DIAGNOSTIC CLINIQUE DE L'ANGINE DIPHTÉRIQUE

Le diagnostic clinique de l’angine diphtérique est facile dans ses deux formes lypiques : commune el maligne. Avec ses fausses membranes brillantes, nacrées, extensives, reposant sur les amygdales et la luette légèrement tuméfiées, entourées d’un cercle rouge qui tranche sur la pâleur des parties voisines, avec son adénopathie précoce, douloureuse, avec sa fièvre légère et son absence de dysphagie, l’angine commune est si caractéristique que le diagnostic s'impose dès qu'on examine la gorge. Il en est de même pour langine maligne avec ses fausses membranes épaisses, verdâtres ou noirâtres, la tuméfaction énorme des amygdales qui arrivent souvent à se toucher, l'œdème intense du voile du palais et de la luette, le jetage abondant, le gonflement énorme du cou et le teint terreux. La mauvaise odeur qui s’exhale de la bouche pourrait faire penser à une gangrène primitive du pharynx, mais celle-ci ne s'accompagne pas de fausses membranes et l’œdème n’est pas aussi marqué.

Le diagnostic est plus délicat, souvent même impossible sans le secours du laboratoire, dans les formes abortives et frustes. On peut, en effet, confondre ces formes atténuées de l’angine diphtérique avec des angines aiguës banales ou avec différentes affections pharyngées s’accompagnant d’exsudats membraneux que nous allons passer en revue.

Quand on examine une gorge malade, on la trouve rouge ou recouverte d’un exsudat blanc : d’où la division classique des angines en rouges et blanches. |

Les ANGINES ROUGES OU ÉRYTHÉMATEUSES, qu'elles soient une manifestation morbide isolée ou sous la dépendance d’une fièvre éruptive, d'une grippe, etc., n'éveillent pas dans l'esprit, en général, l’idée de diphtérie. Il faut y penser cependant quand on se trouve en milieu contaminé, car l’angine diphtérique est érythémateuse avant de devenir pseudo-membraneuse. Elle peut même

E:-C. AvIRAGNET, B: Weizz-HazLéi et P.-L. -Manre.

ne pas dépasser la phase érythémateuse dans la forme fruste ou catarrhale. Cliniquement le diagnostic est impossible. Seul le résultat de l’ensemencement de la gorge pourra nous fixer.

: Les ANGINES BLANCHES ont un enduit d'aspect variable. Il s'écrase sous le doigt et se dissocie dans l’eau dans l'angine pultacée : il est ferme, consistant dans les angines pseudo-membraneuses.

L’angine pultacée se différencie de l’angine diphtérique par son début brusque, par sa fièvre intense, par la violence du mal de gorge, par l’aspect jaunâtre, puriforme et le peu d’adhérence de l’exsudat. Mais, dans certains cas, la diphtérie au lieu de se développer insidieusement, comme cela est la règle, débute brusquement et affecte les allures d’une angine banale. Le diaenostic reste alors hésitant ; il faut quelques jours pour arriver à une certitude. D'autre part, dans 1. formes graves de l’angine pultacée, l’exsudat

s'épaissit, devient plus adhérent, partiellement membraneux et rappelle jusqu’à un certain point celui de la diphtérie. Il peut y avoir hésitation et l'examen bactériologique est nécessaire pour lever les doutes. [Inversement dans certaines angines diphtériques, les fausses membranes au lieu d’être blanches, brillantes, régulières sont jaunâtres, ramollies à leur partie superficiélle, membraneuses seulement à leur partie profonde, là où elles adhèrent à l’amygdale. C’est la forme pultacéo-membraneuse que nous appelons encore angine « boueuse », terme un peu vulgaire mais qui dépeint‘bien l’aspect en bouillie de la fausse membrane. La confusion avec une angine pultacée banale est possible et la nécessité d’un examen bactériologique peut s'imposer.

Dans certains cas, l’angine pultacée ne se généralise pas à toute l’'amygdale ; elle reste localisée aux cryptes, c’est l'angine cryplique, lacunaire ou, plus exactement, lacuno-cryptique qui se différencie en général facilement de l'angine diphiérique lacuno-cryptique. Dans l’angine pultacée, le début est brusque, la fièvre intense, le mal de gorge vif, l'exsudat puriforme. Dans la diphtérie, le début est insidieux; il n’y a pas de réaction locale (pas de dysphagie) ni générale (pas de fièvre) ; l’exsudat, quoique très peu étendu, est nettement membraneux, blanc brillant parfois, gris cendré souvent; en tout cas il n’est pas puriforme et repose sur une amygdale à peine cnflammée. À

À vrai dire, le diagnostic clinique entre l’angine pultacée et l’angine diphtérique se fait assez facilement dans la majorité des cas. Malgré tout, nous conseillons de faire systématiquement l'examen bactériologique des angines banales d'aspect : c’est la meilleure façon de déceler une diphtérie n'évoluant pas avec les caractères classiques et qu'il pourrait être dangereux de laisser passer inaperçue, non pas tant pour le malade lui-même que pour son entourage.

