COMPLICATIONS

I. Accidents de la quinte. — L'incontinence d'urine mécanique consécultive aux efforts de toux se rencontre aussi bien chez la femme adulte que chez l'enfant. L'incontinence des matières se voit chez ce dernier, de mêine que le prolapsus du rectum, el les hernies inguinales, ombilicales ou même crurales, susceptibles de s’étrangler. H. Roger a vu la rupture du grand droit de l’abdomen avec hématome et contracture, et Adler la hernie du poumon.

1. BReverT. Contribution à l’étude clinique de la coqueluche des nourrissons. Thèse de Lyon, 1906-1907. — P. Loxpe. Les bronchites méconnues des nourrissons. Le nourrisson, 1913.

2. Porak et DuraAnTE. Une épidémie de coqueluche dans un pavillon de prématurés de moins d’un an. Arch. de méd. des enfants, 1904, p. 521. Les débiles et en particulier les prématurés ont une réceptivité faible.

P. Loxpe.

Le pneumothorax a été observé en tant qu'accident purement mécanique, exceptionnel d’ailleurs, à début insidieux, à marche favorable.

L’emphysème interstitiel du médiastin (ou interlobulaire) qui peut gagner la région cervicale et de là se généraliser en tissu cellulaire sous-cutané, est également un incident mécanique sérieux d’une coqueluche généralement gTAve.

L'emphysème alvéolaire aigu est habituel dans la coqueluche: Il peut persister après la maladie en cas de complications pulmonaires POLE nentes. Il en est de même de la dilatation aiguë des bronches.

Il. Hémorragies et accidents cardio-vasthlaires. — Ces accidents sont la conséquence de l'obstacle apporté à la circulation par les efforts réitérés de toux. Déjà, dans la coqueluche simple, nous voyons la stase veineuse et lymphatique persister dans l'intervalle des quintes au visage, qui reste bouffi, avec gonflement des paupières et des lèvres; cette bouffissure peut aller jusqu'à l’'œdème.

La dilatation du cœur, passagère en général, est également persistante dans la forme grave, chez certains sujets sans doute prédisposés; le cœur droit peut céder, l’asystolie apparaître avec une dyspnée permanenté et, au sonflement des jugulaires, à la cyanose, à l'augmentation transversale de la matité cardiaque s'ajoute l'insuffisance tricuspidienne (!).

La péricardite, consécutive aux infections broncho-pulmonaires, à. été signalée. Les troubles circulatoires périphériques sont d’ailleurs plus fréquents.

L'ecchymose sous-conjonctivale, de teinte rouge vif et plus ou moins profuse (elle peut aller jusqu'au chémosis), mériterait presque de figurer parmi les signes, comme l’ulcération sublinguale, tant elle est spéciale à la coqueue du moins dans l'enfance. Elle est absolument indolore, unilatérale ou bilatérale et disparaît en une ou plusieurs semaines. Avec l’épistaxis, c'est l’hémorragie la plus fréquente, possible dans un cas bénin. Dalpebrale est plus rare. |

Quant à l’hémorragie à la surface de la conjonctive ou des voies lacrymales, dite larmes de sang, elle est exceptionnelle, de même que les hémorragies rétiniennes avec ou sans décollement.

De ces hémorragies oculaires peut être rapprochée l’otorragie en rapport avec une rupture récente ou ancienne de la membrane du tympan.

L'épistaxis, comme les hémorragies précédentes, peut se produire en tant qu’accident épisodique : ou bien elle tend à se répéter à chaque quinte et à se prolonger dans leur intervalle. Elle a donc une valeur séméiologique un peu différente, suivant sa tendance à se répéter: lorsqu'elle est abondante et réitérée, elle semble en rapport avec une altération du sang; quand elle est Étoliue elle est plutôt un phénomène heureux qui déconges- tionne l’encéphale.

IL en est de même des hémorragies buccales qui peuvent se produire par l'ulcération sublinguale, par une plaie accidentelle, ou par les gencives,

L. Voir SILBERMANN. Arch. f. Kinderheilk, 1894, p. 24. — Hauser. Deutsche med. Woch., 1896, p. 105. — BaBinski, Maladie bleue avec cyanose de la rétine et hémiplégie à la suite de la coqueluche, Soc. de neurologie, 1905, 5 novembre.

NE er

COMPLICATIONS... Fasc. II. — 457

surtout s’il ya stomatite. Souvent, il ne s’agit que d’un ptyalisme sanglant: la salive qui vient avec les mucosités, à lé fin de la quinte, est seulement teintée. Dans l’hypercoqueluche, dans la coqueluche infectée, la stomator:ragie peut être profuse.

Le diagnostic avec l’hémoptysie et l’hématémèse est facile, si l’on assiste à la production de l’hémorragie. Le sang vomi est presque toujours du sang dégluti, provenant des fosses nasales. Quant à l’hémoptysie, elle n'a été signalée dans la coqueluche qu'à titre d'accident rare : Cadet de Gassicourt en rapporte un cas chez un enfant de cinq ans, qui guérit parfaitement bien.

Les hémorragies cutanées se rencontrent quelquefois dans les coqueluches compliquées d'infection secondaire, et ne sont pas d’un pronostic sévère, quand elles ne s’accompagnent ni d’adynamie, ni de cachexie. Elles peuvent se faire jour au dehors, au niveau d’une plaie, au niveau d'un angiome, au niveau d’un nævus, ou se présenter sous forme de purpura ecchymotique.

