D AU AR AD AP A ET AR LL CN ER EL CR EEE ES OA GIE

Fig. b. — OREILLONS. Bradycardie sinusale. 48 pulsations à la minute. Les ondes a, c, Ÿ, sè succèdent régulièrement, l’espace a c n’est pas allongé =0,8 cinquièmes de seconde; le ralentissement se fait aux dépens de la diastole.

venue normale ; elle est totale. C’est une bradycardie sinusale, le ralentissement se faisant aux dépens de la-diastole (fig. 5 et 6). Sur 129 observations recueillies sur des enfants ou adultes dépourvus de

toute tare nerveuse ou d’antécédents personnels évidents, concernant surtout des Oreillons d'intensité moyenne, parfois des formes plus sérieuses ou avec orchite et dont l’état de l'appareil cardio-vasculaire et notamment les oscillations du pouls étaient chaque jour repérés de façon précise, 16 fois seulement la bradycardie fit défaut (1).

Cette bradycardie est en général modérée; en moyenne 92-96 : parfois 48-44: 80 chez

Fig. 6. — OREILLONS. Bradycardie ourlienne P : 41.

une malade avec une température de 40° dont le pouls devait tomber à 44 avec une température de 37°; 72 chez une autre malade avec une température de 599,2, qui devait quitter quelques jours après l'hôpital Claude-Bernard avec 76 pulsations et une température de 37°.

C’est une bradycardie, d’une certaine fixité, bien qu’elle ne soit pas absolument soustraite à l'influence des mouvements respiratoires ou de l'effort physique; indépendante de l’état de la pression artérielle qui ne subit le

1L17R: TEISSIER et H. Scaagrrer, Xl° Congrès français de médecine. Paris, 13-15 octobre 1910, et G. CI. Roux. Thèse faite à l'Hôpital Claude-Bernard. Paris, 1915.

DESCRIPTION CLINIQUE. Fasc. II. — 419

plus souvent qu'un léger abaissement dans la forme commune d'Oreillons. C'est une bradycardie quelquefois très persistante et dont la persistance contraste àvec le caractère transitoire des autres signes. Quand elle est assez marquée elle s'accompagne de l'espacement régulier et plus ou moins grand des bruits valvulaires ; le rythme prend le caractère pendulaire. Le cœur reste normal.

C'est tout au plus sil est possible de rencontrer parfois de l’arythmie extra-systolique, des dédoublements du 1* et du % bruit. Les souffles extra-cardiaques du fait même de la bradycardie sont moins fréquents que dans les autres infections.

En dehors de la bradycardie, qui doit êlre considérée comme un signe régulier de la réaction méningée, bien qu'elle puisse se manifester dans des cas où il n existe ancun signe apparent de méningite et où la ponction lombaire ne décèle aucune réac- Lion cytologique, le symptôme essentiel, le signele plusévident de l'atteinte méningée, est la réaction cellulaire du liquide céphalo-rachidien (fig. 7). Le degré de celte réaction n'est pas toujours en rapport ni avec la gravité de l'infection ourlenne, mi avec l'intensité de la lésion méningée. Il s'agit d'une leucocylose formée de moyens ‘mononucléaires, et en majorité | de lymphocytes, pouvant atteindre le chiffre maximum de 40 à 60 éléments par champs, ou se borner le plus habituellement à 15 ou 25 éléments (!). Quelques polynucléaires ou quelques cellules endothéliales peuvent s’y rencontrer. Cette réaction dure en général 6,à 8 jours (Chauffard et. Boiïdin). |

La forme atténuée de la méningite ourlienne se termine régulièrement par la guérison absolue, les séquelles nerveuses sont nulles. Il s’agit assuré-

Fig. 7. — Réaction méningée dans les Oreillons.

1. La réaction méningée représentée dans la figure 7 répond au type que nous avons observé le plus habituellement à l'hôpital Claude-Bernard. Reprenant ces recherches, MM. de Massary, Tockmann et Luce (Soc. de Neurologie, Séance du 5 juillet 1917), se basant sur 655 observations recueillies sur des soldats, arrivent à la conclusion ‘ que la méningite lymphocytique est constante. A la réaction cytologique qui est pour eux surtout lymphocytaire ils ajoutent les renseignements fournis par la recherche de la formule chimique. L’albumine serait augmentée ainsi que le glucose, les sels seraient diminués et l’urée normale. Des recherches poursuivies cette année sur la demande de l’un de nous à la Clinique des maladies contagieuses par MM. Gastinel et Boulin ne nous permettent pas de nous ranger à l'avis de ces auteurs. Réserve faite d’un certain degré d’hypertension, le liquide céphalo-rachidien était normal, l’albumine, le sucre n'étaient pas modifiés, la réaction du benjoin colloïdal resta toujours néga-

live, et, quant à la teneur en lymphocytes, elle fut normale dans les 3/4 des cas. ‘

P.-J. Teissier et G. ESsMEIn.

ment de lésions méningées minimes, superficielles ; il n’est même pas. défendu de penser que là où la bradycardie peut exister seule, les lésions se bornent à des phénomènes de fluxion méningée, à des troubles de la circulation basale. De tels troubles compréhensibles, en dehors de l'infection, par la seule gêne circulatoire que doivent déterminer les deux parotides œdématiées, pourraient faciliter une diapédèse, dont la formule doit logiquement répondre à la formule cytologique du sang.

Toutefois, même dans les cas de lésions méningées discrètes et rares, il n’est pas illogique de supposer, avec Chauffard et Boïdin, que les Oreïllons peuvent déterminer un état de vulnérabilité plus grande du système encéphalo-médullaire et entrer en ligne de compte dans l’étiologie de certaines affections neurologiques éloignées. Des oreillards atteints de cette forme atténuée de méningite mettent parfois plus longtemps à se rétabhr, et présentent des symptômes d’asthénie, au delà de leur guérison apparente.

Les formes graves de méningite ourlienne sont de notion plus ancienne. La thèse de Gaillard parue à Montpellier en. 1877, et un cerlain nombre de monographies, celles de Lannois et Lemoine, et surtout‘celles de Michalsky; de Gallavardin, témoignent de la possibilité de complications méningoencéphaliques ou méningo-médullaires.

Il s’agit là de formes comportant un pronostic sévère par les suites durables qu’elles peuvent laisser à leur suile, mais qui sont exceptionnel: lement mortelles; de formes par conséquent nullement comparables aux réactions méningées transitoires que la ponction lombaire a pu mettre en évidence. Leur symptomatologie, par l'intervention même de ces complications encéphalo-médullaires, est d’ailleurs essentiellement variable.

Dans un premier ordre de faits, la méningite qui n’est guère que la forme précédente aggravée s'annonce brutalement par un ensemble de signes suffisamment caractérisés : ce sont, en dehors de l’hyperthermie, une céphalée gravalive intense, des vomissements, de la constipation et des troubles visuels. a

Parfois, ce sont les troubles mentaux qui dominent la scène : hallucinations, délire, même manie aiguë avec prostration, le tout pouvant aboutir au coma. Enfin, dans certaines observations, les phénomènes de premier plan répondent à des lésions cérébrales en foyer, céphalée, hémiplégie où monoplégie. Il semble que les lésions méningées se soient propagées à la corticalité du cerveau.

Dans l’une ou l’autre de ces formes apparaît un ensemble commun de signes physiques : raideur de la nuque, signe de Kernig, bradycardie, phénomènes oculaires (strabisme, inégalité pupillaire, ptosis, mydriase), paralysies d’un ou de plusieurs nerfs craniens (facial, moteurs de l'œil, hypoglosse), enfin réaction cylologique que décèle la ponction lombaire.

Même dans la forme grave, la méningite ourlienne œuérit le plus souvent et dans un délai assez rapide, qui ne dépasse guère 5 à 10 jours; la mort peut survenir, en 2 ou 5 jours, et la scène se termine dans le coma. Souvent la guérison n’est pas complète et c'est dans cette forme, beaucoup plus que dans les réactions méningées frustes, que s’observent des séquelles durables, quelquefois indéfinies, telles que céphalée ou paralysies diverses.

DESCRIPTION CLINIQUE. Pasc. II. — 481

Certains auteurs ont considéré que les méningites ourliennes graves n'étaient que des méningites tuberculeuses dont la septicémie ourlienne avait favorisé le développement. Il peut en être ainsi parfois; mais il semble que les oreillons puissent être la cause exclusive de ces déterminations (1).

La névrite ourlienne à l'inverse de la méningite est une complication tardive qui survient alors que les Oreillons sont en apparence guéris ; il en est des paralysies partielles qu’elles déterminent comme des paralysies diphtériques. Celles qui se produisent au cours de la fièvre ourlienne, sont plutôt rares el: éphémères, telles, les observations de paralysie faciale transitoire pouvant apparaître dès le 8° jour.

Ce sont surtout des paralysies variables de siège mais à prédominance motrice : paralysies totales ou au contraire paralysies parcellaires, paralysies flasques des quatre membres (Joffroy); paralysies du voile du palais et surtout paralysies des nerfs craniens (Revilliod et Dopter), parmi lesquelles celles des nerfs moteurs de l'œil ou des nerfs accommodateurs.

Les nerfs sensitifs sont parfois aussi intéressés, et c'est à une névrite de ce genre que l’on a attribué les éruptions zostériennes qui furent observées.

Des psychoses peuvent également se développer à la suite des Oreillons. sous la forme de manie ou de lypémanie: mais sans nier l'influence tout au moins occasionnelle des Oreillons, il semble bien que la prédisposition individuelle joue, en ces circonstances, le rôle le plus important.

Complications sensorielles. — Elles ne sont pas exceptionnelles. En dehors de la fluxion des glandes lacrymales, que nous avons dit pouvoir accompagner la fluxion parotidienne, notamment la fluxion bilatérale suivie d'ordinaire de douleurs vives et de gonflement des paupières, on a signalé la blépharite, la kérato-conjonctivite, liritis, l'œdème rétinien el même l’atrophie papillaire. |

Pour l'appareil auditif, la congeston de la trompe d'Eustache avec dysacousie passagère; l'otite aiguë, externe ou moyenne, susceptibles de se terminer par suppuralion, ont été observées. On a publié quelques exemples de surdité définitive (Calmette, Fournier, Gellé). Cette surdité dont la pathogénie reste incertaine, car elle survient en dehors de toute lésion apparente de l'appareil auditif, ne serait même pas rare. La névrite du nerf acoustique, l'existence d’une lésion labyrinthique ont été soupçonnées, sans que la preuve ait pu en être donnée.

Complications articulaires.— Les Oreillons sont capables de provoquer des manifestations articulaires. Il existe plus fréquemment, qu'on ne l’admettait autrefois, un rhumatisme ourlien.

Déjà en 1877-78, Jourdan, Ollier de Vergèse, ont rapporté des faits de déterminations articulaires, musculaires et tendineuses, survenant surtout au moment de la résolution de l’inflammation parotidienne. Les mémoires

1. Si des infections secondaires, assurément. exceptionnelles, sont à l’origine de ces localisations méningées, il s’agit à proprement parler de complications. Si le virus ourlien est au contraire, comme cela semble habituel, à l’origine de ces manifestations, celles-ci doivent être plus logiquement rangées dans le groupe des. formes à localisalion nerveuse (prédominance nerveuse.

P.-J. Trssier et G. ESMEIx.

48 * + AGÉERLONS NE

de MM. Lannois et Lemoine en 1885, la thèse de M. Gachon en 1888 ont fixé

les traits essentiels de cette forme de rhumatisme infectieux.

Elles sont une manifestation tardive des Oreillons, apparaissant d' de :

à l'issue de la fièvre ourlienne ; dans des cas exceptionnels, elles ont paru précéder la parotidite. Elles sont tantôt monoarticulaires, tantôt polyarticulaires, se limitant surtout aux grandes articulations: elles peuvent envahir les gaines synoviales ou les bourses séreuses.

Cliniquement, le rhumatisme ourlien peut affecter diverses formes. L. plus commune en même lemps que la plus éphémère, est la forme arthralgique, dans laquelle tout se réduit à l’endolorissement des articulations intéressées, sans modifications de forme ou de volume, sans réaction générale. Vient ensuite par ordre de fréquence l’arthrite avec épanchement séro-fibrineux, qui comporte outre la douleur locale, de la rougeur et de la tuméfaction de l’article. La fièvre fait défaut ou reste le plus souvent modérée ; une guérison rapide et complète est la règle. On a rappereS quelques exemples d’arthrite suppurée.

Complications uro-génitales. — La néphrite aiguë, qui dans sa forme la plus accentuée pourrait exceplionnellement répondre au « gros rein blanc », avec lésions diffuses, serait parmi la plus importante des complicalions des Oreillons. D’Espine et Picot qui l'ont étudiée surtout chez les enfants la considèrent comme exceptionnelle. Catrin qui à eu surtout à soigner des soldats accepte une proportion de 50!/,. Elle s'observerait, pour cet auteur, avec une fréquence relative dans les formes graves de l'adulte, à l’acmé de la maladie ourlienne.

Bénigne, elle se manifeste par quelques troubles dans l'élimination des

urines, par une albuminurie peu abondante, qui disparaît assez rapidement,

et il semble qu'elle guérisse sans laisser de traces. Parfois Palbuminurie

s'accompagne d'anasarque ou d'hématurie, même de phénomènes éclamptiques ; Ià encore, la guérison est la règle. Il serait possible enfin de voir la néphrite débuter à grand fracas par une crise d'urémie aiguë (Gagé) ou

par un œdème glottique qui peut déterminer la mart. On a dit également

qu’elle serait susceptible de passer à l’état chronique. L'uréthrite, la vaginile, la prostatite ne méritent guère qu une mention, eu égard à leur extrême rareté. |

Complications respiratoires. — Les complications nn peuvent s'observer au cours des Oreillons. Cette possibilité se comprend, quand on se rend compte que’ les Oreillons sont surtout une maladie de la période hivernale, des temps froids ou humides. Les médecins mililaires

(Jourdan, Delmas, Simonin), ont étudié la possibilité de ces associations

laryngo-bronchiques ou broncho-pulmonaires. Comby à plusieurs reprises a

insisté sur la variété el aussi l'intensité des’affections pulmonaires qu'il a pu rencontrer chez les enfants au cours de l’évolution de la Fièvre ourlienne.

Il a sigualé un cas, où la fluxion pulmonaire fut assez intense pour provo-

quer une hémoplysie, quoi que rien n'ait permis de songer à la Tuberculose. Dans les huit observations que Simonin a rapportées et quil recueillit

dans un total de 198 observations d'Oreillons, la présence du preumocoque

Fe TER PO NT PR RE ED NIET

DESCRIPTION CLINIQUE. Pasc. II. — 485

fut constatée. Il semblait, à cet auteur, que cette prédisposition de la Fièvre ourlienne aux infections pneumococciques devait justifier un isolement plus complet des malades atteints de la double infection. L'association des lésions pulmonaires et des Oreillons peut d’ailleurs se faire de façon différente; tantôt la pneumococcie suit la fluxion parolidienne et peut être considérée comme une complication de la Fièvre ourlienne : tantôt, c’est celle-ci qui apparaît au décours de la pneumonie.

