APPAREIL DIGESTIF

Angines de la Scarlatine. — L’angine est un symptôme normal el habituel du début de la Scarlatine « maladie essentiellement angineuse », suivant le mot de Trousseau. L’angine précoce n’est plus un symptôme, mais devient une complication quand elle perd le caractère érythématopultacé qui est le propre de l’angine du début; l’angine tardive, quelle que soit sa bénignité, est dans tous les cas une complication. L’angine envisagée comme complication est d’une fréquence extrême, sans doute parce que l’énanthème pharyngien ouvre la voie ‘aux microbes normaux de la cavité buccale et diminue la résistance du tissu Iymphoïde pharyngien. Elle est surtout à craindre, d’après Hutinel, lorsque l'enfant est porteur d’une hypertrophie amygdalienne chronique ou de végétations adénoïdes.

On distingue à ces angines trois formes différentes qui peuvent apparaître de façon précoce ou tardive :

1° Les angines pseudo-membraneuses ;

2° Les angines ulcéreuses ou nécrotiques ;

9° Les angines gangreneuses.

1° Angines à fausses membranes. — Les angines pseudo-membraneuses représentent une des complications les plus fréquentes de la Scarlatine à son début. Cette fréquence est d’ailleurs variable suivant les épidémies. Variot et Devé admettent une proportion de 1/5; Lemoine sur 117 cas d’angines scarlatineuses a relevé 79 angines pseudo-membraneuses, soit une proportion de plus de moitié.

Bourges a bien résumé dans sa thèse l’historique des discussions concernant ces angines, historique qu’il a divisé en trois périodes. Une première qui va jusqu'au commencement du xix° siècle, où toutes les variétés d’angines graves survenant par épidémies sont désignées, qu'il s’agisse de Scarlatine ou de Diphtérie, sous le vocable commun de maux de gorge gangréneux (morbus strangularius). Une deuxième qui commence au xix° siècle avec S. Bard et continue avec Bretonneau à qui l’on doit la distinction de l’angine diphtérique et de l’angine pseudo-membraneuse de la Scarlatine, distinction que renforcera Trousseau en ne reconnaissant pas

P.-J. Teisster et M. Duvorr.

l'intervention de la Diphtérie au début de la Scarlatine. Une troisième où la thèse de Bretonneau et de Trousseau est alternativement acceptée et combattue au nom de la clinique d’abord, puis au nom de la bactériologie; les recherches bactériologiques devant avoir pour résultat de confirmer Popinion des deux savants médecins, tout en atténuant ce qu’elles comportaient de trop systématique.

C'est vers le 5° ou le 4° jour de la maladie, parfois plus tôt, que la fausse membrane apparaît, en même temps que l’énanthème et DÉC l’exanthème. Elle peut être plus tardive et apparaître au moment du syndrome d'infection secondaire.

Précoce, elle se greffe sur l’angine érythémateuse ; il semble que l’enduit pultacé sortant des cryptes amygdaliennes s’étende comme un voile, qui dabord d’une blancheur éclatante, ne tarde pas à prendre une teinte grisàtre, el s’enlève sous la forme d’une couenne épaisse; la fausse membrane est alors consliluée, c'est-à-dire l’exsudat fibrineux ferme, élastique, ne se dissociant pas dans l’eau, se détachant difficilement de la muqueuse, ayant tendance

s'étendre en surface ou à se reproduire rapidement après ablation : tous éléments, qui distinguent cet exsudat de l’enduit pultacé et l’assimilent à la fausse membrane diphtérique. Et, de fait, les caractères sur lesquels on s’est basé pour dissocier deux formes de processus pseudo-membraneux, à savoir : friabilité plus grande des membranes, adhérence moindre, blancheur et opacité plus marquées, absence d'extension à la luette, ne répondent pas à la réalité.