Parmi les hémorragies viscérales, on a signalé l’apoplexie pulmonaire el surrénale, l’infarctus des reins (hématuries), et surtout les hémorragies méningées et cérébrales,

Entre l’'hémorragie isolée, surtout mécanique, et le ARE hémorragique possible He les cas graves, 1l y a des intermédiaires. En général, l’'hémorragie n’est pas grave par elle-même, mais par le fait de l'infection causale.

III. Complications gastro-intestinales. — Le vomissement n'est qu'un épiphénomène de la quinte, après ou pendant les repas, sans autre importance, s’il reste rare. Au contraire, s’il se reproduit de façon à empêcher l'alimentation, il devient une complication, surtout s’il survient, non seule-

ment à l'occasion des quintes, mais aussi dans leur intervalle. Ce n’est plus

alors un simple signe, c’est une complication indiquant d’une façon évidente un état gastrique. J. Frank, H. Roger, et plus récemment G. Jacobson (!) ont décrit une forme gastrique et dyspeptique.J. Frank avait remarqué létat saburral, l’anorexie, la fétidité des garde-robes, la fièvre d’origine digestive, consécutive à la voracité de certains enfants. Et, de fait, l'angoisse de la coqueluche peut se présenter sous forme de fringale et exagérer l’état gastique. [1 ÿ a donc une variété dyspeptique que nous AO e te lement comme fréquente, et qui avait été désignée par Stoll sous le nom de coqueluche bilieuse, et admise aussi par Baumes, Blache, Desruelles, Dexillers, J. Simon, Chambon, etc.

Bouchut rattache la coqueluche compliquée d’embarras gastro-intestinal à la forme muqueuse de la coqueluche, les deux autres étant la forme inflammatoire (avec tendance à l'infection broncho-pulmonaire) et la forme spas-

1. GRÉGOIRE JacoBsox. Étude clinique sur deux formes anormales de coqueluche, Arch. de méd. des enfants, 1903, p. 449. — x. p. NicoLErTopouLos. Considérations sur quelques complications d’une épidémie de coqueluche, Arch. de méd. des enfants, 1910, p. 18. — Beaucoup d’autres auteurs ont signalé les troubles digestifs sur lesquels nous insistons. J. Simon attribuait la diarrhée à une perturbation hépatique et circulatoire; aujourd’hui on l’impute à une toxi-infection secondaire; mais il y a peut-être lieu de faire intervenir le poison des microbes spécifiques déglutis, en même temps que l'inhibition nerveuse.

P. LonpE.

modique. Dans la forme muqueuse, le catarrhe bronchique, particulièrement abondant, coïncide avec un élat saburral, des accès de fièvre d’origine alimentaire et un amaigrissement considérable. Ch. West avait remarqué que la diarrhée alterne avec le catarrhe bronchique. Guéneau de Mussy remarque qu'il se produit parfois, au cours de la coqueluche, des crises d’embarras gastrique fébrile. PRalliet et Barthez observent que les phénomènes de la digestion paraissent suspendus dans certaines coqueluches; et tel est, sans doute, le 1 degré de la complication. Si, malgré cette inhibition digestive, l’estomac est surchargé, il se produit un embarras gastrique ou bien la dyspepsie s’installe lentement. La gastrite n’est pas, si gastrite il y a, d'emblée toxique, ni médicamenteuse. Il va sans dire que cet état gastrique peut être latent, expliquer certains accès de fièvre éphémères et préparer le terrain à l'infection broncho-pulmonaire. ss

Si l'on méconnaît cette meiopragie digestive, inhérente à presque toutes les infections, on s'expose, en alimentant le petit malade comme à l’état normal, à aggraver ou même à provoquer l'infection broncho-pulmonaire menaçante:; la mauvaise élaboration du contenu de l'intestin favorise grandement toute complication et, en particulier, les complications respiratoires. L’anorexie nerveuse du coquelucheux qui repousse l'aliment, parce qu'il a peur de provoquer une quinte en mangeant, est un acte défensif quil faut respecter, au moins dans une certaine mesure. La guérison ne sera que plus rapide ensuite.

À un degré de plus, 1] y a intolérance gastrique absolue: et, si cette intolérance est déplorable au point de vue de la nutrition, elle a, au moins, l’avantage de ne pas favoriser l'infection secondaire.

Enfin, si l’on violente Forganisme par une suralimentation inopportune, on voit évoluer une véritable gastro-entérite. Celle-ci, d’ailleurs, peut être une manifestation de linfection secondaire, d'emblée gastro-bronchique ou plutôt broncho-intestinale : la diarrhée, la colite glaireuse n’en sont que des manifestations. :

L'amaigrissement, pendant ou à la suite de la coqueluche, peut n'être que la conséquence de l’auto-intoxication intestinale. L'intolérance, contrairement à ce qu’on dit généralement, est moins grave qu’une tolérance inopportune. L'’infection broncho-pulmonaire prolongée accroît encore l’amaigrissement, même en dehors de toute tuberculose.

Il y a donc à surveiller, plus qu'on ne le fait, en général, la diététique des coquelucheux, et cela jusqu'à complète guérison confirmée. Comme le fait remarquer Richardière, le moindre excès alimentaire peut être, autant et même plus que le froid, cause de rechute de coqueluche ou de rechutes de broncho-pneumonie. À de

Cette dyspepsie ou gastro-entérite coquelucheuse a d’autres conséquences fâcheuses : ce sont la furonculose, les infections cutanées de toute sorte (abcès, érythème fenics, érosions ou ulcérations fessières), les adénites, ete. Ces lésions qui sont, en partie, chez les nourrissons, la conséquence de l'altération des urines et des selles, sont, pour la plus grande part, la conséquence de l’infection broncho-intestinale, comme cela se voit, d’ailleurs, dans la rougeole et dans l’entérite, ou la broncho-pneumonie la plus vulgaire.

