F: PANDE

Dans l'intervalle des quintes, l'enfant Joue comme un enfant bien portant, jusqu'au moment où, suivant l'expression de Trousseau, dont il faut lire la description, il médite sa quinte. Tantôt on le voit tout à coup interrompre son jeu, le visage anxieux, relenant sa respiration; son regard implore l’aide de l’entourage ; il se jette dans les bras de sa mère ou de sa nourrice el se cramponne en cherchant un point d'appui. L’angoisse lincline, la tête en avant: s’il était couché, il se dresse dans son lit: s’il était debout, «il. fait quelques pas en courant comme pour fuir le mal », dit H. Roger, ou il trépigne et pleure. Tantôt, résigné et recueilli, il attend, il médite sa crise. Il a senti l'aura monter, pourrait-on dire, un léger chatouillement à la gorge; pour peu qu'il en ait l'expérience, il sait ce qui l'attend ; il sait quil ne peut éviter le déroulement fatal d’une convulsion terrifiante qui le menace d’asphyxie et se répète, toujours la même, ressemblant, par son allure stéréotypée, à une attaque d'épilepsie. La crise, précédée d’une sorte d’aura rétrosternale ou épigastrique, est déterminée par une émotion, une excitation sensorielle, un mouvement, un effort, par l’ingestion al ments, elc. :

La toux commence impérieuse, se précipite, l’éfrangle, et projette la langue hors de la bouche ; le thorax s'immobilise en expiration après cinq à dix ou vingt « coups de glotte » de plus en plus aphones, comme si le petit allait rendre l’âme, tant l’asphyxie se prononce, sous l'influence de la sommation des excilations laryngées ; le visage se tuméfie et devient hvide comme dans l’épilepsie. Alors après une pause, et par suite de l'épuisement de l'excitation à la toux, l'inspiration libératrice reprend si urgente el si vive que la glotte n'a pas eu le temps de se détendre : d’où la sonorité et l’'acuité de la reprise. Mais, la phase d'épuisement terminée, l'excitation reprend suivant un rythme physiologique ; et les séries de coups de glotte se succèdent, séparées par les reprises, jusqu'à ce que soit expulsée la sécrélion muqueuse qui paraît cause de tout le mal et qui n’en est probablement qu'un effet.

Dans le spasme terminal de la quinte, le vomissement survient où non, alimentaire ou muqueux, suivant l’état de réplétion ou de vacuité de Festomac. Les enfants qui vomissent facilement vont d'eux-mêmes se placer audessus du vase qu'on à mis dans un coin à leur intention. La convulsion, dans laquelle vient de se débattre le coquelucheux, le laisse plus où moins abattu, essoufflé el baigné de sueur. Quand l'atteinte est légère, son visage se rassérène vite après qu'il a essuyé ses larmes; et il reprend son jeu ou son repas interrompu. La violence des quintes n’est pas toujours en rapport avec leur fréquence.

L'expectoration formée de mucus bronchique, mélangé de salive, renferme des leucocvtes polynucléaires et mononucléaires, 1 cellules épithéliales diverses et différents microbes sur lesquels nous reviendrons.

La quinte peut ainsi durer plus de quelques secondes : une ou deux minutes ou rarement trois ou quatre. On a compté Jusqu'à dix, vingt et trente reprises dans la même quinte ou même davantage (Blache en aurait compté 67); mais 1l n'y en a souvent qu’une ou deux, quatre ou cinq.

Quant au nombre des quintes, il varie de cinq à dix, de vingt à trente ou

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quarante, ou même au delà (?); suivant la forme et la gravité de la maladie: il y a alors plusieurs quintes par heure. Les chiffres de 100 et 120 ne sont-ils pas suspects d'une numéralion défectueuse? IT peut arriver qu'une seule quinte soit divisée en plusieurs actes par des repos de quelques secondes : il ne faut alors compter qu'une quinte (Cadet de Gassicourt). Une quinte qui comprendra 50 reprises sera coupée de 4 à 8 entr'actes. Ce n’est que tout à fait à la fin que l'enfant dit « fini », lorsqu'il est soulagé. D'autre part, on peut voir aussi des quintes se succéder, à bref délai, séparées seulement de quelques minutes.

Fait remarquable, dans l'intervalle des quintes, le coquelucheux ne tousse pas ; il ne tousse qu'en quinte.