‘Complications circulatoires. — Quelques observations ont été rapportées d’endocardite ourlienne (Netter). Elles sont en petit nombre et ce fait s'explique, comme l’un de nous l’a fait remarquer, par ce que les souffles exlra-cardiaques étant relativement exceptionnels, leur confusion avec un souffle organique est moins fréquemment commise pour les Oreillons que pour une autre maladie infectieuse. Sans nier que les formes graves d'Oreillons ou les formes aggravées d’une septicémie secondaire ne puissent s'accompagner d'une lésion de l’endocarde et du péricarde — il est quelques cas de péricardite sèche; — 11 semble bien que le fait soit exceptionnel, car dans quelques-unes des observations qui ont été publiées de lésions de lendoçarde, l'erreur a été faite d'établir le diagnostic d’après l’existence d’un souffle qui, en dehors des cas d’endocardite ulcéreuse, ne saurait être invoqué que pour le diagnostic de la lésion valvulaire définitive. A l'hôpital des maladies contagieuses, jamais nous n’avons pu relever une lésion quelconque du cœur, même dans les formes graves de fièvre ourlienne. Nous croyons donc qu'il s’agit là de complications des plus exceptionnelles.

Quant aux troubles de rythme coïncidant avec un état lipothymique que l’on a voulu considérer comme pouvant répondre à une lésion du myocarde, aucune des observations qui en ont été publiées ne sont suffisamment complètes pour entraîner la conviction. Il est beaucoup plus probable que l'on se soit trouvé en présence de quelques cas d’arythmie extra-systolique dont l’origine nerveuse est plus logique (").

On a signalé quelques observations d'anémie persistante, où le terrain organique était sans nul doute intervenu.

Complications d'origine digestive. — On na ‘rien rapporté de précis comportant l’appareil digestif lui-même; mais, parmi les glandes annexes, le pancréas, selon quelques observations (Fabre, Jacob) parmi lesquelles la plus complète est celle de Lemoine et Lapasset, paraît avoir été le plus touché au cours des Oreillons.

Le fait que Lemoine et Lapassel ont rapporté à la Société médicale des hôpitaux de Paris(?) concernait les résultats de l'examen nécropsique d’un malade qui avait succombé à une septicémie ourlienne. Chez ce sujet, foie

1. KE, Hirrz et Sazomon (1912) ont rapporté trois cas de phlébite survenue dans une mème famille, à la suite des Oreillons. Dans deux de ces cas, la phlébite apparutune semaine après la fièvre parotidienne; dans le troisième, deux mois après, reliée à la maladie initiale par un syndrome gastrique persistant. Ils ajoutent avoir eu connaissance de trois autres observations.

2. LEMOINE et LaPASsET. Bulletins de lu Société médicale des hôpitaux de Paris, 7 juilet 1905.

P.-J. Tessier et G. ÉSMEIN.

et rate étaient fortement congestionnés et semés de nodules infectieux et le pancréas, également congestionné et œdématié, présentait, en l'absence de toute lésion interstitielle, une tuméfaction spéciale des acini. L'apparition de la pancréatile. s'affirme dans ce Cas comme dans les autres, par un syndrome péritonéal aigu, bien étudié par Simonin et Auché, à savoir : douleur vive au creux épigastrique, pouls rapide et filant, vomissements répétés, constipation, hyperthermie. Les deux enfants observés par

Auché guérirent; lé malade de Lemoine et Lapasset succomba dans le

collapsus après avoir présenté de l’ictère et des hématémèses. Karth a étudié dans sa thèse des faits de septicémie ourlienne avec modifications de volume du foie, de la rate, ét albuminurie.

M. Simonin à rapporté un cas Jusqu'ici unique de thyroïdite ourlienne avec syndrome basedowien d'ailleurs passager (° Ÿ:

Au début ou au cours des Oreillons, mais avec une fréquence beaucoup moindre que dans les autres maladies infectieuses, des érythèmes multiples peuvent apparaître : érythèmes papuleux, morbilleux, scalatiniformes, ortiés. Également on a signalé des œdèmes localisés douloureux, que l’on doit rapprocher de ces érythèmes. Nous avons enfin mentionné déjà que des éruptions zoniformes, que des suppurations cutanées ou sous-cutanées limitées, pouvaient se développer. pour ce qui est des secondes surtout, dans les formes prolongées. |

DIAGNOSTIC

Le diagnostic doit se poser : {°:au début, c'est-à-dire à la période prodromique et avant que la fluxion parotidienne ne soit apparue ; 2° à la période d'état, c’est-à-dire de la fluxion parotidienne. :

Il convient de dire qu’en dehors de la notion d'épidémicité il est quasiimpossible de reconnaître les Oreillons avant la fluxion parotidienne, ou à la période d'état, lorsque la fluxion parotidienne est inappréciable où absente. Il en sera sans doute ainsi tant que l'agent virulent de celte maladie restera inconnu. On comprend, sans qu'il soit besoin d’y insister, et à se rappeler

1. Cette longue énumération, nécessaire en ce qu’elle montre que pour la plupart de ces localisations anormales, 1l s’agit d'associations morbides purement éventuelles bien plutôt que de complications habituelles, n’a de valeur que si justement l’on sait différencier ces deux ordres de faits. Pour être complète elle aurait dû mentionner, que les Oreillons comme les Fièvres éruptives dont on a voulu les rapprocher, peuvent

s'associer épidémiologiquement, à la Diphtérie, à l'Érysipèle, à la Grippe, à la Fièvre typhoïde, sans que la plupart de ces associations soient susceptibles de modifier la bénignité habituelle de la fièvre ourlienne. Nombre des données que nous possédons sur ces complications — il en est quelques-unes dont la réalité est douteuse — ou sur ces associations nous ont élé transmises par des documents anciens concernant des épidémies violentes qu'il semble bien que nous ne rencontrions plus aujourd’hui, mais qu’il n’est pas impossible que nous voyions se reproduire. L’un de nous a signalé les répercussions que la grande guerre, 19141918, a eues sur notre pathologie infectieuse, le caractère aggravé et comme exotique que celle-ci a pris. Nous devons cependant reconnaitre que les Oreillons n’ont paru subir aucune influence de ce genre et qu’ils ont gardé la forme d'infection bénigne, qui depuis l’épidémie de lile de Thasos, caractérise cette maladie. | -

DIA GNOS FIC. Fasc. II. — 485

simplement le caractère banal du syndrome général de la fièvre ourlienne, à quel point le diagnostic différentiel peut être en pareil cas complexe et les causes d'erreurs nombreuses. Ce diagnostic est au contraire relativement simple, lorsque la fluxion parotidienne existe; une analyse attentive permet le plus souvent d'éviter facilement les confusions.

A la période de début. — L'ensemble des signes cliniques oriente sans doute le médecin vers l'idée d’une infection commencante: mais la faible intensité de ces signes, alors que le pharynx et les amygdales sont intéressés et que peut même exister une douleur irradiée vers l'oreille, permet toutes les hypothèses. Et il arrive souvent qu’à l’angine simple soient rapportés le petit mouvement fébrile et les quelques ane digestifs qui l’accompagnent.

Sans doute l’on peut penser aux Oreillons — et cette idée doit s'imposer à l'attention, — si nous le répétons, la notion d’épidémicité, la notion de contagion s’affirment; l’on retrouve alors quelque douleur à la pression du sillon parotidien, la rougeur et la tuméfaction de l’orifice du canal de Sténon, signes à vrai dire bien banals. Tout cela est plus facile quand, dans une famille, dans une collectivité, des Oreillons se sont déjà développés; tout cela est difficile quand on se trouve en présence du premier cas.

À la période d'état; le problème diffère essentiellement, selon que l’on se trouve en présence ou non de la fluxion parotidienne. Nous avons vu en effet que la localisation infectieuse peut se faire dans une autre glande que la parotide, que parfois même le testicule est touché sans qu'aucune fluxion ait apparu dans l’une quelconque des glandes salivaires.

Dans la première hypothèse le diagnostic est aisé à la condition que l’on procède avec soin à la recherche des signes locaux groupés dans la région parotidienne et que l’on s'attache à en établir tous les caractères.

Certaines adénites cervicales donnent des tuméfactions rappelant d'assez près celles des Oreillons. Ce sont surtout les adénites volumineuses qui peuvent prêter à confusion. Tant que les ganglions sont peu volumineux. la palpation reconnaît aisément chacun d’entre eux, dissocie les signes auxquels ils donnent lieu, et ainsi définit l'existence de plusieurs foyers de tuméfaction douloureuse nettement en rapport avec les ganglions, qui forment une petite masse arrondie et dure. Mais lorsque l’inflammation ganglionnaire est intense el s’est propagée au tissu cellulaire péri-adénique. que toute la région devient rouge, tendue, douloureuse, il peut être délicat de découvrir d’où procède l'œdème inflammatoire.

Il en est ainsi pour la péri-adénite phlegmoneuse, pour les adénopathies: cervicales de la Diphtérie, de la Scarlatine maligne. Cependant. le plus généralement, dans l’adénite supparée, l’évolution lève bientôt tous les doutes. L'aspect de la gorge dans la Diphtérie et la Scarlatine est assez particulier pour que associé à à l'enquête bactériologique, en ce qui est de la première, à l’exanthème pour ce qui est de la Scarlatine, le diagnostic puisse se préciser.

En dehors de ces cas, la notion d'une carie dentaire, d’une périostite, de lésions cutanées, de stigmates scrofuleux, est à rechercher.

Certains Erysipèles débutant au voisinage de l'oreille, donnent à la face

P.-J. Teissier et G. ESMEIN.

486 ORETLLONS

un aspect’assez analogue à”"celui qu'elle a dans les Oreillons quand uné seule parotide est-prise. Mais ici, la rougeur est plus ardente, la peau est le siège d'une inflammation dont le pourtour est particulier et présente le plus habituellement la surélévation en bourrelet; le pavillon de l'oreille est intéressé, fortement œdématié:; la douleur très superficielle provoquée par le simple frôlement est insupportable; enfin assez rapidement l'extension ou le déplacement de la zone inflammatoire se fait vers des régions que les Oreillons n occupent pas.

Les furoncles de l'oreille externe ont été quelquefois pris pour les Oreillons; il n'en peut être ainsi que si l’on ne pratique pas comme il ARE de’le faire, l'examen du conduit auditif externe.

Une seconde étape du diagnostic consiste à différencier la. PATSRS ourlienne des autres variétés d’inflammation parotidienne.

La parotidite symptomatique constitue une complication des maladies infeclieuses aiguës graves, comme la Fièvre typhoïde; la Scarlatine, ou des états cachectiques ; elle apparaît encore comme suite des grandes opérations chez les sujets peu résistants. Les conditions mêmes qui président au développement de ces parotidites rend leur diagnostic facile, d'autant que le caractère d'unilatéralité et la tendance habituelle à la suppuration interviennent pour supprimer les hésitations. |

Nous savons bien, notamment pour la Fièvre Lyphoïde, que l'association acte Oreillons est possible; que l’on a même dit.(à invoquer quelques observations) que c'était en pareil cas que la parotidite ourlienne pouvait plus facilement suppurer. Nous avons vu, par ailleurs, que la fièvre ourlienne dans ses formes graves peut présenter un syndrome typhoïde. Il importe de connaître ces faits pour, en présence d’un cas exceptionnel, orienter comme il convient l'enquête technique et bactériologique susceptible de lever tous les doutes. C’est avec des documents de ce genre bien étudiés que lon se rendra compte du crédit qu'il est permis d'accorder aux documents anciens.

La parotidite aiguë primitive, peut présenter les mêmes particularités cliniques tout au moins dans les premiers jours; elleest souvent en relation avec une stomatite méconnue. | :

Les parotidites toxiques s'observent au cours des intoxications aiguës ou chroniques notamment par le plomb, l'iode, le mercure. La bilatérahté d'emblée de ces fluxions parotidiennes. les altérations buccales qui sy associent, leur tendance à la chronicité, surtout pour la parotidite d'origine saturnine, leur allure moins franchement inflammaloire, restent des éléments suffisants de différenciation sans parler de l'enquête éliologique. . Pour les parotidites toxiques, comme pour les parotidites infectieuses.

les renseignements que peut APR le cyto- Laure ne sauraient être négligés. à

Durant la guerre, l’un de nous a pu observer, et cette observation a été d’ailleurs faite par d’autres, une variété de tuméfaction parotidienne de jongue durée : tuméfaction double, pouvant atteindre d'assez grosses proportions, indolente en clehors de quelques poussées fluxionnaires qui pro-

DIAGNOSTIC. Fasc. II. — 487

voquaient une légère douleur. Il est possible que ces parotidites soient à rapprocher des parotidites loxiques, mais il est aussi vraisemblable de les considérer comme des formes lentes et chroniques de la fluxion ourlienne des parotides({). |

Le diagnostic devient plus délicat dans la seconde hypothèse que nous avons envisagée, à savoir l'absence de fluxion parotidienne avec localisation sur une autre glande que la parotide. Le peu de fréquence d’une locali-

sation ourlienne isolée sur les glandes sous-maxillaires ou sur les glandes

sublinguales font qu’on n’y songe point tout d’abord.

Les Oreillons sous-maæxillaires doivent être surtout distingués : des adénopalhies sous-maxillaires qui intéressent toujours plusieurs ganglions dont une palpation attentive distinguera les divers caractères, du phlegmon sus-

thyroïdien, plus médian, prenant dès l’origine un caractère plus inflamma-

loire et s’accompagnant de signes rapidement graves.

Les Oreillons sublinguaux peuvent sans doute être confondus avec une grenouillette où un phlegmon du plancher de la bouche, mais cette confu- Sion ne saurait être que passagère.

Avec la localisation testiculaire, les difficultés sont quelquefois grandes.

L'orchite ourlienne peut prêter à erreur de diagnostic. Sa nature est évi-

dente d'emblée quand elle survient au cours d’Oreillons réguliers et alors que la tuméfaction parotidienne est encore présente ou a été dûment constatée par le médecin. Il n’en est pas de même quand la fluxion parotidienne a passé inaperçue, ou lorsque l’orchite précède la parotidite; dans ce cas l’hésitation tout au moins est permise entre l’orchite ourlienne et toutes les | autres variétés d'orchite aiguë, d'autant que l’une de ces dernières peut coexister avec les Oreillons; nous en avons observé plusieurs cas à l'hôpital Claude-Bernard.

L'orchie gonococcique se reconnaît cependant à sa localisation surtout épididymaire, à la tuméfaction douloureuse fréquemment associée du cordon, aussi à la coexistence de Fécoulement urétral.

L’orchite syphilitique secondaire est plutôt rare, elle n'existe guère en dehors de signes concomitants de Syphilis dont la valeur est sans doute plus grande que la R. de W.

L'orchite variolique, l'orchite typhoïdique, V'orchite paludéenne ne sauraient être confondues, car les conditions mêmes dans lesquelles elles apparaissent, réserve faite ici encore de la possibilité d’une association morbide, ne laissent aucune place au doute. Ilen va de même pour l'orchite traumatique. D'ailleurs la notion d’épidémicité, la recherche attentive du moindre signe de fluxion parotidienne, surtout l’évolution suppurative de ces orchites sont des éléments importants de différenciation.

. 1. Ce ne sont pas d’ailleurs les seuls gonflements parotidiens qui soient apparus. durant la guerre. L’ingéniosité du poilu désireux de goûter quelque repos à l'arrière des lignes, a été sur ce terrain comme sur d’autres, véritablement extraordinaire ; l’insufflation volontaire des parotides, facile d’ailleurs à reconnaitre par la consistance de la glande et la sortie des bulles d’air après pression de la glande; ou encore l’application du procédé le plus immédiat de contagion, favorisée par un traumatisme provoqué et persistant de la glande parotidienne ont été des témoignages de cet esprit . inventif.