Le plus habituellement, les choses se passent ainsi. Sur une amygdale, ou le plus souvent sur les deux, apparaissent les taches, peu étendues, blanches, puis grisâätres ou colorées par les matières vomies, taches qui vont s’élargir, se réunir, au point qu'elles vont pouvoir recouvrir le voile palatin, la luette, les piliers et même la cavité buccale où se développera. une véritable stomatite pseudo-membraneuse. La fausse membrane enlevée, la muqueuse sous-jacente est saignante, érodée, ulcérée. Dans ces conditions, la déglutition devient rapidement difficile et douloureuse, la salivation ondonte et continue, l’haleine fétide. La respiration elle-même est souvent gênée : il y a une dyspnée d’origine naso-pharyngée qui tient à l'encombrement du pharynx par les mucosités et aussi à l’existence de la rhinite purulente. L’engorgement ganglionnaire et péri-ganglionnaire par infiltration du tissu cellulaire est assez marqué au niveau des ganglions cervicaux et angulo-maxillaires pour immobiliser le cou. L'état général devient mauvais ; l’'hyperthermie s’accentue. :

Il est pourtant à ce tableau des variantes qu ‘ont mises en évidence les recherches de Bourges et de Boulloche, et c'est ainsi que l’on distingue, selon la gravité de l'infection, trois formes principales. Une forme bénigne, où la fièvre reste modérée, où l’état général se maintient satisfaisant, où le retentissement ganglionnaire est minime, où le processus pseudo-membraneux marque peu de Lendance à l'extension et à la reproduction. Cette forme dure 4 à 5 jours et le pharynx peut assez facilement être maintenu dans un état de propreté satisfaisante. Une forme plus sérieuse, même grave, où en dépit d’une fièvre élevée, l’état général reste encore satisfaisant, mais

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- qui s'affirme par une intensité marquée des lésions locales et des troubles

fonctionnels qui en résultent; celte forme peut guérir, mais après une convalescence lente et souvent quelque peu troublée par des complications intercurrentes. Une forme dite maligne ou septique : en pareil cas, l’état général est fort grave, la fièvre élevée, le pouls petit, rapide et le malade ne tarde pas à succomber dans un état de prostralion ou d’adynamie profondes; les fausses membranes prennent une extension considérable, s'étendent au nez, à la bouche, tapissent la langue et les lèvres, se colorent par le liquide de macération, par les hémorragies ou les matières vomies : la muqueuse sous-jacente est œdématiée, sanguinolente, ulcérée; mais alors que la propagation peut se faire aux fosses nasales, à la conjonctive, le larynx est respecté; selon l'expression de Trousseau, « la Scarlatine n'aime pas le larynx ». On comprend dès lors que l'haleine soit horriblement fétide, la salivation incessante, la douleur excessive, d'autant que la muqueuse prend une teinte‘noirâtre et se nécrose; que le gonflement du cou, dont la peau tendue revêt un aspect luisant et œdématié, prend des proportions énormes : c'est le « cou proconsulaire » de Saint-Germain. La mort survient alors par septicémie et au milieu d'accidents divers : convulsions, hémorragies multiples, diarrhée avec hémorragies intestinales, ou de complications locales : vastes phlegmons suppurés du cou, hémorragies par ulcérations des amygdales ou même des gros vaisseaux du cou.

Tels sont les aspects cliniques des angines pseudo-membraneuses précoces. Mais le processus pseudo-membraneux, avons nous dit, peut se développer plus tardivement, chez un scarlatineux convalescent, au cours de la 9e ou de la 3° semaine. La fièvre se rallume, et la cause de cette nouvelle flambée se trouve dans la gorge. En pareil cas, deux lypes cliniques se rencontrent, répondant à un ensemble de lésions locales similaires de celles que nous avons décrites. |

Dans un premier type — Lype bénin — la température s'élève à 389,5, 39:

les ganglions du cou sont gros et douloureux: les signes fonctionnels, les

signes physiques locaux sont ceux de la forme bénigne précoce. Tout peut se borner là et la guérison survient; mais parfois, apparaîl un ensemble de symptômes ou de complications qui, sans mettre obstacle habituellement à la guérison, la retardent et déterminent une convalescence fort longue. Ainsi peuvent survenir des complications auriculaires, des érythèmes divers avec arthropathies, une albuminurie assez marquée témoignant d’une atteinte sérieuse du rein, plus rarement des complications bronchopulmonaires.