Les angines pseudo-membraneuses offrent plus d'intérêt. Nous les diviserons en plusieurs groupes suivant les caractères de l’exsudat : 4° les fausses membranes sont typiques (angines pseudo-membraneuses vraies) ; 2° les fausses membranes s’accompagnent d’ulcérations de la muqueuse (angines membrano-ulcéreuses) ; 8° l’exsudat membraneux se complique de sphacèle plus ou moins étendu de l’amygdale (angine membrano-ulcéro-sphacélique

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ou angine de Vincent) ; # l’exsudat n’est que très vaguement membraneux. 1° Angines pseudo-membraneuses vraies. — Une angine pseudo-membraneuse bien caractérisée chez un enfant est à peu près sûrement de nature diphtérique. IL en éxiste cépendant, surtout chez les adultes, qui paraissent être sous la dépendance de pneumocoques ou de streptocoques. Cliniquement, il est impossible de les différencier de la diphtérie. Seul, l'examen bactériologique permet de ne pas incriminer le bacille de Lôffler, mais, pour qu'il ait de la valeur, il importe qu'il soit négatif plusieurs fois de suite. Nous rencontrons de temps à autre des éas de ce genre dans notre service de l'Hôpital des Enfants-Malades, mais ils sont si exceptionnels que nous n'hésilons pas à considérer comme diphtérique toute angine pseudomembraneuse typique el nous l’injectons sans tarder, dût le laboratoire nous montrer que nous nous étions trompés. L'erreur de diagnostic, exceplionnelle d’ailleurs, n’a pas grande importance, tandis que l’abstention thérapeutique pourrait être nuisible et même dangereuse si l’angine pseudo-membraneuse, considérée comme non diphtérique après un examen bactériologique négatif, relevait vraiment du bacille de Lôffler.

La fausse membrane qui accompagne fréquemment le phlegmon de lamygdale a tous les caractères d’une production diphlérique : même couleur, même consistance. Elle en diffère parce qu'elle reste localisée sur lamygdale malade et ne gagne pas la luette ni l’autre amygdale. Il s’agit là d’une réaction inflammatoire banale. Malheureusement certains abcès de l’amygdale se compliquent de diphtérie. La fausse membrane s'étend, s’épaissit, devient verdâtre ; le cou se tuméfie davantage ; l’étatgénéral s’altère et devient rapidement menaçant si on n'injecte pas de sérum. Aussi convient-il de faire un ensemencement de la gorge chaque fois qu’on se trouve en présence d’un phlegmon de l’amygdale s’accompagnant d’une fausse membrane et même ne faut-il pas hésiter à pratiquer une injection de sérum si l’on craint la diphtérie. L. Martin conseille même l'injection systéma- Lique, en raison de la gravité constante de la diphtérie dans ces cas.

À propos du phlegmon de l’amygdale, il nous paraît utile de rappeler qu'une erreur de diagnostic souvent commise est la confusion d’une angine

maligne pseudo-phlegmoneuse avec un abcès de l’amygdale, erreur déplo-

rable en raison de la très grande toxicité de cette angine et de sa terminaison fatale quand l'injection de sérum n'est pas faite de bonne heure. On évitera l'erreur en se souvenant que le trismus caractéristique du phlegmon amygdalien n'existe pas dans l’angine diphtérique pseudo-phlegmoneuse. De plus, la température est plus élevée, l’état général moins altéré, les souffrances plus vives dans l’abcès de lamygdale.

On peut encore placer dans ce groupe des fausses membranes typiques, celles qui se développent après l'amygdalotomie. La couenne fibrineuse qui recouvre les amygdales sectionnées rappelle absolument la fausse membrane diphtérique, mais elle reste localisée et s’atténue de jour en Jour. Quand elle s'étend, il faut penser au développement d’une diphtérie. Le fait est d’ailleurs exceptionnel.

IL nous faut également signaler dans ce chapitre l'aspect diphtéroïde que prennent les gorges soumises à des applications trop énergiques de, collu-

E.-C: Aviracner, B. Weizc-HazLé et P.-L. Marie.