P.-J. Trissrer et G. ESMEIn.

Le diagnostic peut offrir encore des difficultés en présence des formes anormales où compliquées de la fièvre ourlienne; c’est ainsi que la méningite ourlienne peut faire songer à une méningite tuberculeuse où à une méningite Syphilitique.

La constatation ou la notion de la fluxion parotidienne ou testiculaire sont en pareil cas de première importance, mais il faut y ajouter tous les résultats d'une enquête orientée méthodiquement vers l’une ou l’autre des hypo-

thèses, car il n’est pas impossible (des faits en ont été rapportés surtout

pour la méningite tuberculeuse) que celle-ci comme la méningite syphilque puissent éventuellement s'associer aux Oreillons.

PRONOSTIC

Tout ce que nous avons déjà dit montre que les Oreillons restent une maladie bénigne, el que nombre de ses formes les plus sérieuses, même compliquées, guérissent le plus habituellement. |

Sans doute les cas de mort par Oreillons, ou plus souvent par uné A cation dont nous avons montré que l’association est plus accidentelle que

régulière, sont possibles. Si on se, place sur le terrain de la pratique médi-!

cale il est préférable de n’en point parler. Il est permis d'y songer chaque fois que l’on se trouve en présence d’une forme intense, anormale.

Ce qui toutefois peut assombrir le pronostic, et sur quoi l'on ne saurait: rester silencieux, c’est la possibilité de l’atrophie testiculaire après l’orchite, de la surdité après intervention ou non de l'otite suppurée, et même, quoique plus exceptionnellement, de la menace d’urémie aiguë en PERS d’une néphrite ourlienne nettement reconnue.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Les lésions qui caractérisent les Oreillons restent mal connues, d’abord parce que, eu égard à leur bénignité habituelle, les examens nécropsiques sont rares ; ensuite, parce que les autopsies qui ont été faites, comme celles de Langlet, Auger, Griesinger, Cruveilhier, concernent en réalité des parolidites suppurées. Pour ce qui est d'autre part des examens pratiqués excép-

tionnellement au cours des formes compliquées d’Oreillons, 1l est vraisem- :

blable que l'addition d’une septicémie par infection secondaire est venue modifier les lésions qui procèdent de l'infection ourlienne exclusive.

L'on comprend dès lors que des opinions contradictoires aient pu être émises même pour ce qui est de la fluxion parotidienne. On a parlé, en

effet, pour la parotidite, tantôt de catarrhe des canaux excréteurs paroti-.

diens (nous avons noté les résultats de Dopter et Sicard quant aux réactions cytologiques de la salive parotidienne), tantôt d’exsudat fibrineux dans le tissu interacineux, tantôt de lésions interstitelles. En dehors du cas de Jacob examiné par Ranvier qui ne trouve aucune lésion de l’épithélium des canaux salivaires, l’examen pratiqué récemment en 1909 par Dopter et

ns.

ÉTIOLOGIÉ — BACTÉRIOLOGIE. Fasc. II. — 489

Repaci, et qui est le document le plus précis que nous possédions est en faveur de cette dernière opinion. Les auteurs ont, en effet, constaté un développement cons'dérable du tissu conjonctif, une leucocytose abondante envahissant ce tissu; les cellules glandulaires présentant seulement un léger œdème sans traces de dégénérescence.

Un point semble d’ailleurs admis par tous les observateurs, c’est le faible degré des lésions du parenchyme parotidien.

Pour le testicule il en serait autrement: les enseignements de la clinique sont confirmés par l'examen anatomo-pathologique déjà ancien de P. Reclus et Malassez. Les cellules séminales sont profondément altérées et les autres tissus restant sains, cette altération entraîne l’atrophie complète par sclérose des tubes séminifères. |

L'observation de Lemoine et Lapasselt, témoigne que le pancréas est œdémalié et congestionné, qu'il est entouré de gros ganglions. Histologiquement les acini sont hypertrophiés ainsi que leurs cellules: les îlots de Langerhans ont paru diminués de volume, les noyaux des cellules de ces îlots présentant peu d’affinité pour les colorants (!):

Ces mêmes auteurs ont retrouvé dans le foie et la rate, fortement congestionnés, la présence des nodules infectieux.

Nous rappellerons enfin les réactions cytologiques du milieu sanguin et du liquide céphalo-rachidien.

En toute hypothèse, il s’agit là de lésions initiales, à localisation surtout conjonctivo-vasculaire. eu égard à la faible intensité de l'infection ourlienne. Les lésions sont à peine ébauchées, et lorsque par suite d'une aggravation de la maladie, le processus infectieux dure ou prend un caractère d'intensité anormale, les lésions cellulaires interviennent, débutant par les endothéliums les plus différenciés, c’est-à-dire les plus fragiles (testicule, pancréas).

L'étude anatomique, quelque incomplète qu'elle soit, apporte la démonstration, que les suites de l’orchite ourlienne sont l’élément majeur du pronostic des oreillons.

ÉTIOLOGIE -—- BACTÉRIOLOGIE

Causes prédisposantes. — L'äge est pour beaucoup dans l'aptitude plus ou moins grande à. contracter les Oreillons, qui restent surtout une maladie de l'enfance et de l'adolescence ; à ce titre, c’est la maladie des écoles, des ateliers, des séminaires, des casernes ou encore des navires. Elle peut, il est vrai, s'observer à tout âge et l’on peut dire qu'il n’est aucune période de la vie qui soit à l’abri des Oreillons: mais elle n’est réellement fréquente que de 5 à 15 ans, de 18 à 25 ans.

Les Oreillons sont très rares dans le premier âge. La statistique de Lombart et Rilliet établie à l’occasion d’une épidémie fort étendue de la ville de Genève mentionne : 0 cas de la naissance à 2 ans; 2 cas de 50 à

1. LETULLE et BRAULT ont pensé que ce détaut de coloration nucléaire relevait plutôt d’un artifice de technique.

P.-J. Tessier et G. Esmeix,

70 ans; la presque totalité des. atteintes se répartissant entre la 29 enfance et l'adolescence. Dans l'épidémie du vaisseau convoyeur d’émigrants le Corpatrik (1873-74), sur 55 enfants au-dessous de 1 an aucun nest atteint ; de même aucun enfant âgé de moins de 6 ans. :

Cependant on a rapporté des observations d’Oreillons survenus chez des nourrissons, et même chez des nouveau-nés peu après la naissance. Dans une épidémie de Stockholm (1880) Gaïilhard a l’occasion d'observer un fait d’Oreillons chez un enfant à la mamelle. Au cours d’une épidémie a bord d’un navire, Dangaix parle d’un enfant, qui, né durant la traversée d’une mère atteinte d GLbIIOnS présente le jour même de sa naissance une tuméfaction considérable de la région parotidienne; l’enfant mourut quelques heures après. Le D' V. Gauthier rappelle le cas d’une mère qui ayant contracté la maladie auprès de son enfant âgé de 4 ans, accoucha d’une fille la veille du jour où apparut chez elle le gonflement parotdien, or, 15 jours après cette enfant fut atteinte à son tour. Dans une épidémie de Berne le plus jeune enfant atteint était âgé de cinq semaines.

De même on a pu rencontrer les Dre à une période avancée de la vie. En dehors du cas de Wallcott, d’Oreillons contractés par un vieillard.

de 99 ans, un certain nombre d'exemples d’oreillons chez le vieillard d É

été rapportés notamment en 1878, par Evrard.

Il résulte des observalions de Kelsch que le plus généralement, là où sont réunis comme à la caserne des adultes d âges dise les plus ] June sont de préférence atteints.

Le sexe ne semble guère exercer d'influence. Éepeia depuis Hippo- d -crate qui observa que peu de femmes furent atteintes lors de l’épidémie de l'ile de Thasos, c'est un fait que les hommes contractent plus facilement les Oreillons. Il est par contre des épidémies où la proportion fut équivalente pour les deux sexes ou supérieure pour le sexe féminin. Le genre de vie de la femme, moins exposée aux travaux de force et aux intempéries, séjournant moins habituellement dans les. agglomérations (collèges, ateliers, casernes), explique sans doute la moindre proportion chez elle de la fièvre ourlienne. L'augmentation considérable de la main-d'œuvre féminine dans les ateliers ou dans les usines durant la dernière guerre, laccomplissement par elle des besognes jusqu'alors surtout dévolues à l'homme a peut être apporté un changement aux enseignements des statistiques antérieures. Nous ignorons que l’on ait signalé une augmentation du chiffre des Oreillons chez lx femme, comme il serait logique de le supposer.

Les Oreillons semblent attenoie aussi bien les constitutions robustes que les constitutions faibles : toutefois il n’est pas douteux que la règle générale de la prédisposition par une maladie AÉRIENEE s'applique aussi bien à la contagion ourlienne.

Quant à l’influence des À elle dépend moins du hache + la ‘profession, que de la vie collective qui résulte de cette profession; c'est à ce Utre que l'éducation dans les collèges, le travail dans les ateliers, la vie dans les casernes ou sur un navire, exerce une action des plus favorables à Ja contagion. |

Ro rapporte qu'un édebie militaire, Aubert, rendant compte d'une

ÉTIOLOGIE — BACTÉRIOLOGIE. Fasc. II. — A9

épidémie au quartier de l'École militaire, constata que les soldats les plus atteints des Oreillons furent ceux, qui avaient fait le plus de marches et en définitive étaient les plus surmenés. Aubert explique de cette façon la prédisposition aux Oreillons et aux déterminations génitales (').

Kelsch a relevé également, qu’à tenir compte d’un certain nombre de statistiques allemandes, la fréquence des Oreillons serait notablement moindre dans l’armée allemande que dans l’armée française ; ils seraient d’après ces statistiques 15 fois plus fréquents dans la seconde que dans la première.

Les saisons, les climats ne paraissent pas exercer d'influence régulière. L'histoire de l’épidémiologie de la Fièvre ourlienne montre que la maladie est « de tous temps et de tous lieux ».

Le rôle des saisons paraît cependant plus évident que le rôle des influences

météorologiques. Depuis l’épidémie de l'Ile de Thasos, il est admis que les Lemps froids et humides, les pluies et les brouillards, les variations brusques de température favorisent l'apparition des Oreillons. Dans les casernes ou cantonnements, il semble que ce soient les hommes couchés près des fenêtres, ou exposés au froid lors du service de garde extérieure, ou par des exercices, l'hiver, sur des terrains fortement balayés par les vents, que les Oreillons apparaissent plus particulièrement. Au cours d’une épidémie, les recrudescences succèdent souvent à une période de perturbation brutale de la température.

Si les épidémies se développent surtout dans les saisons froides (90 épidémies pour 20 lors des saisons chaudes ou de transition), il est des épidémies estivales, témoin celle observée par Rilliet à Genève en 1852. Aussi Rilliet et Barthez tendent-ils à mettre en doute le caractère saisonnier des Oreillons. Il reste que l’évolution annuelle des épidémies d’'Oreillons dans l’armée démontre de façon évidente la fréquence nettement plus grande de la maladie durant l'hiver et au début du printemps. Il est d’ailleurs pos- ,Sible, en une certaine mesure, que la vie intérieure, plus enfermée durant l'hiver, favorise la contagion.

Les épidémies d’Oreillons sont des épidémies à rayon limité d'extension. Ce sont des épidémies de maison, de cantonnement, de pavillon. L'encombrement, l'air confiné, l'insuffisance de locaux, expliquent sans doute la persistance et la fixité de ces épidémies dans certains locaux.

Causes déterminantes. — Le caractère contagieux des Oreillons, leur épidémicité sont les preuves les plus évidentes de leur origine infectieuse. Des tentatives nombreuses ont été faites, surtout dans la période que nous avons dénommée période contemporaine, pour découvrir l'agent microbien.

1. L'un de nous, qui durant la dernière guerre, fut à même de soigner à l’armée un grand nombre d’Oreillons, n’a pu rencontrer un seul cas de complication testiculaire et cela à un moment où la vie était particulièrement harassante et les marches longues et pénibles, Il a pensé que cette absence de complications testiculaires, en dépit des conditions semblant le plus les favoriser, relevait de la continence à laquelle le poilu se trouvait soumis tout au moins les premiers mois. [l est à remarquer d’ail leurs qu'au même moment à l'arrière il n’en était pas de même et que les complications testiculaires furent fréquentes parmi les soldats cependant le moins exposés aux fatigues.

P.-J. Trissrer et G.' ESMEIx.

Ces recherches: remontent à Eklund, qui trouva dans les urines des agents microbiens multiples, notamment un bacille spécial. En 1881, à l’occasion d'une épidémie scolaire observée à l’hôpital de

l’École Polytechnique, Charrin et Capitan constatèrent dans le sang des

malades qu'ils examinaient la présence constante de microcoques et de bacilles longs, alors que les recherches de Pasteur et Roux restèrent négaüives. Dans un cas très grave d’Oreillons (1883, in thèse de Karth), Bouchard signala des bactéries en grand nombre dans la salive recueillie à la sortie du canal de Sténon. En 1885; Ollivier trouva, dans le sang et l'urine d'enfants atteints d’Oreillons, des cocci, en partie isolés, en partie groupés en diplocoques ou en chaînettes, et aussi des bacilles qu'il identifia à ceux décrits par Capitan et Charrin; la même année Boinet confirme les résultats de ces derniers chercheurs, durant que Jaccoud, dans ses Lecons cliniques de la Pitié, annonce que chez un malade atteint d’Oreillons graves Netter a constaté des microcoques dans le sang, dans le liquide extrait de la tumeur parotidienne. Au cours d’une petite épidémie d'Oreillons que le D' Bordas fut à même de suivre alors qu’il accomplissait une période militaire en 1889, ce médecin isola par hémoculture un germe qu'il étudia plus complètement que ses prédécesseurs. Il s'agissait d’un bacille qu'il identüifia également au bacille de Charrin et de Capitan, bacille se cultivant aisément dans des milieux de culture où 1l peut se sporuler, bacille peu résistant à l’action de la chaleur, de la sécheresse, des antiseptiques.

Les recherches de Laveran et de Catrin poursuivies avec som au cours. d'une épidémie d’Oreillons dans la garnison de Paris, marquent un progrès réel dans ces enquêtes bactériologiques, par le chiffre des cas qu'ils ont pu étudier et la concordance de leurs résultats. Ces auteurs obtiennent, 17 fois sur 28 cas dans une première série, 67 fois sur 92 cas dans une deuxième série, des cultures positives. Examinant le sang et la sérosité extraite par ponction des parotides, des glandes génitales, ou même d’arthrites ourliennes, ils isolent par culture un microcoque régulièrement arrondi de 1 » à 1,5 L de diamètre, animé de mouvements vifs mais peu étendus, souvent associé en diplocoque. Ces diplocoques injectés dans le testicule des chiens ou des lapins déterminaient une orchite violente, de courte durée. Laveran et Catrin considèrent toutefois que l’inoculation sous-cutanée des cultures aux animaux resta sans résultats, concernant la détermination d’une parotide, cet insuccès pouvant s'expliquer pour eux par l'inaptitude des animaux à contracter les Oreillons.