COMPLICATIONS. Fasc. IT. — 439

La néphrile aiguë a été rencontrée en tant qu'accident rare.

IV. Complications respiratoires. — Ce sont de beaucoup les plus fréquentes, les plus menaçantes; plus le sujet est jeune, plus il y est exposé. Le principal souci du médecin doit être, en face d’une coqueluche, surtout chez le nourrisson (chez qui elle est souvent mortelle), d'éviter la bronchopneumonie, qui, favorisée par la contagion dans les agglomérations, résulte en somme surtout de l’auto-infection.

Comme toute infection respiratoire, les infections secondaires de la coqueluche peuvent parcourir successivement tous les conduits aériens, depuis le nez jusqu’à l’alvéole, en marquant chacune de leurs étapes par une réaction locale, ou bien, au contraire, paraître se fixer d'emblée soit dans les bronches, soit même aux poumons. La broncho-pneumonie plus fréquente à la période d'état peut se déclarer au début ou même au déclin. La bronchite capillaire est exceptionnelle.

Bronchite. — Toute coqueluche un peu intense s'accompagne de bronchite qui S’'annontcera soit par un mouvement fébrile, soit par une recrudescence de la toux, puis des quintes, soit par la difficulté de l’expectoration, soil par l'oppression: les signes physiques sont variables d’un jour à l’autre et souvent peu accentués, quand le sujet n’a pas eu de bronchite antérieure. Aussi, malgré la bénignité apparente des signes, faut-il traiter la bronchite par la révulsion chez tout coquelucheux; c’est là le véritable traitement préventif de la broncho-pneumonie.

Plus tard, le catarrhe bronchique muco-purulent consécutif, avec des crachats verdâtres, doit être également traité énergiquement jusqu’à guérison complète, pour éviter l’adénopathie trachéobronchique et la tuberculose.

Congestion pulmonaire et broncho-pneumonie. — Toutes les fois que la fièvre dépasse 38°, ou bien qu'elle persiste, dès que la dypsnée s’installe avec ou sans cyanose des lèvres et des doigts, surtout si les signes physiques antérieurs ont paru s’atténuer, on peut être sûr que l’infection a franchi un degré de plus. Il n’est pas rare que l’aggravation, bien que préparée les jours précédents, paraisse brusque : l'enfant du matin au soir s’agite ou s’assoupit, les quintes augmentent de violence et de fréquence ou au contraire diminuent d'intensité et de fréquence et avortent:; le calme de l'enfant est trompeur et l'entourage croit à une amélioration.

Le début peut être marqué soit par une augmentation brusque du poids (100 gr. en 1 jour chez un enfant de 15 mois), en rapport avec un arrêt des sécrétions, soit par une convulsion, soit par une attaque de collapsus.

Si la réaction locale est rapide et nette, avec souffle et râles crépitants, la poussée congestive que l’on constate les jours suivants, soignée, peut ne pas se prolonger, ni se reproduire. Il arrive que pendant plusieurs Jours la quinte reparaît dans la journée soit vers 8 heures, soit vers 4 heures, pour disparaître au moment des ascensions thermiques.

Mais l’évolution naturelle de la complication non traitée est vers la broncho-pneumonie : on peut l’affirmer, si l’hyperthermie à 39° ou 40° ou davantage se maintient, même si l’auscultation ne révèle pas encore de foyer net, même si la dyspnée n'est pas plus forte, même si l'enfant ne paraît pas trop atteint et ne présente pas de tirage, même s'il n’y a pas de

P;: LonpeE.

battements des ailes du nez. Au début, le facies est plutôt animé, les pommelles sont rouges, quelquefois la rougeur n'existe que du côté qui sera atteint; plus tard, l'enfant est pâle, inerte et indifférent ou au contraire se plaint continuellement. Le pouls monte de 120 à 140.ou 160 et jusqu’à 180 ou 200, la respiration de 40 à 60 ou 80. La température est irrégulière, à grandes oscillations, ou présente une succession de plateaux plus ou moins nets, correspondant chacun à un nouveau foyer broncho-pulmonaire.

La diminution du murmure et quelques râles très discrets sont les seuls signes stéthoscopiques du début, |

Le souffle apparaît tardivement et successivement à lune, ‘puis l’autre

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Fig. 5. — Bronchite coquelucheuse de type septicémique. (F. Parisot.)

base, au moment où la défervescence de chaque poussée s’accuse. Tantôt il est éphémère, tantôt il s'entend le matin pour disparaître le soir pendant plusieurs jours. Dans beaucoup d'observations le souffle n’est pas signalé: Il y a des enfants qui refusent toute nourriture pendant la période fébrile et n’acceptent que des boissons : ceux-là guérissent plus facilement; d’autres boivent volontiers du lait, surtout au moment où la fièvre monte, et la maladie paraît chez eux plus grave. Pendant toute la période fébrile, la digestion se fait mal; les selles sont fétides, parfois diarrhéiques. On observe facilement chez eux l'influence nocive de la moindre mgestion inopportune, de la moindre surcharge qui occasionnent fréquemment des recrudescences fébriles et la formation de nouveaux foyers congeshfs, fugaces et mobiles. Ce n’est que lorsque les sécrétions digestives redeviennent meilleures que la fièvre se rallume moins facilement. Mais longtemps encore il faudra surveiller le régime du petit malade: Chez les sujets

robustes, la digestion

peut être normale en apparence {mais la fièvre paraîl entretenue par une alimentation de quantité normale.