Loires irritants ou à l’action de certains gaz vésicants (pharyngite pseudomembraneuse des ypérités). Rappelons, à ce propos, que les ypérités peuvent contracter une diphtérie qui risque de passer ,inaperçue. Ravaut à rapporté un cas de paralysie diphtérique survenue chéz un ypérité dont l’angine diphtérique n'avait pas été traitée parce qu’elle avait été prisepour une pharyngite pseudo-membraneuse due aux gaz de combat.

2 Angines membrano-ulcéreuses. — Dans ce groupe, nous plaçons l’angine herpétique et certaines angines de la scarlatine. La fausse membrane est moins typique que précédemment, mais n'en donne pas moins l’impression de la diphtérie et dans bien des cas le diagnostic peut rester longtemps hésitant.

L'angine herpétique se différencie de l’angine diphtérique par son . brusque, sa température élevée (40°), sa céphalée intense et la production de vésicules assez grosses sur l’amygdale. A cette période, le diagnostic est facile, mais l'examen de la gorge est généralement pratiqué plus tard, quand les vésicules flétries ont été remplacées par de petits disques blancs pseudomembraneux, cireulaires, à bords dentelés. Si les disques ne sont pas très confluents, le diagnostic est aisé ; dans le cas contraire, ils finissent par constituer une fausse membrane assez étendue pour faire penser à la diphtérie. L’herpès de la lèvre, presque constant dans celle angine, ne facilite pas le diagnostic, car il n’est pas pathognomonique ; il se montre en effet, assez fréquemment au cours de l’angine diphtérique la plus typique. Seul, l’ensemencement de la gorge permettra d'arriver à la certitude. C’est lui également qui facilitera le diagnostic de certaines angines diphtériques atténuées qui évoluent avec les allures de l’angine herpétique : fièvre vive, courbature, céphalée, vomissements, petites fausses membranes localisées d'apparence herpétique, herpès labial enfin (Dieulafoy).

À vrai dire, ces cas embarrassants sont assez rares parce que l’angine

herpétique n’a pas la fréquence qu'on lui attribuait jadis. Bien des angines dénommées herpétiques ne sont que des anginés pultacées, beaucoup d’au- Lres sont, comme nous venons de le voir, des angines diphtériques bénignes que le laboratoire permet aujourd’hui de diagnostiquer et dont la véritable nature avait échappé aux anciens. C’est pour cette raison que Gubler, qui décrivit le premier cette affection, la considérait comme capable de donner de la paralysie du voile du palais, ce qui est une erreur. C’est pourquoi Trousseau insistait sur les rapports qui existaient entre la diphtérie et l’angine herpétique et répétait que celle-ci se diphtérisait volontiers.

L'angine des «carlatines graves, souvent pseudo-membraneuse, peut ètre prise pour une diphtérie maligne. On avait cru trouver dans sa date d'apparition un élément de diagnostic différentiel. Précoce, elle ne serait jamais diphtérique, tardive, elle le serait toujours. Cette conception n’est pas juste, car la diphtérie peut se développer dans les premiers jours de la maladie aussi bien que pendant la convalescence. À vrai dire, quand une diphtérie complique une scarlatine, le diagnostic est en général simple parce qu’elle se présente avec ses caractères habituels d’angine commune où maligne ; seule une forme atténuée pourrait être méconnue. Par contre,

il n'est pas toujours facile d'affirmer la nature non diphtérique d’une angine

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scarlatineuse membrano-ulcéreuse. Il y a cependant des signes qui permettent de le faire. La gorge très enflammée ne présente pas l’œdème accentué quiest de règle dans les diphtéries malignes. Les membranes ne sont pas épaisses, verdâtres, mais minces, jaunes, limoneuses ; elles recouvrent une muqueuse ulcérée et nécrosée dans les formes les plus sévères, L'aspect est vraiment différent de celui d’une diphtérie maligne, et quand on dirige un service de scarlatineux, on ne s'y trompe guère, mais le praticien a le droit d'hésiter en face d’une angine membrano-ulcéreuse ou ulcéro-nécrotique de la scarlatine, d'autant plus que celle-ci s'accompagne de jetage abondant, d'adénoïdite et d’adénopathie cervicale qui en imposent vraiment pour la diphtérie. L'examen bactériologique lui permettra seulun diagnostic lerme. |

Nous signalons, sans y insister, les angines aiguës membrano-ulcéreuses ou ulcéro-nécrotiques que l’on attribue aux streptocoques, Leurs caractères sont identiques à ceux des angines de la scarlatine que nous venons de décrire et les difficultés de diagnostic sont les mêmes.