Dans la coqueluche la plus bénigne, on ne trouve à peu près rien à l'auscultation : c'est même là un signe négatif de quelque importance. L'auscullation dans la coqueluche moyenne régulière peut n'être d’ailleurs pratiquée que de loin en loin, dans le but de s'assurer de la mobilité ou de la fixilé des râles. La règle est de constater des sibilances variables avec ou sans râles humides également éphémères. La persistance d’un foyer fixe de râles humides indique soit une localisation qui s’est faite sur une bronchite antérieure, soit une localisation qui se fait et demande à être traitée pour elle-même. Ce sera un point à surveiller. L'auscultation devient quotidiennement nécessaire pour peu quil se produise quelque anomalie du côté de la respiration, du pouls, de la température et de l’état général.

La dyspnée avec polypnée superficielle prècède parfois la quinte de quelques minutes ; l'accélération des mouvements respiraloires due à la quinte peut monter à 60 et 80; dans la coqueluche bénigne, elle disparait peu après la quinte. La dyspnée persistant dans l'intervalle des quintes est un signe de complication, ou de la forme grave dite hypercoqueluche, qui est en réalité une forme compliquée. À la fin de la première et dans la seconde enfance, si le chiffre des respirations a dépassé ou atteint 40, il y a complication broncho-pulmonaire ou du moins hyperthermie.

De même, quand le pouls dépasse 120 en dehors des quintes, il y à lieu de s'inquiéter. Au contraire, l'accélération du pouls à 140, 160 et au delà, au voisinage de la quinte, n’est que la conséquence de celle-ci. La quinte, prolongée, retentit sur le cœur, qu'elle dilate (Knight). De même la cyanose, conséquence nécessaire de la quinte, prend une valeur séméiologique tout autre, si on l’observe, par exemple, pendant le sommeil. L'accéléralion du pouls, surtout si les quintes sont rapprochées, peut persister quelque peu dans les intervalles.

La température est plus importante à considérer que le pouls; avec Rilliet et Barthez et Cadet de Gassicourt, nous considérons que toute élévalion de lempérature annonce une complication ou une aggravation.

L'état subfébrile indique déjà l’imminence du danger.

En effet, dans la coqueluche bénigne et régulière, l’état général bien que touché est assez bon pour permettre à l'enfant de se comporter dans l’intervalle des quintes à peu près comme un enfant sain : il se lève et joue: le sommeil et appétit peuvent ne pas être troublés. Guéneau de Mussy a signalé des gémissements pendant le sommeil, véritables angoisses larvées.

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Gependant il maigrit et pâlit plus ou moins en général. On peut admettre que le pouls et la température sont instables et peuvent présenter de légères modificalions, indices de menaces qui n’aboutissent pas.

Valeur séméiologique de la fièvre. — L'étude de la fièvre, dans la coqueluche, a fait l’objet d'un certain nombre de travaux (!), dont il né faut pas 1 conclure qu’elle est inhé-

rente à la coqueluche simple. Le coquelucheux est en 1mininence de fiévre par le fait de l’infecton bronchique menaa cante, el certainement = aussi de troubles diges- ; tifs faciles, peut-être

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Fig. 1. — Coqueluche (pér. spasmodique) sine 4 Vera sans complication, fièvre intermittente (enfant de 6 ans). $ A81SSe d'accès isolés, | intermittents, ou de fièvre rémiltente, c’est un élément morbide surajouté, dont il faut s'étonner. et dont il faut rechercher la cause. On la trouvera dans la toxi-infection digestive ou dans l'infection broncho-pulmonaire secondaire, trop souvent aussi dans une tuberculose latente, par exemple, des ganglions trachéobronchiques, ou dans une adénopathie sim- ti ple.

Même la fièvre iniüale, que Henri Roger considère comme habituelle et générale-

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in ALI VND EN ment modérée, n'est MERS RETTIT : OP EE probablement que LECÉECCRREES l'expression d'une in EVE expression d'une ü EEE fection complexe RAD A 2 0 CN d'emblée. : \ Fig. 2. — Coqueluche (pér. spasmod.), fièvre rénmttente

La fièvre imiale, d’ailleurs inconstante (2/3 des cas pour H. Roger), liée à l’élément catarrhal, tend à disparaître dès que les quintes se caractérisent. À la période d'état, Hutinel et Guérin (*) insistent sur la fréquence des poussées fébriles soudaines, intenses et courtes, dont l’auscultation ne donne pas toujours l'explication. Il n'ya, d’ailleurs, aucune différence entre celles dont la cause est un foyer mobile, éphémère et fruste, à peine indiqué (foyer congestif de Cadet de Gassi-

intervertie (Greg. Araos Alfaro).