Dans un second type, qui correspond à la forme grave, la température se maintient élevée; le pouls est petit, rapide, le délire apparaît, les fausses membranes se montrent envahissantes et atteignent, quoique exceptionnel-

. lement, le larynx (Graves, Sevestre, Martin). Et le malade succombe dans

une longue agonie, au milieu du syndrome de l’empoisonnement diphtérique à moins qu'une syncope brutale ne mette fin à ses souffrances. Trousseau considérait cette forme comme presque toujours mortelle; mais une statistique heureuse de Bourges donne 7 guérisons sur 10 cas. Le pronostic de cette forme d’angine tardive reste d'ordinaire des plus sérieux...

P.-J. Trissrer et M. Duvorr.

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l'absence dans notre hôpital, de service de Diphtérie, à l'isolement de chacun des pavillons, conditions préservatrices qui sont encore mieux réalisées à l'hôpital Pasteur. Ces constatations actuelles contrastent avec les résultats des statistiques anciennes ou 40 pour 100 des morts dans la Scarlatine étaient attribuées à la Diphtérie et! témoignent (comme Demme, Stovos, Richards, Schabad, Marfan, Seitz l'ont montré), que la Diphtérie résulte d’une association accidentelle avec la Scarlatine pour laquelle elle ne présente aucune affinité.

Le rôle de la Diphtérie diffère toutefois relativement aux angines précoces ou tardives. Une statistique de Ranke donne les chiffres suivants : 53,10 pour 0/0 d’angines pseudo-membraneuses précoces, 88 pour 0/0 d’angines pseudo-membraneuses tardives. Gouget, colligeant un cerain nombre de faits, trouve 24 angines diphtériques précoces contre 11 tardives; par contre, dans quelques observations personnelles, il relève l’absence constante de bacille diphtérique dans les angines pseudomembraneuses tardives qu'il a recueillies, alors qu'il retrouve 3 fois le bacille diphtérique long, » fois le bacille diphtérique court sans virulence dans l’angine précoce. |

Tous ces chiffres n’ont à vrai dire qu’une valeur relative, la question du milieu jouant le rôle prépondérant. Il en résulte cependant que la règle posée par Bretonneau, Trousseau el Sevestre au nom de la clinique, par Lenhartz, M. Raskin, Wurtz et Bourges, v. Pirquet et Schick au nom de la bactériologie, ne cadre plus avec les facteurs actuels : que l’angine pseudomembraneuse précoce est « volontiers diphtérique » alors que l’angine pseudo-membraneuse tardive peut ne l'être point; que là où le malade est maintenu comme dans certains hôpitaux à l'abri de toute contagion diphtérique, il n'est aucune raison à une diphtérie secondaire, et qu'au contraire, eu égard aux conditions variables de contagion qui peuvent exister au début de la Scarlatine ou qui ont pu favoriser le développement de la Scarlatine, la Diphtérie peut trouver des raisons de s’associer.

Cunpston a dit, 1l est vrai, que la Diphtérie tardive dans la Scarlatine pouvait être due à l’exaltation de virulence du bacille qui se trouve dès le début dans le pharynx. Cette éventualité semble devoir être rare, car dans les cas où Diphtérie et Scarlatine s'associent, dans ceux où la Diphtérie précède la Scarlatine, il arrive de voir assez fréquemment le bacille diphtérique disparaître devant les autres agents microbiens et cela sans intervention du sérum. Baumgarten, Baginsky, Murray, Fabert, Fibiger, Beauchamp ont vu ainsi l’exsudat pseudo-membraneux devenir friable et le bacille céder la place aux cocci. D'ailleurs on peut se demander avec Klose, Léitz, Jochmam, si la présence de quelques bacilles diphtériques à côté de nombreux streptocoques, autorise à conclure au rôle du bacille diphtérique alors que de nombreuses observations démontrent aujourd’hui la rareté des cas de mort par Diphtérie scarlatineuse et l’atténuation de virulence du bacille diphtérique au début de la Scarlatine.

Il n’est pas inutile, à se placer sur le terrain clinique, d'enregistrer ces enseignements concernant le rôle comparé et variable, selon les conditions du milieu, du streptocoque et du bacille diphtérique; on y trouve un

P.-J. Tessier et M. Duvorr.

nouvel exemple des re OE que peut subir dans le temps une maladie donnée.

En conclusion de ces faits, nous dirons que de la pathogénie des angines pseudo-membraneuses de la Scarlatine, la prédominance d'action du streptocoque reste évidente, mais que d’autres microbes, notamment le bacille de Loeffler, peuvent intervenir, et que l'association du streptocoque et du bacille diphtérique s’observe également, encore bien que la gravité de cette association ait perdu à la lumière des faits nouveaux son importance première.