5° Angines membrano-ulcéro-sphacéliques. — C’est l’angine de Vincent, appelée encore angine chancriforme ; elle est caractérisée par la présence d’une fausse membrane sur une ulcération qui se creuse plus ou moins rapidement sous l'influence du sphacèle. L’unilatéralité de la lésion, le peu d'importance de la fausse membrane qui disparaît dès que le sphacèle s'étend, l'existence de bacilles fusiformes et de spirochètes au milieu du magma putride constituent autant de caractères suffisamment tranchés pour que la confusion avec la diphtérie ne soit pas possible. La forme la plus légère cependant, en raison de la persistance de la fausse membrane blanchâtre, de la superficialité de l’ulcération et de l’absence à peu près complète de sphacèle, peut être une cause d'erreur. Le problème se complique quand l’angine de Vincent s'accompagne de diphtérie. On voit alors l’état général s’altérer et la fausse membrane qui, on le sait, disparaît à mesure que le sphacèle augmente, persister au contraire et même gagner les parties voisines.

Le chancre syphilitique de l’amygdale qui rappelle beaucoup langine chancriforme de Vincent, fait penser à une diphtérie localisée à une amyg- ‘dale, en raison de sa fausse membrane, de son adénopathie, de l'absence de fièvre, de l’état de fatigue et d’anémie qui l’accompagnent. Une injection ie sérum est généralement pratiquée ; la lésion n’est modifiée en rien, cela va sans dire. Cet insuccès et le résultat négatif de l’ensemencement surprennent et engagent à un examen plus attentif de la gorge. On constate que l’adénopathie est vraiment trop volumineuse pour une diphtérie qui paraît bénigne. Puis, en enlevant la fausse membrane, on aperçoit une ulcération qui n'existe pas dans la diphtérie. L'idée d’une angine de Vincent vient à l'esprit : l'absence de bacilles fusiformes et de spirochètes permet de l’écarter. La découverte du tréponème, une réaction de Wassermann positive ou l'apparition d’une roséole lèvent les doutes.

Les plaques muqueuses de l’amygdale affectent parfois un aspect diphtéroïde qui peut faire errer le diagnostic pendant plusieurs jours. Le résultat négatif des ensemencements, l'inefficacité de la sérothérapie, l'existence

E.-C. AvirAGNerT, B. Weiz-Harré et P.-L. Marie.

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d'accidents spécifiques en différents points du corps permettent d'affirmer

la nature non diphtérique des lésions de la gorge qui en avaient imposé un instant par leur aspect membraneux. | | 4° Exsudats vaguement membraneux. — Nous signalerons ici le muguet, qui ne rappelle que de très loin la diphtérie, et qüelques cas excep- Lionnels de pharyngo-mycoses à leptothrix. (Meunier et Bertherand, Weïll- Hallé et P. L. Marie) qui peuvent être prises pour de la diphtérie en raison de l'aspect brillant des produits pathologiques sortant des eryptes de l’amygdale ou fixés en différents points du pharynx. Mais ces produits ne s’étalent pas sur la muqueuse comme le font les fausses membranes ;'ils font

saillie etaffectent avec les tissus qui les recèlent une adhérence telle qu'on ne peut les arracher. Rien de semblable dans la diphtérie. Leur consistance,

leur structure différent totalement des fausses membranes, si leur couleur les en rapproche.

Tels sont les points essentiels qu'il nous a paru intéressant de mettre en

relief à propos du diagnostic de l’angine diphtérique. Il faut retenir avant tout qu'on ‘doit penser à la diphtérie, maladie éminemment traîtresse, en présence d’une angine à début insidieux, sans réaction vive ni générale, ni locale ; que, fort heureusement, dans ses formes graves qui nécessitent une

intervention thérapeutique rapide, elle à un aspect clinique si caractéris-

lique que le diagnostic en est facile; que si, dans ses formes atténuées, celui-ci est plus délicat et souvent impossible sans le secours du labora-

toire, on peut, sans inconvénient, attendre un jour ou deux avant d'injecter

le sérum, l’intoxication étant dans ces cas minime, voire même nulle.

Nous ne revenons pas ici sur le diagnostic bactériologique (voir p. 598). Nous rappelons seulement qu'il doit être fait suivant certaines règles, car avec une mauvaise technique le résultat peut en être faussé. Nous insistons à nouveau sur son inulilité, ses inconvénients el ses dangers parfois, dans les angines malignes et même dans les angines communes graves qui doivent ètre diagnostiquées par le seul examen de la gorge; sur ses avanlages, sur sa nécessité dans les formes atténuées et frustes.