1. GREGORIO ARAOS ALFARO. Arch. de méd. des enfants, 1900, p. 516.

2. JEAN GUÉRIN. Contribution à l’étude de la température dans la coqueluche. Thèse de Paris, 1895-1896. — ANGEL M. CENTANO, Adénop. tr. br. dans l’enf. : ieur influence dans la coq. fébrile ‘ Rev. de la Soc. Méd. Argentine, 1902. ;

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court), et celles dont la cause échappe totalement. Quoi qu'il en soit, il s'agit toujours d'une complication; et, seule, l'évolution permettra de dire sal s’agit d’une broncho-pneumonie ou d’une congeslion ou pneumonie abortive, puisque l'absence de signes physiques nets est presque la règle chez l'enfant au début de ces affections, et souvent pendant plusieurs Jours. . En résumé, « tant que la coqueluche reste simple, la santé générale se maintient dans un élal satisfaisant, on n'observe pas de fièvre, à part quelques accès éphémères... » (A. D'’Espine et C. Picot). Ç Ulcération sublinguale. — Le diagnostic, en dehors de la quinte, est impossible ; la bouffissure des yeux n'est pas constante, ou peut être très légère. Un seul signe objectif permet d'affirmer, ou à peu près, la coqueluche, sans qu’il soit nécessaire de provoquer la quinte que détermine souvent l'examen médical, mais non pas toujours. Ce signe, il faut le rechercher, c’est l’ulcération du frein de la langue. X est rare que l’enfant ou l'entourage appelle sur elle l'attention, bien qu’elle puisse être douloureuse. Si la quinte existe depuis quelque temps (8 ou 15 Jours), on trouve, sous la pointe de la langue, qu'il faut relever, une véritable coupure transversale du frein, purement linéaire ou ovalaire, si les bords se sont écartés et relevés ; ces bords sont nacrés el calleux, indiquant une tendance à la cicatrisation perpétuellement interrompue. Le fond est rouge plus ou moins profond, ou grisâtre. Elle peut prendre l'aspect d’une plaque grisâtre surélevée, sorte de durillon muqueux. La cause en est dans la projection brutale de la langue hors .de la bouche pendant la quinte ; la muqueuse vient se déchirer contre les incisives inférieures. Dans certaines conditions de denture, elle peut être remplacée par une double ulcération latérale ou une seule unilatérale. Elle est exceplionnelle bien que possible (Le Gendre) avant l’éruption des premières dents el serait due alors au traumatisme exercé par un doigt maladroit, allant à la recherche des glaires : elle n’est pas non plus constante, même quand les dents existent. Bien qu'on ait rencontré une ulcération semblable en dehors de la coqueluche, et qu’on l'ait dénommée subglossile diphtéroïde, ou maladie de Riga, c'est un signe parfois très utile ('). Il disparaît souvent avant la fin de la coqueluche. I n'existe guère que dans la moilié des cas el plutôt dans la première que dans la seconde enfance. Leucocytose. — Enfin, il est un examen de laboratoire, l'examen du sang, qui permet aussi, indépendamment de la quinte, de faire le diagnostic de la coqueluche, et cela dès la période d’invasion: La réaction sanguine particulière à l'infection coquelucheuse consiste dans une leucocytose mononucléaire, une Iymphocylose évidente, qui semble la conséquence de latteinte subie par les ganglions trachéo-bronchiques. Frælich a, le premier, constaté (?) cette Iymphocytose ; elle est assez forte pour que la proportion respective des polynucléaires et des lymphocytes soit intervertie, dit

1. Lésion mécanique, très rarement compliquée, l’ulcération sublinguale n’est nullement, comme certains auteurs l’ont cru, un élément morbide spécifique. L’adénopathie sous-maxillaire est exceptionnelle.

2. FRoELICH. Jahrb. für Kinderheilk, 1897. — H. MEuxiERr. De la leucocytose dans la coqueluche. Soc. de biologie, 1898, 22 janvier, et Arch. de méd des enfants, 1898, avril, n° 4,p. 19,3.

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H. Meunier, qui donne comme minimum 15000 et comme chiffre moyen 27800 leucocytes par millimètre cube, moyenne des chiffres maxima obtenus dans les différents cas. | | ;

Contrairement à Meunier, G. Carrière signale la polynucléose dans la coqueluche et, au contraire, la mononueléose dans l’adénopathie tachéobronchique (). Mais les résultats des recherches de Meunier, basées sur une technique impeccable, sont généralement admis: ils ont été confirmés par différents auteurs (F. Frank Crombie, H. T. Ashby, F. Churchill, de Amicis. et Pacchioni, ete.) et récemment encore par P. Migay (@). La lymphocytose presque constante de la période catarrhale (93 pour 100 des cas au moins), reste donc un Signe précoce de premier ordre. |

