiement et rougeur des conjonctives, toux. Puis, apparaissent les sueurs et l’érythème. Celuici, très polymorphe, débute autour du nez, sur les joues et le menton. D'abord morbilleux, il se couvre ensuite d’une multitude. de points acuminés minuscules, se transformant le 2° jour en petites vésicules. Dès le début, la température a atteint 39%5 et des sueurs ont annoncé l’éruption. Celle-ci dure 5 à 5 Jours, peut évoluer par poussées successives, mais le plus souvent on n’a pas à noter de symptômes nerveux terrifiants comme chez l'adulte. Par contre, lorsque chez l’enfant la suette revêt des allures graves, elle n'emprunte pas la forme rubéolique, témoins les deux cas orale que cite Ouvrieu..

b) Chez la femme enceinte. — « Il y eut aussi des femmes qui, n'étant pas à terme au moment où elles furent atteintes de la suette, avortèrent dans le même moment, sans que l'avortement modifiât en rien la marche des symptômes. Bien des femmes à terme accouchèrent pendant la maladië, sx Elle (la suette) causait souvent l'avortement et bien des fois elle décida si bien l'accouchement que nous n'hésitons pas à regarder la suette comme un véritable emménagogue » (Parrot).

Tous les auteurs n'ont pas l'opinion de Parrot. Thoinot note que certaines femmes ont traversé la maladie sans avorter, d'autres ont guéri après expulsion d'un fœtus mort ou après accouchement prématuré à 8 mois, 8 mois 1/2. Parmentier a vu mourir cinq femmes enceintes et deux ont avorté sur 9 malades.

Par contre les nourrices n’ont guère été plus PROS que les autres malades.

c) Chez les vieillards. — D'après Parmentier, chez le vieillard l’éruption serait habituellement plus discrète que chez l'adulte. Le délire serait plus fréquent, l’adynamie plus prononcée, la convalescence très pénible.

G. Suivant les anomalies. — Formes frustes. — Il s’agit de suette sans éruption ou sans sueurs.Des cas de ce genre auraient été observés par Dubun de Peyrelongue, puis par Rayer, Gaillard. Foucart les met en doute, mais Colin les admettait. Thoinot estime qu'ils sont très problématiques. De toutes manières, ils sont exceptionnels. Haury rapporte que, dans bien des cas, surtout vers la fin de l'épidémie (1906) on aurait observé des formes où l’éruption manquait et où les principaux symptômes consistaient en des sueurs abondantes, avec fièvre très légère et quelques troubles gastriques.

PRONOSTIC. Fasc.'II. — 517

En temps d'épidémie, le diagnostic s'impose; au début seulement, on est en droit d'hésiter. La scarlatine et surtout la rougeole peuvent, au premier examen, être confondues avec la suette. C’est ainsi qu’en 1887, l'épidémie ne fut pas dépistée d'emblée. De même en 1906, notre enquête nous à montré que « pendant une quinzaine de jours, de très nombreux cas de rougeole typique ont été observés parmi les enfants des écoles de Cenac: puis les médecins constatèrent des cas embarrassants, quin'étaient pas de la rougeole franche, mais s’accompagnaient d’une éruption diffuse mal carac- LAS U ET SSDEE En même temps, les médecins continuaient à observer des cas typiques de rougeole et on conçoit l’hésitation des premiers. jours à dislinguer nettement les deux fièvres éruptlives qui évoluaient ensemble ».

Il faut donc analyser les éléments de diagnostic entre ces deux affections. Chez l'adulte, la confusion n’est pas durable. Chez l'enfant, on se basera surtout sur les points suivants: l'incubalion de la suette est beaucoup plus courte; les sueurs, les phénomènes nerveux sont beaucoup moins accentués dans la rougeole. Les localisations pulmonaires et bronchiques sont d’emblée plus apparentes dans la rougeole. L'exanthème de la rougeole fait son apparition derrière les oreilles, celui de la suette débutant au nez, aux joues, au menton. L’érythème morbilleux n’est pas piqueté dès les premières heures par le petit pointillé qu'on observe très vite, à la main, dans la suette. Enfin, dès le 2° jour, l’érythème suettique ne tarde pas par la confluence des macules à perdre les caractères qu'il avait la veille.

9. Pour la scarlatine, le début, la localisation aux amygdales, l’évolution toute différente ne laissent vraiment pas de place à l'erreur.

». Lorsqu'apparaissent, sur des exanthèmes de fièvres éruplives, des sudamina, On pourrait penser à la suette, mais au moment où se produisent les bulles minuscules, le tableau clinique de la maladie primitive est toujours trop esquissé pour que l'erreur puisse subsister.

PRONOSTIC

On ne peut sur aucun symptôme baser une appréciation pronostique valable. Ni la température ni la violence du début ni l'apparence bénigne ne pourraient permettre d'augurer de la terminaison. La mort peut survenir sans être attendue et sans attendre. « La règle pratique est donc de s’interdire absolument de formuler le pronostic d’un cas de suette ». (Thoinot).

On peut seulement faire quelques remarques générales et prudentes : les enfants résistent mieux, les femmes enceintes moins bien; les sujets robustes sont aussi menacés que les débiles. Enfin, tout en réservant toujours son opinion, le médecin pourra dire que plus on s'éloigne du début, plus on a de chances de guérison, le grand danger existant surtout avant l'éruption. Colin a dressé le bilan de la mortalité de quelques épidémies et montré sa grande variabilité.

Nous avons pu, en 1906, comparer la gravité de l’épidémie des Charentes à celle des épidémies du siècle précédent. On trouve les chiffres suivants,

JULES RENAULT

montrant que la mortalité fut plus faible dans la dernière que dans toutes les précédentes. |

Années. Départements. Mortalité.| Années. Départements. Mortalité. 1821. Oier ere 50) 1880. Oléron ee 120 1839. : Seine-et- Marne. 9 1887. Vienne: 57e 1841. Dordogne. . 7,4 1888. Vienne 2571048 10 1842. Dordogne. a 1892. Vienne: es 6 1845. Vienne! Herve 10 1847 à 1868 Diverses. . . . 15 1864. Aude . D;9 1906. Charentes 7, 1,8