Les observations de Laveran et de Catrin furent confirmées la même année au Val-de-Grâce par les recherches du médecin militaire Anthony, plus tard. par celles de Ferré, à l'étranger par Mecray et Walsch, plus particulièrement par Michaelis et Bein (1897) et par Friedel Pick. Les uns et

les autres constatent dans les mêmes exsudats, recueillis de la même facon,

la présence d’un diplocoque qu’ils rapprochent du méningocoque, quoique de dimensions plus petites et mobile, diplocoque qu'ils inoculèrent sans succès, étant d'accord les uns et les autres pour considérer que la fièvre

ourlienne est exclusive à l’espèce humaine. Il n'existe, en effet, qu’un seul

cas où, par contagion humaine, un animal put contracter les Oreillons. Ce

ÉTIOLOGIE — BACTÉRIOLOGIE. Pasc. 11, — 49

cas a été relaté en 1897 par M. le D' Laveran à l'Académie, au nom du médecin-major Busquet. Ce dernier atteint d’Oreillons, ayant toujours près de lui son chien, un grand lévrier russe, le vit tomber malade et souffrir à la : pression faite au niveau de l'articulation temporo-maxillaire, puis présenter une tuméfaction parotidienne volumineuse, qui évolua au milieu d’un syndrome général et dans un délai rappelant l'invasion d’une fièvre ourlienné. L'examen de la salive recueillie à lorifice du canal de Sténon donna de plus des cultures d’un diplo-streptocoque similaire du diplocoque de Laveran et de Catrin.

Avec les recherches de Carrière les résultats disparates recommencent, ses examens et ses cultures lui donnant tantôt les cocci de Laveran et Catrin, tantôt un bacille fin et court, mobile, qui ne reste pas coloré par le Gram.

En dépit de toutes les investigations intéressantes que nous venons de relater, la solution du problème restait douteuse, la spécificité étiologique du microbe de Laveran et Catrin indéterminée. Ce fut cette incertitude même qui nous engagea à reprendre les recherches.

Choisissant (au cours d’épidémies multiples dont les recrudescences se manifestèrent de 1904 à 1906 et que nous avons pu suivre durant ce temps, soit au bastion 29, soit à l'hôpital Claude-Bernard) les cas Les plus fébriles et dont le caractère septicémique paraissait le plus évident, nous avons recueilli par le cathétérisme aussi aseptique que possible du canal de Sténon, plus exceptionnellement par ponction directe de la parotide ou du testicule, la sérosité de ces glandes, et le sang, par ponction au moyen de la seringue de Pravaz stérilisée. Le sang et les sérosités ainsi obtenues élaient ensemencés dans les milieux de culture usuels à un degré de dilution extrême eu égard à l’enseignement que l’un de nous avait recueilli en 1895, dans des recherches relatives à l'étude de la septicémie au cours de la tuberculose.

Sur 5 malades ainsi examinés, 46 fois des résultats positifs de culture furent obtenus, dont 59 fois de PEIERE pure. Chaque fois, le microcoque issu de ces diverses origines présenta les mêmes caractères morphologiques, biologiques et donna, après exaltation de virulence, les mêmes effets pathogènes.

Ce microcoque fut d’ailleurs retrouvé dans diverses conditions, notamment dans le liquide céphalo-rachidien d’un malade atteint d'une méningite cérébro-spinale ourlienne et dans un cas de septicémie ourlienne prolongée, dans le pus d’un abcès de la fesse.

De l’ensemble de ces observations et de ces expériences, il résultait pour nous : 1° que le microorganisme décelé ainsi sur des malades atteints surtout de formes sérieuses d’Oreillons pouvait, tant au point de vue morphologique que biologique. être rapproché de la variété de microcoque trouvée par Laveran et Catrin, et à leur suite par un certain nombre d’observateurs; 2 qu'il y avait lieu de le ranger parmi les variétés septiques du microcoque tétragène; 3° qu'il jouait un rôle important dans la pathogénie des Oreillons, que l’on pouvait dès lors considérer comme l'expression morbide d’une infection tétragénique atténuée.

Dans une série d'expériences poursuivies en vue de DR ér CHE l’action

P.-J. Tessisr et G. KSMEIN.

194, 2e “h 2-CORENLONR

pathogène de ce micro-organisme (injections intra-péritonéales et intra-vasculaires ou même ingestion, sur le cobaye et sur le lapin, de proportions variables de cultures pures de ce microcoque), les premiers résultats furent négatifs et comparables à ceux de Laveran et de Catrin en ce sens que, si l'animal paraissait souffrant et s’immobilisait dans la cage, les poils hérissés, il ne succombait pas. Dans une seconde série, el après exaltation de la virulence du microcoque par une série de passages, nous avons pu provoquer la mort du cobaye, en réalisant sous forme d’abcès sous-cutanés, d'inflammations péritonéales, de congestions viscérales, des lésions reproduisant le tableau de la septicémie tétragénique expérimentale et comparables aux lésions constatées dans les septicémies tétragéniques spontanées de l’homme. Nous avons pu, par ailleurs, en utilisant le procédé de Straus pour l’orchite morveuse, déterminer par inoculation intra-péritonéale, chez un certain nombre de cobayes et de rats blancs mâles, un gonflement testiculaire évident qui dans les quatre cas fut vérifié à l’autopsie. ae

L'examen des lésions du foie, de la rate, du pancréas étaient superpo-

sables aux résultats de l'enquête nécropsique de Lemoine et de Lapasset. De l'avis de Brault à qui les coupes furent montrées, le testicule intensé-.

ment congeslionné, œdémateux, présentait à l'examen histologique un véritable état d’hypergenèse témoignant d'une suractivité fonctionnelle. M. le professeur Dopter, enfin, nous communiqua, que chez un soldat mort d’une infection ourlienne il avait retrouvé dans le testicule un microcoque semblable à celui que nous avions décrit. à Il nous paraissait dès lors plausible de conclure : 4° que le microcoque trouvé par nous-sur des oreillards déterminait chez le cobaye des lésions comparables à celles de la septicémie tétragénique expérimentale et

humaine; 2° que certaines des lésions viscérales réalisées par cette expéri-

mentation pouvaient être, quant à leur nature, à leur localisation, rapprochées des lésions constatées chez un malade mort d’'Oreillons. | Ultérieurement et s’ajoutant à ces résultats, la séro-agglutination positive de ce microcoque avec le sérum des malades atteints d’Oreillons et surtout les faits que Korentchewsky communiquait en 1907 (faits qui pour être moins nombreux, démontrèrent clairement pour nous, à la suite d'échanges de lettres, et d'envoi réciproque d'échantillons, l'identité du microbe qu'il avait constaté et que nous avions obtenu) devaient nous convaincre de la légitimité de ces conclusions. Et cependant nous devons

reconnaître qu'en dépit de ces preuves qui nous paraissaient écarter toute faute d'interprétation, l'incertitude subsiste; que le microcoque étudié par

nous et assimilé au microcoque de Laveran et de Catrin n’a pas acquis droit de cité (!).

. Nous avons cru devoir insister sur ces recherches et leurs conclusions parce . il nous appartient, si nous nous sommes trompés, de dire notre erreur. Des recherches de contrôle que devait interrompre la guerre, ont été poursuivies à l’'Hôpital Claude-Bernard dont les résultats furent tour à tour positifs et négatifs en utilisant la même technique avec plus de sévérité; aucune recherche du même ordre n’a été, que nous sachions, publiée depuis nos observations et nos expériences, ni depuis celles de Korentchewsky. L’hésitation reste donc légitime en présence d’un problème dont il semble que la solution ne devrait point cependant être difficile. Si nous ayons tenu à mettre notamment en lumière la similitude du microcoque ‘le Laveran et Catrin

ÉTIOLOGIÉ = BACTÉRIOLOGIE. Pasc. II. —-h9

En attendant que l'avenir fasse la lumière sur-ces faits, qui sont présentement l’objet de nouvelles recherches, et quel que puisse être le microbe pathogène des Oreillons, il semble bien que ce dernier vive en saprophyte dans la cavité bucco-pharyngée et qu'un certain nombre de conditions individuelles ou générales puissent contribuer à le rendre virulent (!).

Contagion. — C’est Laghi de Bologne qui, en 1755, émit le premier l’idée de la contagion des drsiliones Mangor, en 1775, confirme l opinion de Laghi: observant une épidémie d’ tre à Viborg, il se rend compte que la maladie a été apportée à une hôtelière par Fe gens de la campagne déjà malades. Les faits d'observation sont ensuite tellement nombreux qui témoignent du pouvoir des Oreillons de se transmettre par contact direct, que le caractère contagieux de cette maladie ne peut être mis en doute malgré qu'il soit moins prononcé et non comparable à la contagion des Fièvres éruptives.

Il semble bien que le virus ourlien soit en dehors de l'organisme un agent microbien fragile, peu résistant aux agents atmosphériques, qu'il meure rapidement une fois sorti de l’organisme vivant. Un contact intime et prolongé avec un oreillard est nécessaire pour que la transmission s'opère, et l’on comprend que ce soit le séjour de la chambrée, où les contacts sont constants ou répétés, qui favorise cette transmission. Le moindre obstacle (Variot) semble par contre s'opposer à cette propagation.: une cloison, un mur, une faible distance suffisent à arrêter l’extension d’un foyer épidémique. C’est ainsi que dans une caserne, la maladie se trouve, comme nous l’avons dit, limitée à un casernement, à une fraction de régiment, de bataillon. Mouilhac rapporte que de mai à juin 1869, 56 atteintes d’Oreillons se produisirent parmi les Saints-Cyriens; or, aucun des enfants n1 des officiers, n1 des employés logés dans divers bâtiments séparés ne furent atteints. |

Il est par ailleurs des épidémies, même limitées et d'enquête facile où il est impossible de déceler le cas originel. Aussi, devait-il se ‘trouver des médecins, qui, comme Walleix, Bouchut, Behier, nièrent le caractère contagieux des Oreillons, admettant que dans une épidémie, les sujets atteints étaient victimes d’une même cause, le froid. Mais comme le dit excellemment Kelsch, l’épidémiologie oppose aux faits négatifs ou douteux des faits suffisamment, positifs pour que la contagiosité des Oretllons soit c onsidérée comme irrécusable.

Les avis sont partagés quant au moment où la contagion peut apparaître ; les uns admettant que les Oreillons sont transmissibles durant toute leur évolution, d'autres que le caractère contagieux s'affirme à la fin de la période d’incubation et dans la phase d’invasion, avant que la fluxion parotidienne ail apparu. Cette dernière opinion a “été surtout défendue par H. Roger et Labric, Rendu, Sevestre, Comby, Merklen, qui tous apportent des observations, témoignant de la précocité de la contagion ourlienne. avec celui que nous avons retrouvé, ce n'est point pour pallier une erreur, ‘si celle-ci existe, mais pour justifier par cette concordance même la vraisemblance de celte conviction.

1. Je signalerai seulement les faits de parotidite et méningite ourlienne expériment tale obtenue chez le chat par un virus d’origine sahvaire par Mile Wollstein (1921).

PJ. Teissier et G. ESMEIN.

ide OREILLONS.

A vrai dire, des faits démontrent que les Oreillons sont transmissibles au delà de la période d’incubation. Langmann a considéré que la période durant laquelle la contagion pouvait être réalisée devait être évaluée à trois semaines. Mais ce délai semble dépassé, comme le prouvent les cas rapportés par Bernutz et concernant des enfants, qu'il autorise après six semaines d'isolement à aller rendre visite à leur famille de la campagne (famille dont il était également le médecin) et qui transmirent la maladie, qu'ils semblaient ne plus avoir, à leurs jeunes cousins. Bernutz ajoute qu'il perdit la-clientèle des deux familles; 1l ne dit pas si l’on avait pris toutes les mesures de désinfection ou d’appropriation que peut légitimer une maladie même aussi bénigne que les Oreillons, quand il est avéré que la transmission se fait surtout par contact direct.

Il n’est donc pas défendu de penser que pour la Fièvre ourlienne comme pour d’autres maladies contagieuses à extension limitée, le porteur de germe, convalescent ou sain, joue un rôle important. Kelsch, qui rapproche, à cet égard, la Diphtérie et la Stomatite ulcéro-membraneuse, des Oreillons, croit à la vie saprophytique du virus ourlien.

La transmission par vêtements, par locaux, préalablement contaminés depuis un certain temps, par personnes saines (médecins ou infirmiers) ayant été en contact avec des oreillards, montrent que si la contagion médiate est moins habituelle que la contagion immédiate, elle est cependant possible, et que le virus ourlien en dépit de sa fragilité peut survivre à la maladie qu'il a déterminée pendant plusieurs semaines ou plusieurs mois.

Quant aux voies que suit le virus ourlien pour pénétrer dans l'organisme, nous ne les connaissons pas avec certitude. On incrimine avec raison la

bouche ou les fosses nasales, malgré les résultats négatifs de Fehr (1876).

qui essaya de communiquer les Oreillons à de jeunes enfants en introduisant dans leur bouche les doigts qu'il avait déjà introduits dans la bouche de Jeunes oreillards. C’est ensuite de la bouche que, par le canàl de Sténon

ou les autres canaux, l'élément infectieux gagnerait une ou plusieurs

glandes salivaires, pour de là pénétrer dans la circulation générale.

Plus récemment et en accord avec les doctrines nouvelles, d’ailleurs encore controversées, certains cliniciens seraient porlés à admettre que le virus pénètre par une voie indéterminée (muqueuse naso-pharyngienne par exemple), puis de là dans la circulation, créant ainsi un état de septicémie, el s'éliminerait électivement, surtout par les glandes sahvaires. Il ne nous paraît pas qu'on puisse écarter de façon absolue la voie canaliculaire.

Aucune influence extérieure, au total, ne met à l'abri des Oreillons: seule une atteinte antérieure Jouit de ce pouvoir. Les Oreillons confèrent l'énmunuté ; nombre d'enquêtes concernant des épidémies témoignent que les sujets antérieurement atteints restent indemnes. Cette immunité n'est cependant pas plus absolue pour les Oreillons que pour les autres maladies imfecieuses, comme en témoigne notamment la documentation épidémiologique militaire. Il est un certain nombre d’exceptions à la règle dont la proportion est d’ailleurs modérée. Sur 157 cas observés par Catrin lors de l'épidémie de Paris (1892-93), il y eut seulement récidive dans la proportion de 6 0/0

des cas.

Rés nt Éd en de ie

PROPHYLAXIE ET TRAITEMENT. Fasc. II. — 497

Des exemples de récidives multiples ont été également rapportés (Tartière, Nimier, Dauchez). Ces récidives peuvent se produire assez près de la première atteinte (1 mois après la guérison) ou après plusieurs mois, plusieurs années, par exemple, chez des soldats ayant eu les Oreillons dans leur enfance.

PROPHYLAXIE ET TRAITEMENT

La prophylaxie est d’une importance capitale dans les familles, surtout dans les casernes et les collèges. Les sujets atteints d’Oreillons doivent réglementairement être isolés pendant 5 semaines. Il convient que des personnes âgées ou déjà atteintes de cette affection soient de préférence préposées à leurs soins et qu'on éloigne notamment d’eux tous les sujets qui ont pu récemment être atteints d’une Fièvre éruptive.

Leurs vêtements, leur literie doivent être désinfectés. La balnéation par bains savonneux, sinon antiseptiques, devra être assurée avant la reprise de la vie en commun. Il est également utile que les sujets suspects soient isolés et soumis à une désinfection attentive de la cavité buccale.

Ces mesures moins impérieuses pour les enfants à l'égard desquels les Oreillons se montrent presque toujours bénins, s'imposent chez l'adolescent ou l'adulte, en raison des conséquences graves qui peuvent résulter de l’'orchite ourlienne.