Somme toute, une fois la broncho-pneumonie-déclarée, le coquelucheux reste surtout un broncho-pneumonique, la coqueluche passant à l’arrièreplan, sauf dans les cas où les complications nerveuses les: plus graves. se trouvent combinées aux complications respiratoires (!).

Tantôt la quinte reparaît après la com-

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Fig. 5. — Accès de fièvre au déclin de la coqueluche sans signes physiques mais avec réapparition des quintes.

(Guérin, Obs. XI.)

COMPLICATIONS. Fasc. II. — 441

42° Je, SIL SIT S. P. Ss. JS. SV S . SAS. S. S. #. JS. SPAS.

Lo°?

Fig. 4. — Broncho-pneumonie coquelucheuse terminée par la mort; signes physiques peu accusés.

(Cadet de Gassicourt, T. IT, p. 295.

plication broncho-pulmonaire, tantôt elle ne reparaît pas.

La broncho-pneumonie coquelucheuse peut se prolonger très longtemps et tendre à la broncho-pneumonie subaiguë et chronique surtout chez les sujets dyspeptiques ou suralimentés. C’est alors qu'on voil l’amaigrissement s’accuser au point que l’on croit à la tuberculose. Il s’est produit des dilatations bronchiques qui se vident mal el entretiennent un état septicémique (fièvre hectique). La guérison est possible, dans la forme subaiguë, en 6 semaines, 2 ‘ou 3 mois.

Pneumonie et pleurésie. — Ce sont là des évenltualités plus rares, des accidents qui ne font plus partie de l’évolution naturelle de la coqueluche grave compliquée. La pneumonie évolue sans gravité comme la pneumonie chez les enfants en général et parfois coupe la coqueluche.

1. CADET DE GASSICOURT a insisté avec raison sur l’absence fréquente de signes physiques notables dans la bronchopneumonie (coquelucheuse). Actuellement, on tendrait à admettre qu'il y a d’abord septicémie secondaire (probablement d’origine intestinale) et bronchite ou broncho-pneumonie consécutive. Voir F. Parisor. Bronchite coquelucheuse de type septicémique. Thèse de Paris, 1908.

P. LonpeE.

La pleurésie séreuse ou purulente est liée aux complications pulmonaires(!). La pneumonie peut être abortive el l’on trouve tous les intermédiaires entre celle-ci et les ascensions thermiques soudaines et courtes dont l'explication ne se trouve pas nettement dans l’auscultation. Les complica= tions broncho-pulmonaires ne sont, dit Cadet de Gassicourt, nulle part plus souvent latentes que dans la coqueluche.

Les microbes trouvés dans l'expectoration du coquelucheux sont abondants el variés. Le pneumocoque (Cohn et Neumann), le streptocoque (Haushalter, Audéoud), le staphylocoque (Haushalter), le cocco-bacille de Pfeiffer, le pneumo-bacille de Friedlander, etc., prédominent tour à tour ou s'associent suivant les cas. Le microbe de la coqueluche favorise la pullulalion du microbe de Pfeiffer el celui-ci prépare le terrain aux autres.

Laryngite. — La quinte qui constitue à elle seule un bon nombre de coqueluches est essentiellement une réaction laryngée et l’on peut admettre qu'il y a là une localisation habituelle de l’agent causal.

L'examen laryngoscopique à été pratiqué sans résultats importants. La localisation a paru sus-glottique à quelques-uns (Beau, Mier), sous-glottique (Rehn, Lôry), ou même inter-aryténoïdienne à d’autres (Le Serrec de Kervilly, Herf, Rossbach). Peut-être l’inflammation (la rougeur) est-elle susglottique d’abord, puis sous-glottique (Leonardo Dominici). Rilliet et Lombard, Blache ont observé exceplionnellement lœdème du larynx (œdème de la glotte).

Le larynx est surtout le point de départ, en lant que participant à la toux, de réactions nerveuses complexes qui constituent de véritables complications. Mais, somme toute, le jeu des cordes vocales est intact.

Complications nerveuses. — Spasmes de la glotte. — La plus simple, la plus grave des réactions nerveuses laryngées est le spasme de la glotte; c'est la convulsion interne, trop souvent suivie de mort, mais heureusement rare. Etudié d’abord par Hérard (1845), puis, dans la coqueluche, par Du Castel, et plus récemment par Baumel (?) et Bouniol, le spasme de la glotte survient chez les enfants de moins de 4 ans, surtout à la période d'état, et à propos des quintes, après plusieurs reprises infructeuses. Il y a apnée pendant la durée d’une minute et davantage dans un cas de Baumel terminé par la guérison. L'enfant pâlit, ouvre la bouche et renverse la tête en arrière, l'œil fixe, puis retombe inerte el se cyanose. Alors survient une raideur tétaniforme généralisée, suivie parfois de convulsions. Le cœur esL tumultueux, le pouls à peine sensible. La respiration peut reprendre peu à peu, ou par une ou plusieurs inspirations sonores aiguës (5 à 6) et la quinte parfois s'achève. La crise peut être suivie pendant le sommeil d'une ébauche de Cheyne-Stokes.