En dehors des angines pseudo-membraneuses, 1l est d’autres variétés beaucoup plus graves et plus spéciales, semble-t:l, à la Scarlatine, pour ce qui est de la première forme, mais heureusement plus rares : ce sont les angines ulcéro-perforantes elles angines gangreneuses. Aux divers moments de l’évolution de la scarlatine, surtout à la période lardive, mais aussi à la période du début, comme nous en avons observé plusieurs faits, le phlegmon de l'amygdale d’origine streptococcique peut s’observer : nous signalons le fait sans avoir à y insister.

2 Angines ulcéro-perforantes. — Nous avons vu que même dans l’angine simple de la Scarlatine, la muqueuse prend un aspect dépoli, semble avoir perdu son revêtement épithélial, est comme érodée tout en. conservant sa leinte rouge. Parfois il s’agit de pertes de substance plus ou moins profondes : il y a ulcération de la muqueuse.

L'angine ulcéro-perforante connue déjà des auteurs anglais au xvmi siècle (Huxham, Fothergill), a été étudiée par Henoch qui sous le nom d° « inflammation nécrotique » a décrit la tendance de certaines angines scarlatineuses à déterminer des ulcérations et des pertes de substance à tendance extensive en surface et surtout en profondeur. À la suite d'observations. nouvelles apportées par Bergé, Variot et Devé, cette forme un peu oubliée des classiques, a été l’objet d’une intéressante étude de Méry et Hallé.

Sa fréquence est variable suivant les épidémies; elle frappe surtout les jeunes enfants. Sur 48 cas, Gouget relèvè 45 cas ayant atteint des enfants âgés de 21 mois jusqu’à 8 ans.

Cette angine est précoce et survient dès les premiers jours; elle est plus rarement sens Son caractère principal consiste dans une ulcération d’étendue et de profondeur variables qui peut, dans les cas les plus graves, ‘perforer le voile du palais, les amygdales, la muqueuse des gencives, au niveau de la dernière molaire, ou plus exceptionnellement d’autres régions de la cavité buccale. Il peut s'agir de plusieurs ulcérations qui se déve: loppent en des points symétriques de la muqueuse. |

Elle peut succéder à une angine pseudo-membraneuse; mais dans les cas ordinaires et typiques, elle débute d'emblée par la rougeur et la tuméfaction de la muqueuse, ou par la formation d’amas pultacés qui, en se détachant, laissent une perte de substance humide et saignante. Parfois ces amas prennent un aspect pseudo-membraneux:; mais, comme l'ont montré Méry et Hallé, il ne s’agit là que d’une apparence qui tient à ce que les produits formés par la désintégration de la muqueuse ont une coloration gri-.

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sâtre et font une légère saillie sur la muqueuse environnants rouge et tuméfiée. Très rapidement, en 24 heures, la partie grisâtre nécrosée se détache et laisse une ulcération de forme ovalaire, à bords taillés à pic, dont le fond est tapissé par un tissu de même coloration, suppurant peu, mais mortifié. Cette ulcération ayant des contours arrondis ou ovalaires, réguliers ou irréguliers, quelquefois de forme linéaire, en coup de bistouri sur le voile du palais, présente au contraire sur l’amygdale des rebords sinueux ou polycycliques. Elle a tendance à évoluer vers la profondeur; mais peut cependant s'étendre à la cavité buccale sous forme de rhagades saignantes, ou de plaques grisâätres sur la muqueuse linguale. Elle peut déchiqueter la luette; Langlais à décrit des lésions nécrotiques des gencives allant jusqu’à la chute des dents ou pouvant déterminer des séquestres du maxillaire.

La réaction ganglionnaire est constante quoique d'intensité variable. L’haleine est fétide, mais, caractère important sur lequel ont insisté Méry et Hallé, elle n’a jamais l'odeur spéciale de la gangrène, ce qui doit aider à différencier l’angine nécrotique de l’angine gangréneuse. La salive est abondante et l'abondance des mucosités buccales gêne l'examen. L'hyperthermie est ordinairement marquée, l’albuminurie fréquente.