A vrai dire, on se heurte, pour l’application de ces mesures de prophylaxie à la Fièvre ourlienne, aux mêmes difficultés qui se rencontrent pour les autres maladies infectieuses. Le jour où l’on s'aperçoit qu'un écolier ou un soldat a présenté les Oreillons, il a eu le temps de contaminer ses voisins: l'isolement est ainsi trop tardif ou insuffisant, pour avoir une efficacité réelle dans un milieu où les chances de contamination sont multiphées. On se borne en général à éloigner de l’école les enfants malades, leurs frères. Dans les casernes, la prophylaxie doit se montrer plus sévère. L'abandon dé la chambrée où se sont produits plusieurs cas, l'isolement des habitants de cette chambrée dans d’autres salles s'imposent; mais si la maladie débute simultanément en plusieurs points de la caserne, les difficultés s’accroissent, d'autant que la désinfection des locaux paraît en général peu efficace. C’est alors que la désinfection des individus, de leur linge de corps, de leurs vêtements, de leur literie et toutes les mesures d'hygiène buccale doivent intervenir.

Rendu et Sevestre qui n'admettent la contagion ourlienne que pour la période de fluxion parotidienne, s'élèvent contre l'isolement de 21 jours imposé par les règlements en vigueur. Nous avons vu que les observations des médecins militaires comme les faits rapportés par Bernutz, par Merklen, témoignent qu’il est sage de maintenir l'isolement même pendant la convalescence. R

Convient-il, eu égard à la gravité possible des Oreillons de l'adulte du fait de l’orchite, de favoriser la contagion des enfants pour les soustraire plus tard aux risques de cette orchite, ou de les laisser exposés à la con-

ss P.-J. Trissier et G. ESMEIN.

lagion. C’est là une question qui s’est posée pour nombre d’autres maladies, notamment pour la Rougeole, la Coqueluche, etc., et qui ne pourra cesser de se poser que lorsqu'un traitement spécifique étant trouvé, la vaccination ou la sérothérapie préventives pourront intervenir.

Plus récemment on a vanté l’action des injections de sérum antidiphtérique a titre surtout de traitement préventif de la fluxion testiculaire (1).

Le trailement proprement dit peut se réduire à peu de chose. Dans les formes régulières : le repos au lit, une alimentation liquide jusqu’à cessation de la fièvre, l'usage de l’aspirine ou de lantipyrine contre la douleur, l'emploi d’un purgatif contre les troubles digestifs suffisent.

Localement, l'application de compresses d’eau chaude ou de pommades belladonées reste jusufiée. |

Contre l'orchite, le meilleur préventif est la prolongation du séjour au

lit (Catrin), toute reprise trop précipitée de la marche ou d’une action pro-.

fessionnelle fatigante prédisposant à la fluxion testiculaire. Moizard a conseillé l'emploi d’un violent purgatif drastique au début de

la fluxion ourlienne pour en déterminer l’abortion; et de fait nous avons

pu constater que cette médicalion, pour être quelque peu brutale, a certainement une influence plus favorable que l'emploi des sudorifiques (jaborandi ou pilocarpine).

À la période d'état de lorchite, limmobilité absolue du malade au lit,

comme l’immobilité des lesticules assurée par une feuille de carton mate-

. lassée d’ouate et fixée à la ceinture sont indispensables. L'emploi de longuent belladoné où gaïacolé, où de compresses humides, restent plus indiqués que le stypage au chlorure de méthyle, la médication calmante Pot être utilement continuée.

La balnéation tiède ou froide, l'usage des stimulants diffusibles seront employés dans la forme typhoïde ; les pain chauds, la ponction lombaire, contre la méningite ourlienne. |

La convalescence ne réclame aucun soin parliculier dans les formes régulières. Dans les formes prolongées ou graves, le séjour à la campagne, la médicalion tonique peuvent trouver leur indication. On a préconisé en vue de préveair l’atrophie testiculaire l’électrisation, l'hydrothérapie, la balnéation salée ou sulfureuse, l'usage des préparations de strychnine. Toutes ces médications comportent, si l’on peut dire, une justification morale; leur influence psychique paraît plus évidente que leur efficacité.

1. L'efficacité de cetté méthode préconisée par Salvaneschi repose surtout sur les observations rapportées par $S. Bonnamour el J. Bardin. Les résultats satisfaisants signalés par ces auteurs n’ont pas toujours été enregistrés par les recherches nouvelles et des travaux plus récents ont abouti à des conclusions divergentes. Mais à un ‘autre point de vue et pour de multiples raisons quil n’y à pas lieu de discuter ici, il me parait que l’empirisme thé rapeutique, en matière de sérothérapie, est discutable et ne va pas sans quelques inconvénients (P. J. T.)

RFI CR ER"

LTÉE

(Maladie de Bretonneau).

Par E.-C. AVIRAGNET B. WEILL-HALLE Médecin de {Hôpital des Enfants-Malades. Médecin des Hôpitaux. et Pierre-Louis MARIE

Chef de faboratoire du Service de la Diphtérie à l'Hôpital des Enfants-Mafades.

La diphtérie est une maladie contagieuse, endémo-épidémique, due à un bacille, le Corynebacterium diphtheriæ ou bacille de Lüffler, du nom du bactériologiste qui l'isola en 1884.

Ce bacille à pour localisation habituelle le nez, la gorge, les voies aériennes. [1 y produit une fausse membrane qui caractérise la maladie et lui à valu son nom (ôtv0<04, membrane). Il y sécrète un poison, qui, en se répandant dans l'organisme, amène des altéralions parfois très graves des différents organes, el particulièrement du cœur, du système nerveux, des capsules surrénales. Ce poison, la torine diphtérique, soupçonné par Lôffler, a été mis en évidence par Roux et Yersin en 1888.

HISTORIQUE

La diphtérie ne parait pas avoir été connue d'Hippocrate (460 avant J.-C.) ni de ses élèves, car on ne trouve dans leurs écrits aucune trace qui la rappelle. Elle semble avoir pris naissance en Égypte, en Syrie, en Palestine dans la période qui a précédé immédiatement l'ère chrétienne. Arétée de Cappadoce, médecin grec qui vivait à la fin du premier siècle après Jésus-Christ, indique cette origine orientale et donne de la maladie une description qu'on lit aujourd’hur encore avec intérêt.

On trouvera dans les dictionnaires de Dechambre, de Jaccoud et dans les différents traités de médecine, les détails les plus complets sur l'histoire de la diphtérie. Nous regrettons de ne pouvoir les donner ici. On verra que, venue d'Orient, la maladie a envahi successivement tous les pays d’Europe et d'Amérique, se manifestant sous forme d’épidémies meurtrières dont les relations, conservées à travers les siècles, constituent de précieux documents. La diphtérie y est décrite sous des noms variés, rappelant soit un de ses symptômes principaux, soil l’idée qu'on s’est faite de sa nature ou encore les pays dans lesquels elle a régné : wlcus syriacum, ulcus aegyptia-

HEC AVIRAGNEE Bi WEILr-HALER et PE Makir:

500 ire DIPHTÉRIE.

cum, garrotillo, morbus suffocans, morbus strangulatorius, male in canna, pestilentis quituris affectio, qulae morbus, passio anginosa, angina malign«, mal de gorge gangréneux, ulcère gangréneux, angine maligne, etc...

La diphtérie n’est devenue une entité morbidenettement caractérisée qu'au xix* siècle, après la publication de Bretonneau (‘). Dans quatre mémoires présentés à l’Académie de médecine (1821-1826) l’illustre médecin de Tours complétant les idées de Samuel Bard (1771) démontra que l’angine maligne ou gangréneuse, — c’est ainsi qu’on dénommait à cette époque la diphtérie — n'était pas une inflammation banale comme on le croyait, mais une maladie spécifique et contagieuse; qu'elle avait des propriétés spéciales qui la séparaient de quelques autres inflammations accompagnées d'exsudations couenneuses avec lesquelles elle était généralement confondue ; que le processus anatomique qui la caractérisait n’était pas la gangrène, que le croup enfin élait la localisation laryngée de l’angine maligne et non une maladie à part, ainsi qu'on le répétait depuis Home (1765). Pour arriver à ces conclusions qui nous paraissent si simples aujourd'hui, à une époque où tant d’obscu-

rités, d'erreurs, de confusions régnaient sur la question, 1l a fallu un sens:

clinique véritablement génial. C’est pour cette raison que dans tous les

pays, on appelle aujourd’hui la diphtérie « maladie de Bretonneau ». C'est.

Bretonneau d’ailleurs qui lui donna le nom qu'elle porte, ou plus exacte-

ment, 11 l’appela d'abord diphtérile (). C’est son élève Trousseau (5) qui pro-

posa et fit adopter par Bretonneau lui-même le terme de diphtérie, montrant ainsi qu'il ne s'agissait pas d’une inflammation locale, mais d'une maladie générale, totius substantieæ.

La conception de Bretonneau et de Trousseau est devenue elassique dans tous les pays malgré les travaux de Virchow, et aujourd'hui encore, nous conservons dans notre description les types cliniques qu'ils ont adoptés. La découverte du bacille diphtérique par Lôffler (1884), de sa toxine par Roux et Yersin (1888) ont ajouté aux travaux de Bretonneau et de Trousseau ce qui y manquait.

Les recherches de von Behring et de Kitasato (1893) sur l’antitoxine ont permis à Roux, à Louis Martin et à leurs collaborateurs d'établir sur une

base scientifique le traitement de la diphtérie et de modifier heureusement

par la sérothérapie le pronostic jusque là si sombre de cette maladie.

ÉTIOLOGIE

Dans ce chapitre, nous envisagerons successivement l’agent pathogène, le bacille diphtérique, les modes de la contagion et les causes prédisposantes. .

1. Pierre Fidèle Bretonneau, né le 3 avril 4778 à Saint-Georges-sur-Cher, mort à Passy le 18 février 1862. |

2. P. BRETONNEAU. Traité de la diphtérite. Paris; 1896. 9. TROUSSEAU, Clinique médicale de l’Hôtel-Dieu de Paris, 1898

” td rs A, de 2

ETIOLOGIE. FasCAITe =" 501

$ 1. LE BACILLE DIPHTÉRIQUE (!)

L'agent spécifique de la diphtérie appartient botaniquement au genre corynebacterium (xopuvn, massue) de la classification de Lehmann et Neumann, genre qui réunit plusieurs espèces de bactéries en forme de bâtonnets généralement renflés en massue aux extrémités, parfois effilés en pointe, plus ou moins nettement constitués par des segments de colorabilité différente, non acido-résistants et qui, dans certaines conditions de culture, ont tendance à former des ramifications vraies.

Parmi ces corynebactéries; 1l est un groupe naturel d'espèces dont les caractères sont très voisins, c’est le groupe du corynebacterium diphtheriae, communément appelé bacille diphtérique, et des bacilles diphtéroïdes ou diphtérimorphes. Leurs ressemblances mutuelles, jointes à leur habitat commun sur diverses muqueuses, entre autres celle de la gorge, ont été l'origine de confusions nombreuses entre ces espèces dont les caractères différentiels n’ont été bien mis en valeur qu’au cours de ces dernières années. Aussi une étude assez approfondie s'impose-t-elle pour distinguer l'agent pathogène de saprophytes inoffensifs, faciles à confondre par des observaleurs non prévenus, et dont certains, tels que le corynebacterium commune (bacille d'Hofmann), se rencontrent précisément de façon très fréquente dans le pharynx.

Caractères morphologiques. — Dans les frotlis faits avec une parcelle de fausse membrane et colorés (), le B. diphtérique apparaît comme un bâtonnet rectiligne ou un peu incurvé, long de5 à 5 x, à bouts arrondis, dont l’un ou l’autre, souvent les deux, se renflent fréquemment, donnant au bacille un aspect de massue; la partie centrale n’est jamais plus épaisse que les extrémités. Examinés in situ sur une coupe de fausse membrane, les bacilles se montrent dans la couche toute superficielle de la production pathologique où, mêlés à d’autres bactéries de la bouche, ils forment de puissants amas; on les rencontre parfois aussi, mais en petit nombre, dans la couche moyenne où ils constituent de petits groupes disposés en buissons.

Dansles cultures jeunes, les bacilles offrent un aspect à peu près identique à celui qu'ils ont dans la fausse membrane, mais des différences dans leur longueur apparaissent plus nettement et on peut distinguer des bacilles longs atteignant à à 7 », rarement massués, souvent légèrement incurvés, ayant peu de tendance à se grouper parallèlement, mais s'enchevêtrant en amas broussailleux ou rappelant l'aspect d’aiguilles qu'on aurait laissées tomber par petits tas sur une table; des bacilles moyens, longs de 3 à 5 y, affectant la forme typique décrite plus haut et se disposant souvent parallèlement ou se groupant par deux bout à bout, formant presque toujours alors un angle plus ou moins ouvert, d’où un aspect en L, en V, en accent circon-

1. Pour les indications bibliographiques antérieures à 1910, consulter l’importante

monographie de NuTraAzz, G. H. F. et GRanam-SuirH, G. S., The bacteriology of

Diphtheria, édition, Cambridge University Press, 1913. 9. La technique est exposée au chapitre du diagnostic bactériologique,'p. 528.

E.-C. AviRAGNET, B. WEiLzLz-HALLÉ et P.-L. MARIE.

flexe; enfin des bacilles courts, dont la taille ne dépasse pas 2 à 5 u, de forme ovale, cocco-bacillaire, mais jamais renflée au niveau du centre comme chez les bacilles courts non diphtériques qu'on a souvent pris pour des B. diphtériques véritables; fréquemment ils s'associent par deux parallèlement ou en accent circonflexe. La forme courte du B. de Lôffier est rare, nous né la rencontrons guère que chez 2 p. 100 de nos diphtériques.

La classification des bacilles d’après leurs dimensions a été la source d'erreurs nombreuses. Elle a entretenu pendant de nombreuses années la confusion entre le B. diphtérique court et le B. diphtérimorphe d’Hofmann, saprophyte habituel de la gorge, infiniment plus commun que la forme courte du bacille pathogène. De là est née aussi la légende des B: courts peu toxiques, opposés aux B. longs, grands producteurs de toxine; ce qu'on prenait pour un B. diphtérique n’était en réalité le plus souvent qu'un B. d'Hofmann. Bacille court avait fini par devenir synonyme de bacille dou-eux, el comme ce germe paraissait peu dangereux, les bactériologistes élaient peu pressés de dissiper ce doute. Lors de l'étude des B. diphtérimorphes, nous verrons les caractères de diagnose qui permettent aujourd’hui une identification précise sans tenir compte de la longueur des bacilles. Quant à la malignité de la maladie, elle se juge aux signes cliniques et non à la dimension du germe.

Dans les vieilles cultures, denombreuses formes d’involution apparaissent : bacilles piriformes, effilés, en haltères ou encore moniliformes, simulant une chaînette de streptocoques. Plus intéressantes sont les formes ramifiées, observées surtout dans les fausses membranes et dans des milieux spéciaux, formes de dégénérescence pour Abbott et Gildersleeve, formes normales : pour Lehmann et Neumann, qui doivent faire ranger les’ corynebactéries dans la famille des actinomycètes.