Il s’agit donc d’une convulsion expiratrice épileptiforme excessive, avec immobilisation du thorax en expiration; la glotte fermée ne permet pas non plus d'inspiration. La mort trouve quelquefois son explication dans l'œdème

1. BoucLocne. Rev. mensuelle des maladies de l'enfance, 1895. Sur 100 cas de ‘pleurésie, Simmunds n’en a trouvé que 2? attribuables à la coqueluche.

2. BAUMEL. Gaz. hebd. des soc. méd. de Montpellier et Rev. des maladies de l'enfance, 1890-1891. — Bouxior. Thèse de Paris, 1894.

COMPLICATIONS. Fasc. II. — 445

ou l'hémorragie encéphalique, celle-ci pouvant d’ailleurs n'être que secondaire à la convulsion.

Ictus laryngé. — L'ictus laryngé, étudié récemment dans la coqueluche par Garel et Collet, Thermes, Avellis et Ch. Jourdin |de Dijon (1)] est chez l'adulte une véritable forme larvée de coqueluche. Il y a perte de connaissance d'emblée à propos d'un accès de toux; quelquefois il se produit une hémorragie nasale ou sous-conjonctivale, exceptionnellement une convulsion du bras ; le pouls peut se ralentir. Enfin, l’ictus peut être remplacé par un simple vertige sans perte de connaissance.

L'ictus laryngé est bénin, différent du spasme de la glotte d’une part, de la syncope d'autre part. Mais peut-être ne faut-il voir là qu'autant d’équivalents épuleptiformes, qui forment, comme ‘on sait, toute une échelle d’accidents de gravité diverse. En tant qu'accident d’inhibition laryngée la syncope respiratoire est possible.

Gonvulsions. — « L'accès de toux n'étant lui-même autre chose, en définilive, qu'une convulsion, rien ne doit moins surprendre en réalité que de voir ce spasme glottique et cet état semi-convulsif de tout le système musculaire de la respiration retentir sur le système nerveux tout entier... » (Brochin). Cependant aujourd'hui la convulsion, l’éclampsie infantile éveille chez nous l’idée de lésion encéphalique au moins transitoire; et de lœdème ou de la congeslion, qui accompagnent la quinte, à l’encéphalite et à l'hémorragie 1l n’y a, pour ainsi dire, qu'une différence de degré. Ce qu'il est intéressant de remarquer, c’est que dans le processus des accidents nerveux, quels qu'ils soient, il faut faire une large part à la toxi-infection coquelucheuse, primitive ou secondaire, et il est probable que les accidents d’origine encéphalique ont une pathogénie analogue, au moins dans certains cas, à la polynévrite toxique d'acquisition récente.

Les convulsions externes, bien que plus fréquentes que la convulsion glotlique, ne sont cependant pas fort communes, dit H. Roger (15 cas sur 451); elles surviennent surtout avant l’âge de 5 ans à la période d'état d’une coqueluche intense ou compliquée, elles annoncent parfois la broncho-pneumonie, el sont souvent en rapport avec des troubles digestifs ou avec une poussée fébrile. Elles ne sont pas toujours provoquées par les quintes eb peuvent éclater dans leur intervalle; elles sont partielles ou généralisées.

L'accès épileptiforme sous la forme de convulsion interne (laryngo-spasme) ou de syncope, ou de convulsion externe peut alterner avec les quintes ou même les remplacer, chez le nourrisson, constituant ainsi une forme fruste [Baumel ()].

En résumé, tous ces accidents représentent soit l’arrêt respiratoire, soit linhibition cérébrale, soit la défaillance cardiaque (autant d’équivalents épileptiformes différents), soit le grand accès épileptiforme. Or, ces manifestations de l’encéphalite toxique peuvent être suivies, en cas de survie, de

4. CH. Journix. De l’ictus laryngé, complication de la coqueluche chez l'adulte. Archiv. internat. de laryngologie, d'otologie et de rhinologie, 1908 et 1909.

2. BAUMEL. Précis des maladies des enfants, 1904. — P. Lonpe. Encéphalites aiguës. Nouvelle pratique médico-chirurgicale illustrée, (1° supplément).

P. LonpE.

AAA :: COOUELUCHE.

phénomènes de déficit immédiats ou de séquelles plus ou moins lointaines : ce sont les paralysies coquelucheuses d’origine encéphalique.

Paralysies. À) d'origine encéphalique. — Les paralysies de la coqueluche sont d'origine encéphalique, médullaire ou périphérique. Les premières, les plus fréquentes, se présentent sous les formes suivantes (Leroux): 1° 4popleæie (convulsions, coma, mort); 20 Hémiplégie simple ou double, Monoplégie, paralysie faciale ou paralysie alterne, hémiopie; 3° Aphasie avec ou sans hémiplégie; 4° Cécité, surdité. Le pronostic est généralement grave : 2/5 guérissent;

420 — incurables ; 175 sont suivies de mort à bref délai. Les EE hémorragies méningées et cérébrales ne sont pas rares, 1 non plus que l’encéphalilte aiguë avec ou sans ramollisse-

fa? 1" ment symétrique ; la méningite simple est curable.