L'angine peut s'arrêter soit au stade du début caractérisé par la tache grisâtre qui ressemble, comme on l’a dit, à une plaque muqueuse touchée par le nitrate d'argent; elle peut aller jusqu’à la perforation (8 cas sur 14 dans la statistique de Goodall). Celle-ci se constitue rapidement, ordinaiïrement sans troubles marqués de la phonation ou de la déglutition.

La mort est fréquente dans les formes graves : tous les cas observés par Méry et Hallé ont été mortels ; Langlais à réuni une statistique de 15 cas, dont 11 se sont terminés par la mort; par contre les cinq malades de Lereboullet ont guéri. Elle peut être le fait de complications : rhinite, olite, ulcérations de la cornée (Henoch), adéno-phlegmons, broncho-pneumonies, etc. Le coryza purulent que l’on observe parfois au début de la Scarlatine coïncide si fréquemment avec l’angine ulcéreuse que Gouger qui l’a constaté dans 20 cas sur 29 observations de rhinite purulente, pense qu'il existe entre ces deux manifestations, une relation indéniable. Cette coïncidence déja admise par Henoch qui n’observa qu'un seul cas de coryza précoce sans angine nécrolique, et par Hirsch, est contestée par Munchmeyer, qui admet que le coryza peut exister en dehors de l’angine nécrotique. La broncho-pneumonie, si exceptionnelle au cours de la Scarlatine, n’est pas, rare dans le cas d’angine ulcéro-nécrotique; Méry et Hallé l’attribuent à la déglutition des produits toxiques.

La mort survient dans une profonde adynamie au milieu du syndrome de la septicémie streptococcique. Lorsque l'enfant survit, la perforation peut persister (Pater l’a vu durer plus de 15 jours), Méry et Hallé ont vu cette réparation se faire assez rapidement par bourgeons charnus; et Lereboullet déclare avoir été surpris par la rapidité de sa réparation.

Ces angines dont les formes bénignes compliquent les Scarlatines d’intensité moyenne, ne sont pas absolument particulières à cette maladie; Méry et Hallé les ont observées dans la Diphtérie et la Rougeole. Elles sont

P.-J. Tessier et M. Duvorr.

contagieuses et peuvent même se montrer à l’élat de lésion primitive et isolée; elles ne s’observent guère que dans les hôpitaux. Le plus habituellement les examens comme les cultures permettent de retrouver le streptocoque in situ et dans le sang. Mais il peut s'agir d’une infection associée de microbes anaérobies (Weill et Dufourt, Lyon, 1915); dans quelques cas l'association fuso-spirillaire a été constatée

Nous verrons plus loin que le processus ulcéro-nécrotique peut siéger en d’autres points de l'appareil digestif que le pharynx.

3° Angines gangréneuses. — L’angine gangréneuse, parfois confondue avec l’angine ulcéro-nécrotique, dont elle se distingue cependant nettement, s’observe surtout comme elle dans les milieux hospitaliers ou les intérieurs misérables, où ne peut être pratiqué l'isolement individuel des malades. Elle se rencontre surtout chez les enfants malingres, chétifs, déprimés par le: surmenage et la misère.’ Elle est plus rare que l’angine ulcéro-nécrotique. La Scarlatine est peut être de toutes les maladies éruptives celle qui se complique le moins de gangrène.

L’angine gangréneuse peut survenir d'emblée; elle fait suite parfois à ne érythémateuse de la Scarlatine, mais le tu souvent, elle succède à l’une des formes graves de l’angine pseudo-membraneuse dont elle constitue alors une véritable complication. L’exsudat pharyngé prend dans ce cas l’aspect d'une bouillie gris noirâtre ; la gangrène s'étend de proche en proche et l'haleine devient d’une fétidité horrible, fécaloïde. L’adénopathie est toujours énorme; l’état général est profondément atteint. La guérison cependant n'est pas impossible, bien que la mort soit habituelle du fait de l'infection même (l'association au streptocoque des anaérobies ordinaires de la gangrène) ou résulte de l'intervention d’une complication : sphacèle du tissu périganglionnaire, gangrène des téguments du cou qui dissèque les muscles et laisse voir au fond de la plaie les battements des carotides primitives dénudées (Graves). Les vaisseaux du cou peuvent s’ulcérer et Raybaud a vu la gangrène d’une amygdale se propager à la base du crâne et déterminer une thrombose des sinus de la dure-mère.

Toutes les statistiques rendent compte du coefficient de gravité que les variélés d’angines apportent à la Scarlatine, dont elles prolongent, déforment ou retardent la convalescence, lorsqu'elles ne déterminent pas la mort, par septicémie ou par le fait des complications multiples dont elles favorisent le développement. Ces complications, notamment les bubons scarlatineux, les otites, les rhinites purulentes et les broncho-pneumonies, sont si fréquentes et si souvent liées à l’angine; elles grèvent le pronostic immédiat et éloigné de la Scarlatine de telle façon, qu’il convient, malgré que nous les ayons énumérées au cours de la description de chaque angine et que nous ayons à en parler plus loin, de leur accorder une mention spéciale.

Bubons scarlatineux. — Les bubons sont l'apanage de certaines épidémies; ils se développent notamment dans les salles d'hôpitaux où les conditions d’asepsie el d’antisepsie des premières voies ne sont pas réalisées. Ils sont de ce fait même, sans tenir compte des conditions spéciales du tissu lymphoïde de l'enfant, plus fréquents chez les enfants. Leur .intensité est

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commandée en quelque mesure par l'intensité même du processus angineux. On peut donc les observer comme les angines au début de la maladie, ou au contraire tardivement, lors du syndrome d'infection secondaire. Les bubons scarlatineux les plus graves sont les bubons cervicaux, mais on peut noter des bubons axillaires, mésentériques: pratiquement ce sont les bubons cervicaux dont 1l y a lieu de se préoccuper. La tumeur d’abord limitée à la région sous-maxillaire, peut occuper tout le cou, de l'angle de la mâchoire à la clavicule; cette tuméfaction peut être très rapide et entraîner la mort. La chaîne ganglionnaire représente ainsi une masse œdématiée, chaude, douloureuse, quelquefois énorme, même au cours d’une angine modérée. Le cou proconsulaire répond à un engorgement bilatéral. Le plus souvent, ces adénopathies se résolvent sans suppurer, mais en laissant parfois des indurations persistantes, qui seraient surtout fréquentes chez les enfants entachés de Tuberculose ou de Syphilis, ou prédisposés aux infections chroniques du rhino-pharynx (Hutinel). L’adéno-phlegmon est relativement rare ; la peau devient tendue, rénitente et douloureuse, aussi semble-t-il que la suppuration soit superficielle alors que le plus souvent, il faudra pour la libérer chirurgicalement, aller la chercher profondément. On a signalé le sphacèle du tissu cellulaire périganglionnaire avec altération des vaisseaux et hémorragies, le développement d’abcès rétro-pharyngiens, de phlegmons diffus du médiastin (Eichhorst) résultant de propagations qui aujourd'hui ne se rencontrent guère plus que les suppurations prolongées qui entraînent des dégénérescences viscérales multiples.

L'origine de ces bubons est la même que celle des angines : c'est le streptocoque qu'il faut le plus souvent incriminer. |

Otites. — Les otites sont parmi les complications les plus sérieuses des angines. Cest le streptocoque seul ou associé à un autre agent qui détermine l’inflammation de l'oreille et l’otite streptococcique est la plus grave de celles que l’on peut constater dans les Fièvres éruptives. Sa fréquence ést variable : dans des épidémies relativement récentes cette fréquence a pu atteindre 10 0/0 des cas (Variot) ; elle diminue avec le perfectionnement des méthodes prophylactiques. Lermoyez a fait remarquer qu’elles peuvent survenir au cours d’une rhinite purulente, après lavage du nez.

L'infection gagne l'oreille moyenne par la trompe d'Eustache. L'otite constituée peut rester silencieuse : le malade n’accuse ni bourdonnements d'oreille, ni douleurs, ni surdité et c’est tout au plus si l’on s'aperçoit que la fièvre se maintient au delà du délai ou réapparaît sans raison appréciable ; en ce cas, la forme est le plus souvent bénigne. L’'otite peut au contraire s'affirmer par des symptômes bruyants : le début se fait alors par une douleur très aiguë et chez l'enfant par de l'agitation, des eris, du délire et des convulsions. L'otite peut se propager à l’apophyse mastoïde el à l'oreille interne (panotite de Pollitzer et Modo), causant une surdité - définitive, parfois bilatérale, plus ordinairement unilatérale, car la symétrie n'est pas la règle. On a signalé quelques cas d'otites labyrinthiques d’emblée (Katz), des faits de paralysie faciale; mais ce sont des exceptions, de même que les méningo-encéphalites, les abcès du cerveau ou les ulcérations des gros vaisseaux. |

P.-J. Trerssrer et M.’ Duvorr.