Examiné en goutte pendante, le B. diphtérique est immobile. Il ne forme Jamais de spores. Il se teint facilement par les couleurs basiques d’amiline et prend le Gram, mais il faut ne pas pousser trop loin la différenciation, car sa coloration ne résiste pas à l’action prolongée de l’alcool. Reh et Méroz avaient déjà pu séparer ainsi du B. diphtérique, le B. diphtérimorphe des vieilles otorrhées. Reh, puis Langer et Krüger ont repris l'étude de ce procédé et montré qu'avec des cultures jeunes de 24 à 48 heures, l’alcoolacétone décolore le B. diphtérique en une à deux minutes tandis que le B. d'Hofmann est encore coloré au bout de cinq minutes. Cette méthode peut rendre des services, mais il faut savoir que des cas intermédiaires existent, qui rendent difficile l'interprétation des résultats (Landau) (‘).

Certains détails de structure, intéressants puisqu’utiles au diagnostic, n'apparaissent qu'avec des colorants faibles, tels que le bleu de méthylène alcalin de Lôffler ou l’azur alcalinisé; on voit alors que le corps bacillaire n'est pas homogène, mais qu'il se teint inégalement. Dans de nombreux bacilles on aperçoit, soit des granulations bleues circonscrivant des vacuoles claires, soit des bandes transversales colorées alternant avec des bandes

1. Rex et MÉROZ. Rev. méd. de la Suisse romande, XXXIII, 1915, p. 40. — REn. Rev. méd. de la Suisse romande, XXXV, 1915, p. 507; — H. Lancer et H. KruGEr. Deutsche med. Woch., 1916, 15 juin, p. 722. — H. Lanpau, Bert. klin. Woch., 1916, 9 octobre, p. 1128.

ÉTIOLOGIE. Fasc. II. — 505

incolores d'autant plus nombreuses que le bacille est plus long: parfois encore, les parties colorées, un peu renflées, se disposent en chapelet rendant le bacille moniliforme, il simule une chaînette de streptocoques.

Outre ces inégalités de coloration, on aperçoit des granulations métachromätiques d’une teinte foncée, violet rouge, tranchant sur le bleu du corps bacillaire; ce sont les corpuscules polaires ou de Babès-Ernst que certains procédés mettent encore mieux en évidence. Parmi les innombrables techniques proposées, celles de Falières (1) et de Tribondeau (?) donnent d'excellents résultats. Les corpuscules sont déjà nets, mais très petits, dans les cultures de huit heures sur sérum ; celles de 18 à 24 heures constituent

le matériel de choix pour leur étude. Presque tous les bacilles présentent

alors à chaque extrémité une granulation de même laille, arrondie. Si l’une des extrémités est renflée, 1l n'existe d'ordinaire qu'un corpuscule volumineux, l'extrémité effilée en étant dépourvue. Autour des corpuscules se voit en général une zône de protoplasme moins colorée. Dans les cultures plus âgées, les corpuscules sont volumineux, occupant une grande partie des massues terminales ; leur nombre peut être augmenté. Ces corpuscules polaires, qui ne sont pas des spores, semblent représenter une condensation du protoplasme de même valeur que les granulalions décrites plus haut, mais antérieure à elles.

Le milieu de choix pour la culture du B: diphtérique, celui qui favorise le développement du bacille alors qu'il entrave celui des autres bactéries qui lui sont souvent associées et permet ainsi d'obtenir aisément des cultures pures, est le sérum de bœuf coagulé ou, à son défaut, celui dé cheval. Toutes les additions qu'on à employées (sérum peptoné de Lôffler, sérum sodé, etc...) sont superflues (). Dès la dix-huitième heure, à 55-37, les colonies apparaissent sous forme de petits points d’un blanc grisätre qui prennent rapidement le volume d'une tête d’épingle. Bien développée au bout de 24 heures, la colonie diphtérique, examinée à l'œil nu et à la loupe. se montre d'un blanc grisâtre, sèche à sa surface, surélevée au centre, régulièrement arrondie et à bords très nets (L. Martin). Dans la suite, elle garde le même aspect, mais atteint 4 à » millimètres de diamètre au boul ‘de quelques jours, si elle n’est pas trop rapprochée des colonies voisines.

- Sur l’albumine d'œuf coagulée, milieu qu’on peut utiliser faute de sérum,

1. FazièREs. Des granulations polaires du B. diphtérique. Thèse de Bordeauæ, 1902.

Colorer la préparation fixée avec la solution suivante : bleu de méthylène, 2 gr.; borax, 0 gr. 5; eau distillée, 100 gr.; alcool absolu VIII gouttes. Laver à l’eau; colorer le: fond avec une solution de vésuvine à 1 pour 1000 pendant 50 secondes.

2. L. TRIBONDEAU. C, R. de la Soc. de Biol., LXXX, 1917, p. 531.

Colorer 5 minutes au violet de cristal phéniqué la préparation fixée; laver; faire agir une solution de vésuvine à |! pour 500 jusqu’à virage au brun; laver, puis sécher. Les corpuscules, d’un violet noir, tranchent sur le corps jaune pâle des bacilles.

3. Récemment, Conrapt (Münch. med. Woch., 1912, p. 1652), a proposé dans un but diagnostique d’additionner le sérum de sels de tellure : sur ce milieu les colonies de

. B. diphtérique deviennent noires, tandis que celles de B. d'Hofmann n’ont qu'un centre

sombre entouré d’une zone claire, mais la lenteur avec laquelle les colonies diphtériques acquièrent leurs caractères et la coloration identique qu’offrent beaucoup de colonies de cocci ont fait critiquer vivement ce milieu (Trautmann et Gaehtgens, Hanau, Tompakow).

E.-C. AvirAGNET, B. WEiLzz-HaLLÉ et P.-L. Mare.

les colonies offrent un aspect identique, mais ne se développent qu'au bout de 24 heures. | | |

Sur gélose peplonée, les colonies ressemblent à celles qui poussent sur le sérum, mais leur développement est beaucoup plus tardif, ce qui permet aux bactéries associées d’étouffer plus ou moins complètement le B. diphtérique lorsqu'il s’agit d’un ensemencement de gorge. Sur gélatine, à 22°, les

colonies restent très grêles, ponctiformes, aucune liquéfaction nese produit.

Sur pomme de terre, il n’y a pas de développement visible.

En bouillon peptoné de bœuf, et mieux de veau, en 12 à 24 heures, apparaissent de fins grumeaux blancs, adhérents à la paroi, puis 11 se forme un voile mince et fragile. Au fond se produit un précipité blanchâtre et le liquide devient peu à peu limpide. L’alcalinité initiale fait place, dès les premiers jours, à une acidité marquée, puis la réaction redevient alcaline si on renouvelle l'air du récipient de culture. Celle acidité est produite aux dépens des hydrates de carbone de la viande ; en bouillon désucré, la réaction demeure alcaline.

Caractères biologiques. — Le B. diphtérique pousse à partir de 20°, mais jusqu'à 30° la culture est lente et maigre; l’optimum thermique est compris entre 39° et 57°; le développement devient minime à 409 et cesse à 42°; le bacille retiré de l’étuve, ne continue donc pas à pousser comme le font la plupart des B. diphtérimorphes, celui d'Hofmann en particulier.

Autre caractère distinctif de premier ordre, le B. diphtérique est un anaérobie facultatif à l'inverse du B. d'Hofmann, aérobie strict. Roux et Yersin, dès 1888, avaient noté qu'il pousse facilement dans le vide, quoique

moins énergiquement qu'à l'air; mais ce sont Hewlett et Knight, Heurlin,

(d’Helsingfors), L. Martin et G. Loiseau(!), qui ont montré toute la valeur diagnostique de ce: caractère, confirmée par les recherches d’Aviragnet ét de M'e Le Soudier et celles de Stévenin (?). Si on ensemence le bacille en gélose peptonée glucosée de Veillon liquéfiée, puis refroidie, on voit les colonies se développer sur toute la hauteur de la gélose, uniformément

réparties, sans prédominer jamais dans la zone d’aérobiose constituée par.

le premier centimètre du milieu; les plus voisines de la surface ne s’étalent pas à l’air libre. La taille des colonies est très uniforme; bien qu’elles soient visibles à l'œil nu, il est préférable de les examiner à la loupe.

Le B. diphtérique est doué d’une grande vitalité. Ses cultures abandonnées à la température de la chambre peuvent être repiquées avec succès au bout de six mois et plus ; il peut vivre vingt jours dans l’eau ordinaire. Les fausses membranes desséchées et conservées à l'obscurité donnent encore après cinq mois des ensemencements fertiles. Park et Wright ont constaté la longue vitalité du bacille sur les jouets des diphtériques et les vêtements des infirmiers. Les poussières des locaux infectés et obscurs le conservent à l’état vivant pendant plusieurs mois.

4. L. MARTIN el G. LorsEauU. C. R. de la Soc. de Biol., LXXIX, 1916, p. 677; — HEURLIN. Münch. med. Woch., LXI, 1914, p. 702.

2. E.-C. AviRAGNEeT et Mlle LE Soupier. Bull. de la: Soc. méd. des H6p. de Paris, XUT, 1917, p. 850 et Archives de méd. des enfants, XXI, 1918, p. 299; H. STÉVENIN, Bull. Soc. méd. des H6p., XLI, 1917, p. 890.

L Je

ÉTIOLOGIE. Fasc. II. — 505.

Par contre, il est très sensible à l’action de la chaleur lorsqu'il est à l’état humide; une culture en bouillon est stérilisée à 58° en 10 minutes. Les bacilles desséchés, beaucoup plus résistants, peuvent supporter sans mourir une exposition de plusieurs minutes à 95°; leur résistance s’exagère encore dans les fausses membranes desséchées; un séjour d’une heure à 95° ne suffit pas toujours alors pour les tuer. La lumière a sur le bacille une action très nocive : exposée à la lumière solaire, une suspension de bacilles dans l’eau est stérihsée en 2 à 8 heures, une culture sur gélose en 6 heures; les cultures en bouillon sont beaucoup plus résistantes. La lumière diffuse jouit d’une action analogue, mais moins rapide. L'exposition des fausses mem-

. branes à la lumière amène assez vite la mort du bacille. Ce dernier est Éga-

lement très sensible aux antiseptiques, surtout à l’état humide.

Parmi les caractères biologiques spéciaux du B. diphtérique, le plus important pour le diagnostic est son action vis-à-vis des divers sucres. Pendant longtemps, tant que la question des B. diphtérimorphes ne fut pas tranchée, les résultats furent discordants, certains bactériologistes d’une part expérimentant avec un bacille qui n'était pas un diphtérique vrai, certaines divergences d’autre part dépendant de la composition même du bouillon servant aux cultures, qui, outre qu'il contient souvent du glycose, renferme encore des substances mal connues dégradables par les bacilles et capables d’influencer la réaction. Avec des milieux sans viande, de composition mieux définie, tels que ceux de Thiel (!) ou de Hiss (*), les résultats sont plus constants. Actuellement, il est bien établi que le B. diphtérique fait toujours fermenter le glycose, caractère différentiel de premier ordre avec le B. d'Hofmann, qui ne l’attaque pas. L’acidification du milieu glycosé est indépendante de la virulencé du bacille et de la toxine, les souches avirulentes produisent aussi le virage (Moshage et Kolmer, Cary) (5). Quant aux autres sucres, la plupart des auteurs s'accordent pour reconnaître que le B. diphtérique fait fermenter le maltose, le galactose, le lévulose, la dextrine, la glycérine et reste sans action sur le lactose, la mannite et le saccharose ; toutefois pour L. Martin, Moshage et Kolmer, celui-ci serait faiblement attaqué, réaction exceptionnelle d’après Graham-Smith. Aucune de ces fermentations ne s'accompagne de dégagement de gaz. Le lait, où le bacille se développe bien, n’est jamais coagulé. |

Signalons enfin que le B. diphtérique exerce une action hémolytique très nette, se manifestant presque toujours en moins de 48 heures, sur les globules rouges d'espèces animales variées ajoutés aux cultures en bouillon, action qui fait défaut chez les divers B. diphtérimorphes (Schwoner, Lubenau, Costa etJ. Troisier) (*).

Caractères antigéniques. — Introduit dans l'organisme animal, Île B. diphtérique, comme les cellules bactériennes en général, agit en tant

1. Peptone, nutrose, sucre, & 1 gr.; chlorure de sodium, 0 gr. 5: teinture de tournesol, 5 gr.; eau, 100 gr.

2. Sérum de bœuf tournesolé à 5 pour 100 et sucré à 1 pour 100, 1 partie; eau, 3 parties.

3. E.-L. MosnAGe et J.-A. KozMER. Journ. of infect. diseases, XIX, 1916, p. 19; — W.-E. Cary. Zbid., XX, 1917, p. 244.

4.15. CosTA et J. Troisrer. C. R. Soc. de biol., LXXXI, 1918, p. 89.

E.-C. AviRAGNET, B. WEeizLz-HazLé et P.-L. Mani.

506 | DIPHTÉRIL.

qu'antigène, c'est-à-dire que le bacille, ou plus exactement ses conshtuants spécifiques ou substances antigènes, sont capables de provoquer la formaion d'anticorps dont certains, les plus intéressants pour nous, on! servi à caractériser le bacille. |

Le pouvoir agglutinogène du B. diphtérique, s'il n’est pas démontrable dans le sang des malades, a été mis en évidence chez divers animaux après injection soit de bacilles avirulents (Lubowski, Lesieur) ou de bacilles virulents additionnés de sérum antitoxique (Lipstein, Bandi), soit de cultures tuées (L. Martin, Gordon, van Riemsdijk), soit enfin de ‘toxines provenant de cultures où ont longuement macéré les corps microbiens (L. Martin, Prévost et Loiseau). On obtient ainsi un sérum dont le taux d’agglutination peut atteindre jusqu’à 1: 10000 pour le germe qui a servi à le préparer. Comment se comportent le B. diphtérique el les B: diphtérimorphes vis-à-vis de ces sérums agglutinants? Deux difficultés compliquent la question de lagglutinabilité : la facilité avec laquelle s’agglomèrent sponlanément les germes et le fait que souvent seule la souche utilisée pour la préparation du sérum est agglutinable par lui; on peut par divers artifices tourner la première difficulté; pour triompher de la seconde, il suffit de préparer un sérum polyvalent au moyen de quatre souches différentes. Un tel sérum agglutine presque tous les B. diphtériques, mais reste toujours sans action sur le B. d’'Hofmann (Schwoner, van Riemsdijk, Przewoski, Durand) (1).

L’obtention de précipilines, difficile en raison de la structure du bacalle qui s’autolyse avec peine, à été réalisée par Wassermann. Cathoire, Gadiot et Henry (),expérimentantavec le liquide de centrifugation des suspensions de bacilles longtemps gardées à la glacière el avec le sérum antimicrobien de L. Martin, ont observé une précipitation, à la vérité légère et inconslante, lorqu'il s'agissait du B. diphtérique, nulle avec le B. d'Hofmann.