Urines. — A l'étude du sang se rattache l'étude des urines). Blumen-. thal et Hippius (de Moscou) ont les premiers attiré l'attention sur le caractère des urines dans la coqueluche. Mênre dans l’apyrexie, et dès la période d'invasion, elles augmentent de densilé, sans qu'il y ait coloration plus foncée, el contiennent une forte proportion d'acide urique, jusqu à ! gr. par litre (*. Leur poids spécifique serait, d’après Filatow, de 1029 à 1055, au lieu de 1010 à 1012; la quantité est diminuée. Il est intéressant de remarquer que la courbe de la leucocytose est parallèle à la courbe de l'acide urique, où à peu près. Ces deux signes vont de pair pour appuyer, avant l'apparition des quintes, le diagnostic de la coqueluche. Au déclin de la maladie, il se fait une sorte de crise urinaire avec polyurie, qui coïncide avec la disparition de la leucocytose : à ce moment, on peut en conclure que la coqueluche n’est plus en activité, même si la quinte se reproduit sous la forme de tic coqueluchoïde [Lesage et Collin (°)].

Durée. — La durée de la période d’état est assez variable, suivant Ja forme de la maladie et suivant les sujets; on l’estime de 2 à 6 semaines, en général de 5 à ». D'ailleurs comme elle avait commencé progressivement elle passe aussi par transitions insensibles à la période de déclin. L’acmé de la maladie est environ 1 à 2 semaines après le début des quintes; puis son intensité décroit après être restée plus ou moins longtemps à son summum.

Période de déclin ou de résolution. — On voit peu à peu les quintes perdre leur tendance convulsive; le spasme se prolonge moins, parce que l’expectoration devient plus facile; elle est moins collante, devient mucopurulente. Le nombre des quintes diminue; le nombre des reprises est moindre pour chaque quinte: le nombre des secousses expiratrices aussi:

1. G. Carrière. Traité pratique des malüdies de l'appareil respiratoire, 1902, Lille.

2, N.-P. Micay. Étude du sang dans la coqueluche. Arch. de médecine des enfants, 1919, p. 505, et The Cleveland Med. Journ., juillet 1911.

3. MARCEL REGNAULT. La coqueluche. Essai sur la contagion, la durée normale et l’évolution possible vers le tic coqueluchoïde. Thèse de Paris, 1911.

4. CARRON DE LA CARRIÈRE et L. MonFrer donnent les coefficients suivants pour établir le chiffre normal de l'acide urique à chaque âge : ils sont à multiplier par le nombre des kilos corporels (Etude sur lurine normale de lenfant. Presse médicale, 21 juillet 1907). De 15 mois à 5 ans, 0,011; de 5 à 10 ‘ans, 0,012; de 10 à 15 ans, 0,010: chez l'adulte, 0,0085.

>. LESAGE et CoLLIX. Sur la persistance de la toux dans la COURS Gazette des

Hôpitaux, 1911, p. 96, 19 janvier, n° 7.

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enfin la reprise est moins longue et moins sonore : elle avorte. La coqueluche mürit comme un rhume ordinaire, qui prend le caractère de la toux grasse, parce que la bronchite y est, en effet, habituelle, tant à la fin qu’au début. La température reprend $a stabilité normale entre 56,5 et 37,5.

Les vomissements ont disparu avec l’atténuation des quintes; lappétit renaît, le sommeil est meilleur, la gaîté revient : l’état général s'améliore. L'asthénie et l’atonie des chairs sont moindres: la mine se recolore. On évalue la durée de cette période à 1 ou 2 semaines; mais elle peut être plus longue (1 mois), surtout s’il se produit une recrudescence de bronchite sous l'influence de l'alimentation ou d’un refroidissement. On voit alors l'enfant tousser de nouveau en quinte, la toux redevenant plus sèche, sans qu'il y ait rechute de coqueluche, jusqu’à ce que la nouvelle poussée de bronchite entre en résolution. Ce qu'on ne saurait trop dire, c’est que le coquelu cheux conserve, comme le rougeoleux, une susceptibilité toute particulière des voies respiratoires, qui se réinfectent avec la plus grande facilité.

Il était, jusqu’à présent, considéré comme sage de laisser le sujet isolé, 90 jours après la disparition complète des quintes : c’est dire que la durée totale de l'isolement devait être prolongée 2 et même 3 mois (A. Netter), ou davantage. Pour certains auteurs au contraire (Edmond Weill, Bourdillon) la contagion ne serait plus à craindre 15 jours après le début des quintes. Ce qui est certain c'est que la contagion est plus à craindre dans la première moitié de la maladie, et qu'au bout de 6 semaines, à compter du début de la période catarrhale initiale, comme nous le verrons plus loin, on ne trouve plus l'agent morbide dans l’expectoration.