En général, les otites précoces sont relativement bénignes, les otites tardives plutôt graves, en raison de la possibilité de l’association diphtérique.

Rhinites purulentes.— La rhinite purulente est fréquente au cours des infections angineuses, elle est surtout marquée au cours de l’angine nécrotique dont elle constitue presque un symptôme. Mais elle peut s’observer en dehors de toute angine ainsi que nous le verrons en étudiant les complications respiratoires de la Scarlatine.

Sinusites. — La rhinite purulente peut elle-même se compliquer de sinusite avec empyème des cavités ethmoïdale, frontale ou maxillaire (Lange, Kellern).

Broncho-pneumonies. — La déglutition des produits nécrotiques ou gangréneux peut être à l'origine de broncho-pneumonies toujours graves.

Ces complications locales ne sont pas les seules que peuvent détérminer les angines. Elles semblent, en effet, jouer un rôle important sinon capital dans la pathogénie du syndrome infectieux secondaire. Elles sont peut-être à l’origine de la septicémie streptococcique ou plus exactement de la strepto-pyohémie et par conséquent de la plupart des complications infectieuses pleurales, péricardiques, rénales, etc. On a pu établir une relation entre l’angine et le rhumatisme scarlatin, entre linfection angineuse et la néphrite.

Ces néphrites, ainsi que les lésions méningo-encéphaliques qui peuvent être une conséquence de l’otite, ou encore les cicatrices vicieuses qui peuvent résulter des délabrements considérables de la région cervicale à la suite des bubons scarlalineux, sont parmi les complications qui grèvent le plus le pronostic éloigné de la Scarlatine.

Gastro-entérite. Appendicite. — Nous avons signalé parmi les symptômes de la Scarlatine, les troubles gastro-intestinaux se présentant sous la forme de vomissements, de diarrhée, précoces, et insisté sur la signification pathogénique de ces accidents qui d’ordinairé rétrocèdent assez brusquement à la période d’éruption. Ils ont servi à caractériser les Scarlatines gastro-intestinales de Bretonneau, de Brinton, les Scarlatines muqueuses de d’Espine et Picot. Parfois cependant ils persistent et témoignent de l'existence d’une véritable gastro-entérite. Dans certains cas, vomissements, diarrhée apparaissent tardivement au cours des Scarlatines malignes ou au cours d’une urémie gastro-intestinale intercurrente, et s’accompagnent de véritables hémorragies. | |

Ces affections aiguës ne constituent pas les seules qui puissent s’observer : les lésions ulcéro-nécrotiques peuvent en particulier se rencontrer en d’autres points de l’appareil digestif que le pharynx : l’œsophage (Henoch, Frankel, Knopfelmacher, Litten), l'estomac (Gouget, Gunz), l'intestin. Leur symptomalologie est d'interprétation souvent délicate; 1l est possible qu’elles soient à l’origine de certaines hémorragies précoces ou tardives, et ultérieurement de certains rétrécissements cicatriciels de l’œsophage; .

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von Eiselsberg, Ehrlich, Boas, Vianney et Bourrel, Gouget ont rapporté des cas de ce genre. |

Un cas de sigmoïdile se manifestant par des crises douloureuses au niveau de la fosse iliaque gauche a été rapporté en 1909 par Morichau- Beauchant (de Poitiers), pendant la convalescence de la Scarlatine. |

L’appendicite de Ia Scarlatine a fait le sujet de la thèse inaugurale de Kauffmann (Paris, 1908). Elle est à vrai dire exceptionnelle. L'un de nous a relaté la fréquence de douleurs passagères au niveau de l’appendice, douleurs qui sont éphémères et ne dépendent que de phénomènes de congestion peu intense qui peuvent se retrouver assez fréquemment au cours des nécropsies et qui répondent à l’affinité du poison scarlatin pour le tissu lymphoïde.