L'étude des bactériolysines (°) du sérum est encore peu avancée. M: Nicolle et Loiseau ont démontré in vitro le haut pouvoir Iylique du sérum antitoxique vis-à-vis des corps microbiens; Cathoire, Cadiot et Henry, puis Meunier, utilisant l’épreuve intra-péritonéale de Pfeiffer, ont vu que le Sérum anti-

toxique ‘non chauffé possède une action lylique très nette envers le

B. diphtérique, nulle pour les diphtéroïdes, action qui ne se manifeste pas in vitro ni lorsqu'on emploie le sérum préparé par injection de corps microbiens (Almqvist). |

La réaction de fixation (‘), peu étudiée jusqu'ici, décèle dans le sérum des animaux inoculés avec des bacilles la présence d’ambocepteurs bactérioly-

4. M. vaN Riemsptux. Folia Bacter., IV, 1915, p. 47; — W. PrzEwosxi. Centralbl. f. Bakt. Orig., LXV, 1912, p. 5; — P. Duran». C. R. Soc. de biol., LXXXI, 1918; p. 1014

2. E: CATHOIRE; CapioT et HENRY. Rev. d'hygiène, XXXTII, 1911, p. 525.

9. M. Nicozze et G. LoisEau. Ann. de l’Institut Pasteur, XXV, 1911, p. 150; — Ca- THOIRE, CADIOT et HExRrY. Loc. cit.; — M. Meunier. Bull. Acad. roy. de méd. de Belgique, 1915, 31 nai, :D: 02

4. M. Morse. Journ. of infect. dis., XI, 1919, p. 455; — Przewoski. Loc. cit; — J.-A: KOLMER. Journ. of. infect. dis., XI, 1919, p. 44 et 56; — PriesrLey. Proc. roy. Soc. of med, V, 1911, p. 146; — P.-P. Lévy. Le bacille diphtérique dans l’organisme et

dans la société, Th. de Paris, 19134914; — KE. CATHorRE. C. R. Soc. de biol., EXXT, 1911; p. 915.

RE ST Ut

ÉTIOLOGIE. Fasc. II. — 507

tiques spécifiques: à l’aide de cette méthode, Cathoire, Cadiot et Henry, Morse, Przewoski, ont pu séparer franchement les divers B. diphtérimorphes du B. diphtérique, alors que Kolmer et Priestley n'avaient obtenu que des résullats douteux. Dans le sérum des malades, P.-P. Lévy n’a pas réussi pendant la phase aiguë, à mettre en évidence la présence d’ambocepteurs, mais, par contre, la réaction de: fixation est très souvent positive chez les porteurs «sains » de bacilles, comme Cathoire l'avait déjà vu.

Virulence. — Injecté chez l'animal, le B. diphtérique est capable d’v végéler, tout au moins au lieu d'inoculation, et de produire des modifications pathologiques : on dit qu'il est virulent. |

Inoculons sous la peau d’un cobaye de 250 gr. environ, 1 €.c. d’une-culture pure âgée de 48 heures, en bouillon désucré, ce qui réalise l’épreuve classique de la recherche de la virulence (‘), il se produit rapidement de l’œdème au niveau de l'injection; la température s'élève, l'animal, prostré, devient dyspnéique et succombe d'ordinaire en 48 à 72 heures avec des lésions caractéristiques, consistant en œdème sous-cutané gélatineux, parfois sanglant, au point d'inoculation, accompagné d'un gros gonflement des ganglions. Du côté des viscères, on trouve une congestion intense, el souvent des hémorragies, au niveau des surrénales et un exsudat pleural abondant, fréquemment associé à de la congestion des poumons. L'injection intraveineuse ou intrapéritonéale aboutit au même résultat; lPœdème est remplacé, dans ce dernier cas, par de l’ascite.

Lorsqu'on répète cette expérience avec un certain nombre de souches bacillaires, on constate bientôt que celte action pathogène est loin d’être toujours identique. La virulence du bacille est en effet un caractère éminemment variable, inconstant même : on trouve des souches très virulentes qui tuent le cobaye en 24 à 50 heures, d’autres, de moyenne virulence, qui le font périr en 2 à 6 jours; certaines, peu virulentes, ne déterminent la mort qu'en 8 à 10 jours. Le cobaye peut même résister à l'épreuve; si le bacille est très peu virulent, il ne se produit plus qu'un simple œdème local suivi d’eschare, qui peutmême faire défaut avec les bacilles avirulents. Il existe en effet toute une classe de B. diphtériques, typiques quant à leurs autres caractères, qui sont dénués de virulence. Les bacilles isolés chez les malades sont presque toujours virulents; 12 pour 100 seulement, d'après Cobbett, sont avirulents. Chez les porteurs « sains » de bacilles, ce pourcentage s'élève souvent de façon notable. Dans une culture provenant d’un cas de diphtérie. toutes les colonies n’ont pas une virulence égale; c’est dans les formes graves, qu'on trouve en général le plus de colonies virulentes et, inversement, dans les cas bénins, les colonies virulentes sont rares ; mais 1l s’en faut qu'il y ait toujours parallélisme entre la gravité chez l’homme et la

1. Actuellement, 6n dispose d’une méthode plus rapide et moins dispendieuse. Inspirée de l’inoculation intra-cutanée de Rômer, elle consiste à injecter dans le derme du cobaye, 0 €. c. 15 d’émulsion bactérienne de culture de 24 heures (A. Zingher, A. Smeeton) ou plus simplement à introduire dans le derme avec une aiguille à cataracte les bacilles d’une colonie du sérum (van Riemsdijk). S'il s’agit d’un bacille virulent, des pustules très nettes apparaissent en 24 heures et se nécrosent au bout de 48 heures, tandis que les témoins, injectés au préalable de sérum, n’offrent aucune lésion cutanée.

E.-C. AvIrAGNET, B. WEeiLz-HaLLé et P.-L. MaRre.

gravité chez le cobaye. La persistance du bacille sur les muqueuses chez les convalescents ou les porteurs « sains » n’atténue pas d'ordinaire leur virulence, non plus que la chaleur où la culture prolongée sur les milieux artificiels; la dessiccation a un effet plus marqué. D'autre part, presque tous les essais faits pour renforcer la virulence sont restés vains. Si Roux et

Yersin ont pu augmenter celle d'un bacille encore faiblement virulent par

inoculation avec 41e streptocoques venant d’un érysipèle, jamais on na encore réussi à rendre virulent un bacille qui ne l’était pas.

Lorsqu'on inocule un autre animal que le cobaye, on s'aperçoit que les effets produits diffèrent. Le cobaye est l'animal de laboratoire le plus sensible, puis vient le pigeon; le lapin et le chien sont plus résistants ; la

souris et surtout le rat sont presque réfractaires. Chez le lapin et le chien,

il faut employer une quantité de culture plus grande pour amener la mort, et celle-ci est moins rapide: Chez ces deux espèces animales, on retrouve l'ædème sous-cutané et l’adénopathie, mais les lésions des surrénales, l’épanchement pleural et la congestion pulmonaire du cobaye font défaut; c’est la

dégénérescence graisseuse du foie qui est au premier plan, associée souvent

à celle du cœur. Si la dose est assez faible pour permettre la survie, il se produit, plus ou moins longtemps après l’inoculation, des paralysies atteignant d'ordinaire le {rain postérieur, progressives et finalement mortelles chez le lapin, souvent limitées et curables chez le chien. Obtenues pour la

première fois par Roux et Yersin, elles leur ont permis de donner ainsi une

nouvelle preuve de la spécificité du bacille en complétant le parallèle entre la maladie expérimentale et la maladie naturelle. Une autre démonstration de cette spécificité, la reproduction des fausses

membranes, avait été antérieurement fournie par Lôffler, en inoculant avec.

une culture pure Ja peau de loreille du lapin et les muqueuses pharyngée, trachéale, conjonctivale ou vulvaire des divers animaux de laboratoire. Déposé sur la peau ou les muqueuses intactes, le bacille ne s’y développe pas; mais qu'on excorie ou qu'on cautérise légèrement le tissu, des fausses membranes se forment et, avec l’inoculation trachéale, on obtient un croup Lypique, amenant la mort du lapin en deux ou trois jours. Æ

Quelle est la cause exacte de la mort chez les animaux qui succombent à l’inoculation de culturés virulentes? Les recherches de Lôffler, de Roux et Yersin, de Métin, ont établi que les bacilles n’envahissent pas l'organisme. Injectés sous la peau, ils restent localisés au lieu d’inoculation, augmentant de nombre jusqu’à la huitième heure, puis tendant à diminuer. L'ensemencement du sang et des organes, chez les animaux qu’on sacrifie de deux heures en deux heures à partir du moment de l'injection, restestérile. Introduits dans le sang, les bacilles en disparaissent au bout de six heures: au voisinage de la mort, on peut les y retrouver, mais à l'état d'unités isolées ; ils ne pullulent pas davantage dans les organes. où on ne peut les mettre en évidence, dans la rate en particulier, qu’en enrichissant les tissus en bacilles par un séjour préalable du cadavre à l’étuve.

Divers, auteurs, à plusieurs reprises, ont produit des constatations qui semblent contredire ces données fondamentales. À l’autopsie des animaux, Wright et Zarniko ont signalé assez souvent la présence du bacille dans les

2er

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ENV RE NES PTE NET TEE

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Ed.

ETIOLOGIE. Fasc. II. — 509

viscères: chez les cadavres humains, Frosch, Kutscher, Barbier, Richardière, Tollemer et Ulmann, ont décelé au niveau de divers organes, en particulier du bulbe et de la protubérance, des bacilles presque toujours associés à des streptocoques, plus rarement à des staphylocoques ; le sang du cœur par contre n'en renferme que très rarement, environ dans 4 pour 100 des cas (Bonhoff, Pearce). On ne saurait tirer de ces faits aucune conclusion. Métin avait déjà montré qu'après la mort des animaux, les bacilles se multiplient activement dans leurs organes, d’où la nécessité de procéder sans retard aux recherches bactériologiques, sous peine de les voir faussées. Les constatations récentes dé Plange (!), montrant la grande rareté du bacille dans les viscères de l’homme quand l’autopsie est faite immédiatement après la mort, confirment celle cause d'erreur. Tout autorise à croire que la présence du bacille dans les organes du cadavre est en rapport dans la plupart des cas avec une dissémination agonique ou postérieure à la mort. En effet, malgré l'opinion de Leede et de Jacobsthal, la bactériémie est d’une extrême rareté au cours de la diphtérie. Les observations, au nombre

d’une dizaine, qu'on a relatées, à l'exception de celle de Wade (), où l’iden-

lité du germe est bien élablie, sont toutes contestables, puisque dans les cas où l’on a recherché la virulence du germe isolé, celui-ci s’est montré avirulent ; 1l s'agissait vraisemblablement alors d’hémocultures souillées par des diphtéroïdes de la peau. La même objection s'adresse à la soi-disant présence du bacille dans les urines, dont les auteurs allemands avaient voulu tirer une preuve de la migration du germe dans l'organisme. Celle-ci reste fort rare et sous la dépendance de bactéries associées qui ont ouvert la voie sanguine au bacille, comme Métin l'avait expérimentalement démontré.

Fonction toxigène. — La plupart des auteurs qui ont constaté ce passage du B. diphtérique dans le sang et dans les viscères conviennent d’ailleurs qu'il s'agit là de faits exceptionnels. Les conclusions de Roux et Yersin restent vraies dans la généralité des cas lant cliniques qu’expérimentaux; chez l'animal, le bacille reste au lieu d’inoculation ; chez l’homme, dans la fausse membrane, d’où il atteint parfois, par voie lymphatique, les ganglions voisins. Roux et Yersin’ ont donc pensé que les accidents généraux ‘observés relèvent d’un poison sécrété par le bacille au niveau de la lésion locale, diffusant dans tout l'organisme et amenant ainsi la mort de l'animal. Leurs mémorables expériences de 1888 ont vérifié cette hypothèse. Prenant une culture pure en bouillon d’un bacille virulent âgée de 20 jours, et la débarrassant par filtration sur porcelaine des bacilles qu'elle contenait, ils ont reproduit avec le filtrat. injecté à divers animaux les accidents et les lésions que détermine l’inoculation des bacilles.

Ce faisant, Roux et Yersin ont vu que l’activité de la toxine produite varie beaucoup suivant les bacilles qui la sécrètent. Des souches de virulence égale ne sont pas également toxigènes; virulence et pouvoir toxigène ne

marchent pas forcément de pair; à virulence égale, certaines souches sont

productives de toxine active, d’autres n’en donnent que peu ou pas. D’autre

1. W. PLANGE. Münch. med. Woch., LXII, 1915, p. 395. 2. W. WaApE. Journ. infect. diseases, XVI, 1915, p. 292 (Bibhographie).

E.-C. AviIRAGNET, B. WEeizz-HaLLé et P.-L. Mante.

part, Roux et Yersin ont constaté que certaines conditions extérieures au bacille, telles que la composition et surtout la réaction du milieu de culture ont une grande influence sur l'activité de la Loxine obtenue. Le bouillon ordinaire, d’abord alcalin, devient acide par fermentation de ses sucres, puis redevient alcalin; or, tant que l'acidité persiste, la toxicité reste médiocre. L'activité du poison croît avec l’alcalinité du milieu et, quand on empêche l'acidité de se produire, la toxine se forme rapidement et en grande abondance. On réalise ces conditions aujourd'hui par l'emploi du bouillon désucré de Martin qui supprime entièrement la phase d’acidité et donne au bout d’une semaine une toxine qui est alors à son maximum d'activité. Avec un bacille convenablement choisi, L. Martin obtient ainsi une toxine qui peut encore tuer le cobaye à la dose de 1/500 de c. c.; 1 c. c. de culture filtrée fournissant 1 centigr. de résidu sec, la dose toxique de résidu sec est donc 0 gr.00002, dont il faudrait encore retrancher les sels minéraux et la peptone qui forment la plus grande partie de ce résidu pour obtenir la quantité réelle du poison dont on conçoit bien ainsi la puissance formidable.

Malgré des conditions d'obtention en apparence identiques, l’activité de la

toxine est assez variable, ce qui rend nécessaire son dosage qu’on réalise en inoculant des quantités variées de toxine sous la peau de cobayes de 250 gr.; la plus petite dose qui tue l’animal en 4 à à jours est phases dose léthale minima (MLD), c'est l'unité de toxine.

Le poison diphtérique est très sensible à la chaleur; il est détruit à 75°; après exposition à 58° pendant deux heures, il ne détermine plus que de l’œdème. De même, la lumière, le contact de l'air, les agents chimiques surtout les oxydants, eau oxygénée, hypochlorites alcalins, trichlorure d'iode, iode, l’atténuent beaucoup. Aussi doit-on conserver la toxine au frais, à l'obscurité et sous toluène : elle garde ainsi fort longtemps son activité.

Une propriété physico-chimique capitale de la toxine est sa grande facïlité d’adsorption par certains corps, en particulier le phosphate de calcium (Roux et Yersin), les hydroxydes de fer et de zine, le carmin. Nous verrons

plus loin son adsorption élective par les lHipoïdes phosphorés du névraxe. et

par l’antitoxine. La formation de complexes d’adsorption explique que la toxine soit entraînée par les précipités qu'on produit au sein des liquides qui Ja renferment; ce procédé d'isolement relatif du poison à permis de le purifier et de le concentrer. |

La nature chimique du poison demeure inconnue, car on n’a pu l'isoler à l’état de pureté. On l’a considéré d’abord comme une toxalbumine appartenant au groupe des sérumalbumines (Brieger et Fränkel), ou comme une nucléoalbumine (Gamaleïa), mais on a depuis réussi à préparer de la toxine ne donnant aucune des réactions des albuminoïdes (Brieger et Boer). Roux

el Yersin ont fait ressortir les analogies qui existent entre les propriétés de

la toxine et celles des diastases, modification sous l'influence de la chaleur, adhérence facile aux précipités, etc.