1]. Widal a trouvé des hémorragies capillaires, confluentes [FPT dans la substance blanche, distendant les gaines lympha- 4 — tiques et pénétrant le tissu nerveux, réalisant en somme le EIRE type de l’encéphalite diffuse. Ces hémorragies punctiformes, Hi retrouvées par Strümpell, Furbringer Bidal cité par RARE Luce, etc. sont le propre de l’encéphalite hémorragique. HIT R P. Marie, Jarke, Neurath (1) attribuent aussi à l’encéphalite en Lt les paralysies cérébrales de la coqueluche. + Hockenjos a réuni 42 observations d’hémorragies ccrébre + méningées de siège quelconque, très rarement De ui o|1 Ti) Pbérantielles E). | + Le début n’est pas toujours brusque pendant la quinte où. RHÈLES après une convulsion: il peut être progressif comme dans 510 ES EE

le ramollissement et survenir au milieu d'un syndrome Fig. 6. — Encé- méningé comme dans l’encéphalite (délire, céphalée, vomis-

phalite coque-

2/5 conservent des infirmaités :

lucheuse ; coqueluche de 3 semaines (8 quintes) chez un enfant de trente mois

sement). Comme dans l’encéphalite les séquelles sont relatüivement fréquentes, sous forme d’hémiplégie spasmodique avec athétose et mouvements choréiformes, sous forme de diplégie cérébrale avec idiotie, etc. Par contre, après un début bruyant et après une période initiale d'apparence

re grave, le coma ayant succédé aux convulsions, on peut voir sicourt, T. I, : ; ns NS CES RE te p. 316). la paralysie consécutive (hémiplégie ou monoplégie) guérir

complètement et très rapidement. Certain de ces cas a été éltiqueté méningite aiguë; on dirait plutôt aujourd’hui encéphalte aiguë () [Batten, Comby]. Ausset (‘) a observé un cas d’hémiplégie avec convulsions qu'il a rapporté au méningocoque. La ponction lombaire ne donne pas toujours un résultat positif comme dans la méningite; mais, d’après Bertolotti, elle aurait amené deux fois sur trois la disparition des convulsions. En

1. R. NEurATH. Die nervüsen Kompl. und Nachkrank. des Keuchhusten. Trav. de lInst. neur. de l’Université, vol. XI, Wien, 1904.

2. HOcKkENJos. Ernst Beitrag zu den cerebralen Affectionen bei Keuchhusten. Thèse de Büäle, 1900. …

3. P. Guior. Des complications nerveuses de la coqueluche. Thèse " Pie 1902.

4. AUSSET. Pédiatrie pratique, 1910, p. 120. — SLUKA. Idiotie consécutive à la coque- Juche. Sem. méd., 1909, p. 466.

COMPLICATIONS. Fasc. II. — 4415 résumé les paralysies de l’encéphalite sont lantôt lransitoires, tantôt stationnaires.

B) d'origine Nédillairse. — Les paraly sies d’origine médullaire (Mæbius,

Bernhardt) se présentent sous forme de paraplégie flasque en rapport avec. une polyomyélite ou bien sous forme de paraplégie spasmodique (Luisada). Ce sont là dés éventualités exceptionnelles.

II faut toujours penser avant d'interpréter l’une quelconque de ces paralysies (de la face, des membres, des nerfs crâniens), à la possibilité d’une tuberculose en évolution (méningite tuberculeuse, carie du rocher, tubereulose cérébrale, etc.) qui s’aggraverait sous l'influence de la coqueluche (‘).

C) d’origine périphérique. — Elle est beaucoup plus rare que la paralysie d'origine encéphalique qui est à fois plus fréquente [Valentin]. Elle survient généralement à une époque avancée de la coqueluche ou dans la convalescence ; elle est indépendante des quintes. Richaud () décrit une forme localisée d'emblée dans un membre ou un segment de membre (à opposer à la forme secondairement localisée), une forme généralisée, à marche fréquemment ascendante, et une forme pseudo-tabétique avec incoor-

dination.

Elle s'associe assez fréquemment à la poliomyélite et à la polioencéphalite. Le diagnostic est particulièrement difficile chez lenfant (à cause de la difficulté qu'il y a à élucider les troubles sensitifs), surtout si le début est rapide, fébrile et accompagné de phénomènes méningés; cependant, en l'absence de réaction de dégénérescence, on peut se prononcer en faveur de la polynévrite. L'atrophie et les troubles vaso-moteurs sont plus marqués dans le premier âge que chez l'adulte.

On a signalé la paralysie isolée des muscles crico-aryténoïdiens postérieurs (Juraz), la névrite optique (Alexander), la névrite acoustique [Baginski}, la paralysie isolée des 6° et 7° paires, que Frederick et Craig attribuèrent à un

foyer hémorrhagique du nez ou de la 6° paire (ophtalmoplégie nucléaire), mais

qui pourraient être aussi d’origine périphérique. La paralysie périphérique guérit toujours plus ou moins vite, même quand elle s’est étendue au tronc,

au cou et même au diaphragme.

La méningite microbienne secondaire, qui accompagne parfois la polynévrite comme l’encéphalo-myélite, peut sans doute être due à différents agents virulents, pneumocoque, méningocoque, streptocoque (Audéoud) ou autres. Mais, somme toute, elle ne paraît pas très fréquente.

A la polynévrite se rattache Ia polymyosite qui a été signalée par Schüller (5), à la suite de la coqueluche avec un retour de fièvre; elle se reconnaît à la dureté et au gonflement des muscles qui sont douloureux. Elle débuta dans le cas particulier à la face et au cou et gagna les autres muscles, tout en respectant les avant-bras et les jambes; elle disparut peu à peu en 9 où 3 mois.

1. Voir les thèses de Paris de P. J. MicneL (1896-1897); de Horveno, 1898-1899; et surtout celle de VALENTIN, 1901-1902 (les paralysies de la coqueluche).

9. G.-L.-J. RicnauD. Les polynévrites de la coqueluche. Thèse de Bordeaux, 1904- 1905. — Guinon. Soc. méd. des” H6p., 1902. — Moussous et CRUCHET. Congr. france. de

médecine, Paris, octobre 1904 — Moussous et Sue. de méd..et de chir. de Bordeaux,

1890. Ces auteurs citent les cas de Surmay et de Mœhius. 3. SCHULLER. Polymyosite aiguë consécutive à la coqueluche. Soc. de méd. intern. de Vienne, 25 octobre 1902.

P: LONDE

Séquelles. -- Théodor a vu une hémiplégie droite suivie, après guérison, de chorée vulgaire, qui débuta par le côté paralysé. L’épilepsie peut être consécutive à l’encéphalite de la coqueluche. Le rôle de la coqueluche dans le développement de la sclérose en plaques (2 cas) et de la maladie de Friedreich (1 cas) est plus problématique. Diverses psychoses ont été

observées : la mélancolie, lhypochondrie, la démence, elc. L’hystérie peut se manifester au cours ou au déclin de la coqueluche.

On sait que dans les mois qui suivent la coqueluche, l'enfant qui à pris l'habitude de tousser en quintes peut soit contracter un Lic coqueluchoïde, soit tousser en quintes à propos d’un rhume vulgaire; il-ne faudrait pas prendre cette toux ni pour une rechute, n1 pour une récidive.

Mais ce qui est surtout à craindre de la convalescence de la coqueluche comme au cours de la maladie, c’est la complication broncho-pulmonaire : emphysème, bronchite chronique, dilatation des bronches et surtout tuberculose pulmonaire; la tuberculose peut être aussi ganglionnaire, péritonéale ou méningée.

Maladies associées. — Rougeole. La coqueluche, comme la rougeole, a sur la tuberculose latente une aclion révélatrice et excitante, quel que soit son siège. Les voies respiratoires surtout sont mises en état d’imminence morbide par ces deux infections; et l’action favorisante qu’elles exercent sur les infections secondaires broncho-pulmonaires, y compris la tuberculose, sera plus à craindre encore, lorsqu'elles coexistent où se succèdent à courte distance.

Tuberculose. — Le plus souvent la coqueluche ne fait que provoquer la généralisation d’une tuberculose préexistante : à l'autopsie du coquelucheux on a fréquemment trouvé la tuberculose latente des ganglions trachéobronchiques. Réveillée par la coqueluche, la tuberculose évolue suivant le mode aigu, très souvent, ou bien subaigu ou chronique. La broncho-pneumonie s'installe d'abord d'apparence banale, puis le redoublement de la fièvre, la dyspnée, la cyanose, la fixité des râles retiennent l'attention et la broncho-pneumonie bacillaire, granuleuse ou non, amène la mort en 2 ou 5 semaines; à l’'autopsie, la granulie est localisée ou généralisée. D'autres fois la granulie évolue en plusieurs poussées, d’abord pleuro-pulmonaire, puis abdominale (péritonéale et mésentérique) ou méningée. La mort arrive alors en 5 à 6 semaines dans l’état typhoïde avec ballonnement du ventre et diarrhée fétide; ou bien la rétrocession des phénomènes thoraciques et de la fièvre est suivie de convulsions ou de somnolence avec vomissements, et la méningite évidente évolue rapidement.

La one -pneumonie caséeuse est plus rare (surtout chez les Jens enfants) et évolue en 2 ou 3 mois. |

Enfin, la tuberculose peut rester chronique, quoique accentuée par la coqueluche. Dans la seconde enfance elle prend assez fréquemment le type de l’adénopathie cervico-trachéo-bronchique axillaire susceptible d’ailleurs de rétrocéder dans une certaine mesure.

Le diagnostic présente parfois dans les formes aiguës broncho-pulmonaires de grandes difficultés, si l’état général était jusque-là peu altéré, et en l'absence de renseignements héréditaires. On soupconne la tuberculose

ÉTIOLOGIE. Fasc. II. — À47

si, au début, le malade tousse*en dehors des quintes. On utilisera la

recherche des bacilles et l’intra-dermo-réaction. On ne se hâtera pas de porter un pronostic irrémédiable, en se souvenant qu'une broncho-pneumonie Subaiguë, avec facies amaigri et souffreteux, peut être simple.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Lésions congestives et inflammatoires de l'appareil respiratoire, y compris les ganglions trachéo-bronchiques, et quelquefois de l’encéphale telles sont les lésions que l’on trouve le plus communément à l’autopsie du coquelucheux. Mais la bronchite, la broncho-pneumonie, l’encéphalite ne présentent rien de spécial à la coqueluche, si ce n'est les lésions mécaniques surajoutées du fait de la quinte : congestion plus accentuée, hémorragies, emphysème vésiculaire et interlobulaire, dilatations des bronches, etc. Les lésions d'alvéolite et de péri-bronchite décrites par Kromayer n'ont pas non plus de caractères spécifiques. Leichtenstern et Finkler ont trouvé dans la grippe la même infiltration embryonnaire du tissu inter-alvéolaire. Il en est de même de l’adénopathie trachéo-bronchique de Guéneau de Mussy, qui était pour lui le point de départ d’une excitation pneumo-gastrique ; mais elle n’est pas, du fait de la coqueluche, plus accentuée que dans d’autres bronchites : les ganglions sont surtout très congestionnés (Roger, Hutinel, Meunier). Quant à la laryngite dont l'importance n'avait pas échappé à Waunebroucq, les lésions nécrosantes trouvées par Leonardo Dominici (voir plus loin) lui donnent un caractère presque spécifique.

ÉTIOLOGIE

Contagion. — Pour H. Roger et la plupart des auteurs la coqueluche n'a qu'une seule cause, la contagion. Cette notion déjà ancienne, malgré quelques dissidences (A. Kelsch), n’a guère été ébranlée. On n'a jamais vu la maladie naître spontanément dans un pays, dit Hirsch, d’après l'analyse de 416 épidémies. L'étude des épidémies de villes (Lombard) et de maisons (H. Roger, Blache) a bien montré que la contagion était le plus souvent directe et qu'il suffisait d’un contact peu prolongé (quelques minutes) pour transmettre la maladie, surtout si le malade a une quinte au moment de la rencontre.

L'agent de la coqueluche n’a pas, comme nous le verrons, une grande résistance; et lorsque, par exception, la contagion est indirecte, l'intermédiaise, objet ou personne, ne conserve pas longtemps sa virulence. Tel un ca récent de Triboulet.

La contagion n’est pas toujours rapide ni même nécessaire, bien que la maladie ait une grande tendance à la diffusion sur place. Tel individu n'est pris qu'après avoir résisté pendant plusieurs semaines; d'autres ne sont pas atteints. Les sujets lymphatiques sont particulièrement exposés, ainsi que lès enfants au biberon suralimentés.

P. LonNDE.

Une question de la plus haute-imporlance, au point de vue prophylactique, est en effet de savoir à quelle période la coqueluche est contagieuse. Il est de notion classique qu’elle se transmet depuis le début jusqu'à la fin et surtout à la période d'état. Mais Prevet et Givre font remarquer la rareté de la contagion à l'hôpital, c’est-à-dire à la période d’élat(!). Bard, Weill surtout, qui a multiplié les expériences, ont montré que la contagion est le plus à craindre avant l'apparition des quintes: elle est encore possible pendant la période des quintes (Grancher, Comby, Cavasse), surtout pendant la première quinzaine (Ph. Bourdillon). Pour Weill et Péhu la transmissibilité serait même éteinte vers le 8° jour de la toux spasmodique. La contagiosité de la coqueluche semble donc aller en s’atténuant, sans qu’on sache au juste à quel moment tout danger a disparu. Aussi était-1l prudent d'imposer l'isolement tant que dure l'expectoration, source principale sans doute de la diffusion. La coqueluchette est aussi transmissible que la coqueluche avec quintes, la forme transmise n'étant pas déterminée par la forme causale. On retrouve souvent la filiation des coqueluches dans des cas méconnus. Ces données cliniques concordent avec les découvertes bactériologiques les QUE

récentes.

Age. — La coqueluche à pour l'enfance une prédilection, qui ne suffit pas à expliquer l’immunité généralement acquise par les sujets plus âgés. Mais la maladie frappe à tout âge, même à l’âge adulte et dans l'extrême vieillesse. Les nouveau-nés (avant 6 mois et surtout avant 3 mois) sont moins atteints que les enfants plus âgés, soit du fait de leur isolement, soit grâce à l'allaitement au sein. Bouchut raconte qu'un enfant de #4 jours commença à tousser 2 jours après la visite d’un enfant coquelucheux à sa mère : 8 jours après, la coqueluche était évidente. Quoi qu'il en soit, la coqueluche est avec la rougeole l'infection spécifique la plus fréquente du premier àge; c’est avant tout une maladie de la première et de la seconde enfance, et le maximum de fréquence serait de 1 à 7 ans, et surtout de 2 à à ans. A partir de 10 ans, la contamination devient rare. La coqueluche congénitale est exceptionnelle (Rilliet et Barthez, Blache, Watson).

Le sexe ne paraît avoir aucune importance (Rosen). La maladie sévit en toute saison et en tous pays, sur toutes les races et dans les milieux riches comme chez les pauvres; elle est endémique dans les grands centres, avec des recrudescences épidémiques, qui coïncident soit avec la rougeole, soit avec les manifestations respiratoires, surtout aux changements de saison. Les épidémies s'épuisent au bout de plusieurs mois, 2 à 19, et peuvent même durer plus d’un an.

En tant que maladie spécifique, la coqueluche confère l’immunité. Cependant, on signale des exceptions qu'il faut toujours soumettre à une critique sévère. Trousseau, Roger, West, Le Gendre, etc., ont observé des récidives. Jahn et Schônlein, Lüke, Theodor ont également noté quelques rares récidives, particulièrement dans certaines familles.

La rechute, au contraire, est considérée comme un ccide nt mais en général moins grave que la première atteinte. Il faut distinguer la

1. PREvVET et Givre. Note clinique sur 500 cas de coqueluche. Province médicale, 1892.

BACTÉRIOLOGIE. Fasc. II. — 449

rechule vraie, avec retour de leucocytose et de quintes, de la toux quinteuse, sans leucocytose, réapparaissant à l’occasion d’une bronchite banale. La vraie rechute est peut-être plus rare que la réapparition de la toux en quintes avec reprises, à l’occasion d’une réinfection secondaire. La distinclion a son importance au point de vue. prophylactique.