Inoculée aux animaux sensibles, la Ltoxine détermine chez eux une maladie identique à celle que produisent les cultures vivantes; seule, l’administralion par voie digestive reste inefficace, le poison étant détruit par les ferments digestifs eLles bactéries de l'intestin. À l’autopsie, on retrouve les

RP SL, NRA ERERE Pe À PA UE SN Se D

ÉTIOLOGIE. Fasc. II. — 5l1

mêmes lésions : localement, l’œdème suivi d’une eschare sèche si la mort n'est survenue qu'après plusieurs jours, le gonflement des ganglions; du côté des viscères, les altérations des parenchymes plus spéciales à chaque espèce zoologique, congestion hémorragique des surrénales et épanchement pleural chez le cobaye, dégénérescence hépatique chez le chien et 16 lapin, dégénérescence du rein chez le chat et le rat, animal très réfractaire, sauf à l’inoculation intracérébrale. Certains grands mammifères sont très sensibles, comme la vache que peuvent luer 5 €. c. de toxine; le cheval est plus résistant. Avec des doses non mortelles, on obtient facilement des paralysies. En applications répétées sur les muqueuses même saines, la toxine peut déterminer la formation de fausses membranes. Roger et Bayeux ont ainsi provoqué un croup expérimental chez le lapin, Coppez, Morax et Elmassian, des conjonctiviles pseudo-membraneuses.

Divers expérimentateurs (!) ont cherché à approfondir le mode d'action de la toxine sur l'organisme. Injectée dans le torrent circulatoire chez les animaux sensibles, elle disparaît avec une remarquable rapidité (Bomstein., Dôünitz). Au bout de deux heures, la toxicité du sang est déjà réduite de moitié; la disparition lotale du poison demande huit ou dix heures (Decroly) ; elle ne peut être attribuée à une excrélion par le rein ou par l'intestin: ni Bomstein, ni Cobbett, n'ont pu déceler la toxine dans lurine ni dans le contenu intestinal, même après injection de grosses doses. C’est donc que le poison a été fixé par certains tissus.

L'inoculation des organes des cobayes qui ont succombé à l'injection de loxine a permis à Connio (?) de retrouver le poison fixé dans plusieurs d’entre eux. Débarrassés de sang et injectés à d’autres cobayes, le cerveau et les surrénales amenaient presque constamment la mort, tandis que le foie, le rein, la rate, le sang et souvent la moelle ne donnaient que des résultats négatifs.

Les recherches de Laroche et Grigaut () ont mis en évidence l’avidité de la toxine pour le issu nerveux et en particulier pour la matière cérébrale. Celle-ci, traitée par une dilution de toxine au 1/20°, puis lavée et injectée, produit chez le cobaye une intoxication typique; inoculée par voie sousdure-mérienne, elle détermine une mort rapide, même si on emploie une dilution de toxine au 1/200°. Parmi les constituants chimiques du cerveau, ce sont surtout les lipoïdes phosphorés, lécithine et céphaline, qui adsorbent le plus activement la toxine; les lipoïdes du groupe de la cholestérine et les cérébrosides ne la fixent pas, non plus que les protéines cérébrales alors que ces dernières adsorbent énergiquement la toxine télanique. Les recherches biologiques faites par Guillain et Laroche (5) chez les sujets morts de paralysie diphtérique confirment ces données et, comme nous le verrons plus loin, démontrent la fixation élective de la toxine par

1. BomsrTeiIN. Centralbl. [. Bakt., XXIT, 1897, p. 587; — W. DÔniTz. Arch. intern. de pharmacodyn., V, 1899, p. 495; — O. Decrozx. lbid., III, 1897, p. 61; — L. CoBBETr et A. KanTHAcKx. Centralbl. f. Bakt., XXIV, 1848, p. 129.

2. A. CONNIO. Ann. dell Instituto Maragliano, IX, 1909, p. 184.

3. G. LAROCHE eb: GRIGAUT. C.°R. Soc. de-biol., LXX, 1911, p. 516: — G. GuILLAIN. G. LAROCHE et GriGAUT. Soc. méd. des hôp., XXVIIT, 1909, p. 441 ; — G. Larocne. Fixation des poisons sur le système nerveux, Thèse de Paris, 1910-1911, n° 350.

E.-C. AviRAGNET, B. WeEïzL-HALLE et P.-L:-Manre.

NE DIPHTÉRIE. à.

certaines régions du névraxe, les noyaux bulbo-protubérantiels en partieu= lier. Constatation remarquable, la substance nerveuse et les lipoïdes phos-.

phorés jouissent d’un pouvoir activant sur la toxine diphtérique et raccourcissent la période d’incubation de l’intoxication et la durée de la

maladie (Laroche, de Waele) alors que le cerveau qui adsorbe énergique-

ment la toxine tétanique, grâce surtout à ses protéines, exerce au contraire un pouvoir neutralisant sur elle (Wassermann et Takaki).

Lorsqu'on injecte d’une façon répétée des doses de toxine assez faibles pour ne pas causer de troubles pathologiques importants, des réactions d'immunité se produisent; l'organisme élabore des anticorps dirigés contre l’antigène toxine inoculé. Le principal est l’antitoxine dont le mode d'obtention et les propriétés seront étudiés à propos du sérum thérapeurtique. Outre l’antitoxine, apparaît parfois une lysine décelable par la réaction de fixation positive pratiquée avec la toxine comme antigène (Armand- Delille, Poujol et Delanoe) ().

À côté de la toxine diffusible, facteur inconstant de la toxicité du bacille, il en est un autre, constant celui-ci, c’est la substance fondadentale de corps microbien, appelée encore endotoxine (?). Rist a montré que les bacilles desséchés, puis traités par l’alcool-éther, injectés dans le péritoine, peuvent causer de l’amaigrissement, des paralysies et même la mort, et que le sérum antitoxique permet de faire le départ entre les accidents précoces dus à la toxine « soluble » qu'il neutralise, et les accidents tardifs, dus à l’endotoxine et non influencés par lui. Cruveilhier extrait des bacilles lavés, chauffés pour détruire la toxine soluble, puis broyés, une endotoxine très active contre laquelle le sérum est inefficace. Aviragnet, Bloch et Dorlencourt obtiennent de même un poison qui cause des lésions locales et parenchymateuses et tue le cobaye à la dose de 0 gr. 05 en 6 à 10 jours. D'après

les expériences de M. Nicolle et Loiseau, la substance fondamentale des

bacilles, débarrassés de Ia toxine soluble ou naturellement atoxiques, est responsable de toute une série de lésions locales et, lorsqu'on l’injecte par voie veineuse, d'accidents généraux très graves, encore exagérés par

l'injection préventive de sérum antitoxique qui agit alors comme hypersen-

sibilisant. P. Ménard (5) a tenté de pousser plus loin l'analyse des facteurs de toxicité des corps bacillaires. Ceux-ci renfermeraient deux ordres de poisons constitutifs, des lipoïdes et des protéines. Les premiers détermineraient surtout des lésions locales caractérisées par une nécrose rapide avec exsudation fibrineuse; cette double action, nécrosante et fibrino-plastique, confirmée par les expériences de Dumas et A. Peltil (), devrait leur faire

attribuer un rôle important dans la genèse des accidents locaux de la

diphtérie; de plus, ces lipoïdes ont la propriété de fixer de la toxine soluble qui, secondairement libérée, serait responsable des accidents tardifs.'Le

4. P. ARMAND DELILLE, C. R. Soc. de biol., LXVII, 1p0é p. 417; — Pouyoz'et DU Ibid., id.; p. 614.

2. E. RisT. C: R. Soc.:de biol., IV, 1903, p.918; — L. CRuvEILHIER. Jbid, L'EXNE 1909, p. 1029 et t. LXX, 1911, p. 110; — E.-C. AVIRAGNET, L. BLocH et DORLENCOURT. 1614., t. LXX, 1911/D. 325 ; M. NICOLLE et G. LoiIsSEAU, Loc. cit.

3. P. -]. MÉNARD. De quelques poisons constitutifs du B. diphtérique. Thèse de Paris, 1913; —-J. Dumas et A. Perrir. C. R. Soc. de biol., LXXV, 1913, p. 440.

ETIOLOGIE, Fasc. II. — 515

rôle des protéines reste obscur. Le sérum est sans action sur ces poisons.

Les Bacilles diphtérimorphes ou diphtéroïdes. — Depuis Lôffler, qui, dès sa découverte du B. diphtérique, avait trouvé des germes voisins dans le mucus des sujets sains, ce qui l’empêcha de conclure à la spécificité du bacille qu'il avait isolé des fausses membranes, la question des «pseudodiphtériques » a suscité d'innombrables travaux qui, malgré la valeur de certains, tels ceux de Lesieur, Job, Cathoire (!), etc., n'avaient pas réussi à formuler des conclusions nettes el convaincantes. Jusqu'à ces dernières années, la plus grande confusion {n’a cessé de régner sur ce sujet. Certains auteurs désignent sous ce nom de pseudo-diphtériques tous les bacilles diphtérimorphes différant sous quelque rapport du B. diphtérique légitime : d’autres, avec Lôffler et Martin, appliquent cette dénomination aux B. diphtériques typiques avirulents ; beaucoup de bactériologistes enfin, réservent ce nom au bacille étudié dès 1887 par Hofmann-Wellenhof. Comme ce bacille, hôte très fréquent du pharynx, se rencontre assez souvent à côté du B. diphtérique vrai, la question de ses relations avec ce dernier avait fait naître deux théories : les dualistes, avec Hofmann et Lôffler estimaient que le B. d'Hofmann, malgré sa morphologie, voisine de celle du B. diphtérique, est une espèce distincte et qu'il n’est qu'un saprophyte banal du pharynx. Pour les unicistes au contraire, tous les bacilles diphtérimorphes étaient des frères inférieurs du B. diphtérique, et le B. d’'Hofmann, bien qu'on n'ait jamais pu le transformer en B. diphtérique virulent, était considéré comme pouvant à l’occasion se muer en B. diphtérique.

Nous n’insisterons pas sur cette polémique; actuellement, le procès est jugé. Certains caractères tirés de l’étude plus approfondie des deux germes permettent d'affirmer qu'ils appartiennent à deux espèces différentes. Toutefois,-au cours de ces recherches, des espèces morphologiquement très voisines du B. diphtérique, exceptionnelles d’ailleurs dans la gorge, ont été mises en évidence, espèces qu'il faut apprendre à distinguer aussi du B. diphtérique légitime, surtout lorsqu'il s'agit d’affections suspectes de la conjonctive ou de la peau. Pour éviter toute confusion, 1] faut renoncer à la dénomination de « pseudo-diphtériques »; d’une part, 1l y a le B. diphtérique, Corynebacterium diphtheriae, d'autre part, des bacilles diphtérimurphes ou diphtéroïdes, qui appartiennent aussi au genre Corynebacteriuwm : parmi ceux-ci, il existe diverses espèces; la plus intéressante, son habitat étant le pharynx, est le C. commune où B. diphtérimorphe d'Hofmann. A côté d'elle, nous décrirons brièvement le C. cutis commune, qu'on a l'occasion de rencontrer dans le nez et surtout sur la conjonctive et sur les téguments. Les autres diphtérimorphes, encore mal classés, ne constituent que des curiosités de laboratoire sans importance clinique (°).

Le Bacille d'Hofmann ou Corynebacterium commune. — (Commun au niveau du pharynx, et beaucoup plus encore dans les fosses nasales,

1. Cu. Lesreur. Les bacilles pseudo-diphtériques. Thèse de Lyon, 1901; — E. Jon. Journ. de phys. et path. gén.; XII, 1910, p. 220; — CATHOIRE, CADIOT, HENRY. Loc. cit.

9. GRAHAM-SMITH dans Bacteriology of Diphtheria, p. 347, les a bien étudiés. Citons parmi les espèces rencontrées dans la gorge, B. maculatus, B. diphteroïdes citreus et brevis; dans le nez, B. coryzae ‘segmentosus. — Voir aussi le travail de M.-E. Morse. Journ. infect. diseases, XI, 1912, pp. 253 et #55.

E.-C: AvIRAGNET, B. WEeiLc-HaLLÉ et P.-L. Marie.

D14 DIPHTERIF.

bien plus fréquent chez l'enfant et dans la classe pauvre où Graham Smith. et van Riemsdijk l'ont trouvé chez 50 à 55 pour 100 des sujets que parmi. les adultes et dans les milieux aisés, ce bacille n’est qu'un saprophyte et. tout l'intérêt de son élude réside dans celle des caractères qui le différen- |

cient du B. diphtérique.

Sa morphologie, à elle seule, permet déjà presque toujours à un obser-

valeur un peu exercé de le reconnaître avec certitude. Sous sa forme

Lypique, c'est un bacille court, de 1 à 1 5 de longueur, la parte moyenne est renflée, les extrémités ‘sont pointues ou mousses; il affecte ainsi la. forme d'un grain d'orge (L. Marlin) ou d'une Fo. (Barbier). Parfois.

seule l’une extrémilés est eflilée, l'autre est plane, comme si le bacille

avait été coupé en deux.

Certaines cultures ne renferment que ce type de bacille qui ne saurait ôlre confondu avec le -B. diphtérique court. Mais, le B. d’'Hofmann est très polvmorphe el sur la même lame, même avec des cullures jeunes, peuvent exister des bacilles plus longs dont les bouts s’arrondissent en même temps que la partie centrale s’amincit, bacilles qu'Aviragnet a comparés à un

erain de riz. Leur présence complique le diagnostic; cependant, les B. diphté-

riques, même les plus courts, sont minces, élégants; les B. d'Hofmanr. ta el beaucoup plus épais.

Les bacilles se groupent en V ou en amas moins denses que ecux du

B. diphtérique, ou bout à bout, par trois où quatre, en étoile; les palis-

sades sont plus régulières que celles du B. diphtérique; les bacilles les plus :

longs se placent volontiers deux à deux, exactement parallèles, disposition rare dans les colonies diphtériques.

Le B. d’'Hofmann prend et garde Se ne les colorants. Traité par la méthode de Gram, il résiste pendant plus de quinze minulies à la.

décoloration par lalcoo! absolu. Le bleu de méthylène le teint d'une façon. uniforme el intense, à l'exception d’un mince septum transversal médian qui reste plus clair. Dans les formes longues, existent souvent plusieurs de

ces septa

Le Food morphologique du bacike peut êlre complété par l'étude des corpuscules polaires. Pour Neisser, ceux-ci feraient défaut et n'apparliendraient'qu'au B. diphtérique. L'examen de nombreuses souches montre que ce caractère n’a rien d’absolu (van Riemsdijk, Aviragnet, ete.); il ne

saurait donc être utilisé pour le diagnostic comme le veulent Debré et.

Letulle (!), sa constatation n'apporte qu'une simple présomption. Il est certain que:dans les cultures jeunes, les corpuscules sont peu nombreux, mème dans les formes les plus longues, mais il en existe dans certains

bacilles, souvent à un seul pôle, plus rarement aux deux. Le B. d'Hofmann

ne diffère done pas du B. diphtérique par l'absence de corpuscules polaires, mais il en renferme moins souvent, en nombre moindre et ils ont un

aspect un peu spécial; ils sont moins distincts et souvent mal séparés du

reste du protoplasma.

En culture sur sérum coagulé, les colonies du B. d'Hofmann sont translu-

TR. DesRé et R.'LETULLE. Presse médicale, 4919, ;/p°914 p.545: